Амнион, 2 — Т-образная форма, 3 — хорион, 4 — зонтообразная форма.

Особенности ведения беременных при многоплодии

 

Главной задачей врача женской консультация является ранняя диагностика многоплодной беременности. Это позволяет выработать наиболее рациональный план ведения беременной и своевременно провести мероприятия по предупреждению возможных осложнений.

Сразу после выявления многоплодия необходимо назначить щадящий режим и специальную диету, которая позволит обеспечить повышенную потребность организма беременной в белках, жирах, углеводах, витаминах и микроэлементах, и предупредить развитие железодефицитной анемии.

Особое внимание следует обращать на функцию сердечно-сосудистой системы, почек, выявление ранних симптомов гестоза. Очень важно определить в IIIтриместре показатели свертывающей системы крови, число и агрегационные свойства эритроцитов, содержание глюкозы в крови. При появлении симптомов гестоза или других осложнений беременности необходима госпитализация в акушерский стационар.

При неосложненном течении беременности пациентка должна быть направлена в родильный дом за 2—3 нед до родов, а при наличии тройни — за 4 нед.

Следует подчеркнуть крайне неблагоприятный исход преждевременных родов на 30—34-й неделе, так как шансы на выживание детей в этот срок минимальны. В эти сроки пациентка с угрозой преждевременных родов должна быть госпитализирована в стационар.

При монохориальном типе плацентации госпитализировать беременную следует раньше (в 26—27 нед).

Даже при отсутствии осложнений со стороны плодов в 37 нед целесообразно индуцировать роды.

Кесарево сечение при многоплодной беременности не является методом выбора для родоразрешения. Показания для планового и экстренного кесарева сечения при многоплодии в целом те же, что и при одноплодной беременности. В некоторых случаях в плановом порядке производят кесарево сечение при сроке в 37—38 нед.

Показаниями к кесареву сечению при многоплодной беременности являются:

• чрезмерное перерастяжение матки (крупные плоды);

• неподготовленность родовых путей после 38 нед беременности;

• поперечное положение первого плода из двойни или обоих плодов;

• тазовое предлежание первого плода;

• гипоксия плодов (плода);

• сросшиеся близнецы;

• тройня и большее количество плодов.

При многоплодной беременности часто наблюдаются фетоплацентарная недостаточность и аномальное расположение плаценты. В связи с этим у женщин с многоплодием, особенно после 37 нед беременности, необходимо очень тщательно следить за состоянием плодов и функцией фетоплацентарного комплекса. Важную роль в оценке состояния плодов, строения и функции плаценты играют ультразвуковое сканирование, допплерография, КТГ.

После 30—32 нед КТГ и эхографическая оценка функционального состояния фетоплацентарной системы должны проводиться еженедельно. Целесообразно проводить допплерографическое исследование кровотока у каждого плода в отдельности.

При подозрении на генетически обусловленные аномалии развития, гемолитическую болезнь плода и для определения зрелости легких плода по соотношению уровня лецитина — сфингомиелина (который отражает выработку сурфактанта) следует провести исследование околоплодных вод из каждого плодного мешка под эхографическим контролем.

При внутриутробной смерти одного из плодов при монохориальной двойне до 28 нед беременности целесообразно ее прерывание. Если аналогичная ситуация выявлена после 28 нед, — следует произвести досрочное родоразрешение, чтобы уменьшить длительность и степень неблагоприятного воздействия умершего плода на живого.

Если произошла смерть одного из плодов при дихориальной двойне, особенно до 28 нед беременности, то беременность можно пролонгировать.

Выявление при монозиготной двойне врожденного порока развития одного из плодов может служить показанием для прерывания беременности до 28 нед. В то же время в аналогичной ситуации диагностика дизиготной двойни обусловливает пролонгирование беременности.

Обнаружение пороков развития у обоих плодов-близнецов до 28 нед диктует однозначную необходимость прерывания беременности.

При обнаружении монохориальной двойни необходимо проводить динамическое эхографическое исследование не реже чем 1 раз в 2 нед с целью выявления возможного трансфузионного синдрома.

При наличии обратной артериальной перфузии проводят динамический ультразвуковой контроль за состоянием плода-донора. Особое внимание уделяют выявлению признаков сердечной недостаточности и ЗВУР.

При появлении сердечной недостаточности после 28 нед возможно пролонгирование беременности до 33—34 нед, что дает шанс для выживания плода-донора.

При выявлении сросшихся близнецов до 28 нед беременности целесообразно прерывание беременности. При обнаружении их в более поздние сроки показано динамическое эхографическое наблюдение в целях контроля за их ростом и развитием. Методом выбора родоразрешения является кесарево сечение.

Многоплодие является фактором угрозы прерывания беременности и диктует необходимость осуществления лечебно-профилактических мероприятий с момента диагностики многоплодной беременности.

В 30—35-недельный срок беременности, когда имеет место максимальное растяжение матки, нередко возникает угроза преждевременных родов.

В связи с выраженным перерастяжением матки, отсутствием полноценного пояса прилегания из-за малых размеров предлежащей части плода резко возрастает возможность дородового излитая околоплодных вод. Этому способствуют часто наблюдаемые при многоплодии укорочение и частичное раскрытие шейки матки. Для предупреждения этого осложнения, а также при наличии угрозы преждевременных родов особое внимание должно уделяться соблюдению постельного режима беременной. С целью снятия возбудимости матки и улучшения маточно-плацентарного кровообращения до 36—37-недельного срока беременности показано применение спазмолитических и токолитических средств (партусистен, гинипрал).

Для профилактики и терапии ФПН беременным назначают вазоактивные препараты для улучшения МПК и ФПК, метаболическую, антиоксидантную терапию, витамины и т. д.

Показанием для селективного прерывания многоплодной беременности является наличие более двух зародышей при нежелании женщины родить более двух детей или выявление на ранних сроках патологии одного из близнецов.

Селективное прерывание возможно только при дихориальном типе плацентации. Редукцию выполняют в сроки 7—10 нед.

 

Наиболее успешно прерывание беременности завершается при редукции эмбриона, имеющего меньшие размеры, располагающегося ближе к внутреннему зеву, при небольших размерах плодного яйца, удобно расположенного для этой процедуры.

Редукцию проводят под эхографическим контролем трансвагинальным доступом путем пункции грудной полости эмбриона, разрушением его сердца и аспирации амниотической жидкости. В ходе операции производят редукцию не более двух эмбрионов.

 

Особенности родоразрешения при многоплодии

Течение родов

 

Почти у каждой второй-третьей женщины с двойней роды начинаются преждевременно. Как своевременные, так и преждевременные роды часто (до 40—50%) начинаются с несвоевременного излития околоплодных вод (преждевременное или раннее). При этом из-за небольшого размера плода и отсутствия пояса прилегания возможно выпадение петель пуповины мелких частей (ручки, ножки).

В большинстве случаев излитие вод происходит при отсутствии биологической готовности к родам.

Слабость родовых сил бывает связана с выраженным перерастяжением матки и снижением ее сократительной способности. Вследствие перерастяжения матки роды часто приобретают затяжное течение. Изменение функционального состояния миометрия обусловлено понижением процессов синтеза и ресинтеза сократительных белков, гликогена и других веществ, определяющих активность мышечных сокращений. Причиной слабости родовых сил может явиться также наличие обширной «распластанной» плаценты (или двух и более плацент), что ведет к выключению из активных сокращений значительной области миометрия.

При ягодичном предлежании первого плода могут возникнуть серьезные проблемы, если плод больших размеров, и затрудняется рождение последующей головки. То же самое может быть при малых размерах плода, когда он рождается через не полностью раскрытую шейку.

После рождения первого плода может наступить преждевременная отслойка плаценты как родившегося, так и еще неродившегося близнеца (или общей плаценты). Причиной этого является быстрое уменьшение объема матки и понижение внутриматочного давления после рождения первого плода. Преждевременная отслойка плаценты после рождения первого плода наблюдается в 3—7% случаев родов двойней. Подобное явление может быть причиной опасного для жизни женщины кровотечения и представляет угрозу жизни второго плода. Предотвратить отслойку плаценты при наличии второго плода в матке можно путем вскрытия плодного пузыря.

Иногда после рождения первого плода вследствие недостаточной сократительной активности матки объем ее полости уменьшается не сразу, в результате чего возникают условия для повышенной подвижности плода. Плод, находившийся в продольном положении, может принять поперечное положение, при котором роды без применения акушерских операций невозможны. Однако при поперечном положении второго плода при хорошей родовой деятельности иногда возможен самоизворот — переход в продольное положение.

К редким, но очень тяжелым осложнениям относится так называемое сцепление близнецов (коллизия), когда головка одного плода цепляется за головку второго при рождении первого плода в тазовом предлежании, а второго — в головном.

В последовом периоде может начаться кровотечение вследствие нарушения отделения плаценты и выделения последа, что обусловлено недостаточной контрактильной активностью матки. Особую опасность представляют гипотонические маточные кровотечения в раннем послеродовом периоде, связанные с перерастяжением матки. При выраженном многоводии и увеличении суммарной массы плодов вероятность развития данного осложнения значительно повышается.

Характер осложнений при родах в значительной степени зависит от вида двойни.

Так, у женщин с однояйцовой (монохориальной) двойней чаще наблюдаются такие осложнения, как дородовое излитие вод, диссоциация плодов, мертворождения, быстрые и стремительные роды.

У рожениц с двуяйцовой двойней — слабость родовой деятельности, затяжные роды, гипотонические и атонические маточные кровотечения.

 

Ведение родов

 

Ведение родов при многоплодии имеет свои особенности.

Следует произвести адекватное обезболивание и осуществлять тщательный и постоянный контроль за сердечной деятельностью обоих плодов и наблюдение за состоянием роженицы.

Основными факторами, определяющими особенности ведения первого периода родов, являются:

• срок беременности;

• состояние плодов;

• характер родовой деятельности;

• целостность плодного пузыря.

При недоношенной беременности (28—36 нед) и начавшейся родовой деятельности роды следует вести согласно правилам ведения преждевременных родов. При этом возможно использование β-адреномиметических других средств. С целью ускорения созревания легочной ткани плодов применяют глюкокортикостероидные гормоны, которые стимулируют выработку сурфактанта в легких плода (профилактика дистресс-синдрома).

При доношенной многоплодной беременности тактика ведения первого периода родов такая же, как и при одноплодной беременности. При многоводии у одного из плодов показана ранняя амниотомия. Воды выводят медленно под контролем руки, чтобы избежать таких неблагоприятных последствий, как выпадение петли пуповины, мелких частей плода, преждевременная отслойка плаценты.

В родах широко используют спазмолитические и анальгетические средства, применяют эпидуральную анестезию.

Во время родов нужно быть готовым к необходимости усилить родовую деятельность.

При выявлении слабости родовой деятельности или отсутствии ее после несвоевременного излития вод (при достаточной зрелости шейки матки) приступают к родовозбуждению или родостимуляции утеротоническими средствами.

Для родовозбуждения предпочтение отдается препаратам простагландинам Е₂, действие которых по отношению к плоду более мягкое, чем окситоцина.

Для родоактивации целесообразно использование окситоцина и препарата простагландина F_2α в половинных дозировках препаратов.

Родовозбуждение или родостимуляцию следует проводить очень осторожно, обеспечивая умеренную, но эффективную родовую деятельность на фоне введения спазмолитиков (но-шпа, баралгин).

Второй период родов при многоплодной беременности ведет врач-акушер с обязательным присутствием врача-неонатолога. Заблаговременно должен быть подготовлен кювез и средства интенсивной терапии для новорожденных. Второй период родов необходимо вести с иглой в вене для создания полной готовности к инфузионной и трансфузионной терапии.

При недоношенной многоплодной беременности в целях профилактики травмирования продвигающейся головки первого плода проводят рассечение промежности. При стремительном течении периода изгнания принимают меры по его замедлению (роженице запрещается тужиться, предлагается глубоко дышать, дается закисно-кислородный наркоз).

После рождения первого плода тщательно перевязывают не только плодовый, но и материнский конец пуповины. Это необходимо потому, что до рождения второго плода не всегда возможно достоверно определить, является ли двойня однояйцовой или разнояйцовой. При однояйцевой двойне с монохориальным типом плацентации второй плод может умереть от кровопотери через пуповину первого плода, если она не перевязана.

Период после рождения первого плода является очень ответственным. Мертворождаемость вторых плодов при двойнях значительно превышает внутриутробную смерть плодов, рождающихся первыми. Причинами этой закономерности являются:

• возможность потери крови вторым плодом через пуповину первого при монохориальном типе плацентации;

• преждевременная отслойка плаценты второго плода в интервале между рождением близнецов.

Частота кровотечений, связанных с преждевременной отслойкой плаценты, закономерно возрастает по мере увеличения интервала между рождением близнецов и, что особенно показательно, зависит от длительности интервала между рождением первого плода и моментом вскрытия плодного пузыря второго плода.

Тактика врача после рождения первого плода должна быть активно выжидательной. После рождения первого плода производят наружное акушерское исследование, выявляют положение второго плода и характер его сердцебиения. Далее следует произвести влагалищное исследование, выяснить акушерскую ситуацию.

При хорошем состоянии роженицы, продольном положении плода в отсутствие внутриутробной гипоксии плода и других осложнений в первые 5 мин вскрывают плодный пузырь и под контролем руки медленно выводят околоплодные воды. В дальнейшем при продольном положении плода роды ведут выжидательно. При необходимости производят родостимуляцию окситоцином или препаратами простагландинов внутривенно капельно.

При поперечном положении или тазовом предлежании второго плода выполняют кесарево сечение.

С целью профилактики маточного кровотечения в момент прорезывания теменных бугров второго плода внутривенно медленно вводят 1 мл метилэргометрина, разведенного 20 мл 40% раствора глюкозы.

Необходимость пересмотра тактики ведения родов в пользу кесарева сечения может возникнуть при стойкой слабости родовых сил, выпадении мелких частей и петель пуповины при головном предлежании, симптомах острой гипоксии одного из плодов и др.

Последовый период требует особого внимания ввиду опасности развития маточного кровотечения. Особенно высокий риск кровотечения на всех этапах родов наблюдается у женщин, у которых многоплодие осложнилось гестозом и преждевременными родами.

Помимо внутривенного введения метилэргометрина в конце второго периода родов, в последовом периоде следует вводить окситоцин (5 ЕД) и 5% раствор глюкозы — 400 мл в течение 2 ч. Необходимо следить за состоянием роженицы и количеством теряемой крови.

При наличии признаков отделения плаценты послед выделяют наружными приемами. При возникновении кровотечения немедленно принимают меры по удалению последа из матки и остановке кровотечения.

Родившийся послед (последы) тщательно осматривают, чтобы убедиться в его целостности, при этом обращают внимание на количество оболочек в перегородке между плодовместилищами.

 

Послеродовый период

 

В послеродовом периоде часто наблюдаются явления субинволюции матки и послеродовые гнойно-воспалительные заболевания, которые в определенной степени взаимосвязаны между собой.

Их возникновение нередко обусловлено высокой частотой осложнений и хирургических вмешательств во время родов.

В раннем послеродовом периоде нередко могут быть и гипотоническое кровотечение из-за перерастянутости матки. Необходимо тщательно следить за общим состоянием родильницы, тонусом матки, характером и количеством выделений из матки.

С целью профилактики субинволюции матки и эндометрита показано назначение сокращающих матку средств, а при необходимости — и антибактериальных.

Целесообразно раннее прикладывание новорожденных к груди (в первые 6—7 ч, если нет противопоказаний со стороны матери и новорожденных), что повышает сократительную активность матки, развивает секреторную функцию молочных желез и сосательный рефлекс у новорожденных, предупреждает развитие пневмопатии у новорожденных, лактостаза и послеродового мастита у матери.

Очень важно обеспечить родильницам полноценное питание.

Учитывая частое развитие у них железодефицитной анемии, необходимо продолжить назначение препаратов железа, аскорбиновой кислоты, витаминов группы В.

В связи с выраженным перерастяжением передней брюшной стенки в послеродовом периоде полезно проведение гимнастических упражнений, направленных на укрепление мышц брюшного пресса и тазового дна.

Новорожденные близнецы ввиду частой недоношенности, незрелости и маловесности нуждаются в тщательном наблюдении и уходе, особенно те дети, которые перенесли асфиксию и родовые травмы. Следует отметить, что при оценке степени зрелости и доношенности близнецов их небольшая масса не является определяющим фактором. Недоношенные новорожденные для дальнейшего выхаживания переводятся в специализированные отделения.