Изменения миоматозных узлов и плацентарного ложа во время беременности

 

Изменения миоматозных узлов. Наиболее частыми осложнениями во время беременности являются вторичные изменения в миоматозных узлах. Чаще всего это касается простых миом, которые имеют мало сосудов, располагаются подбрюшинно, иногда на тонкой ножке, которая может перекрутиться. Нарушение питания миоматозных узлов может произойти при длительном повышении тонуса матки, чрезмерной физической активности, повышении артериального давления, отеках беременных. При этом нарушается отток венозной крови.

При нарушении питания миоматозных узлов во время беременности могут возникнуть дегенеративные изменения: красная, гиалиновая и кистозная.

Острое нарушение питания в узлах опухоли вызывает красную дегенерацию, которая выражается в множестве кровоизлияний в ткани миомы. При быстром росте миоматозных узлов, когда увеличение их размеров опережает возможности кровоснабжения, возникает гиалиновая дегенерация, образуются полости, заполненные геморрагическим содержимым.

Изменения плацентарного ложа. Наиболее выраженные нарушения физиологического течения беременности наблюдаются при расположении плаценты в проекции крупного межмышечного миоматозного узла («плацента на узле»).

Анатомическое совпадение плацентарного ложа с большим межмышечным миоматозным узлом вызывает ряд патологических изменений в матке и плаценте.

▲ Нарушается ангиоархитектоника сосудов субплацентарной зоны миометрия. Спиральные сосуды становятся менее извитыми, короткими. Количество анастомозов снижается. В отдельных участках плацентарного ложа наблюдается тромбоз и кровоизлияния.

▲ При наличии факторов риска нередко имеет место гипоплазия плаценты, что клинически проявляется плацентарной недостаточностью.

Наблюдаются следующие морфологические изменения в плаценте:

▲ Происходит увеличение объема межворсинчатого фибриноида, частичная остановка развития ворсин.

▲ Преобладают патологическая незрелость и хаотичность склерозированных ворсин.

▲ Образуются участки псевдоинфарктов с отложением фибриноида. Наряду с этим усиливаются признаки компенсаторных реакций, возрастает ангиоматоз терминальных ворсин, увеличивается количество синцитиальных почек.

В субплацентарной зоне (плацентарное ложе) матки происходят существенные изменения: полные гестационные преобразования маточно-плацентарных артерий миометральных сегментов в результате второй волны инвазии цитотрофобласта отмечены лишь в 44% сосудов. В 56% имеет место лишь частичная гестационная перестройка артериальных сосудов. Степень их выраженности зависит от размеров миом. Чем больше узел, тем менее выражены необходимые гестационные преобразования маточно-плацентарных артерий.

При центрипетальном росте миоматозного узла наблюдается истончение мышечной оболочки между децидуальной оболочкой и миомой. Возможно истинное врастание ворсин хориона в миометрий.

Установлено, что наиболее тяжелые реологические нарушения в плаценте развиваются непосредственно перед родами, когда повышаются тонус и возбудимость матки. В связи с этим у беременных, отнесенных к высокому риску, оптимальным сроком родоразрешения путем кесарева сечения являются 38—39 нед гестации.

 

Степени риска осложненного течения беременности и противопоказания к сохранению ее при миоме матки

 

Первоначально остановимся на факторах риска, которые далее суммируются в степень низкого или высокого риска.

▲ Особенности анамнеза. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (бесплодие, индуцированная беременность, рождение больного или нежизнеспособного ребенка).

▲ Наличие рубцов на матке после консервативной миомэктомии, кесарева сечения, консервативно-пластических операций.

▲ Сопутствующие заболевания и их особенности (нейроэндокринные, хронические воспалительные, сосудистые, варикозное расширение вен, в том числе вен малого таза).

▲ Локализация и расположение миоматозных узлов. Подбрюшинные, межмышечные, центрипетальный рост, расположение в дне, теле матки или в шеечно-перешеечной области, нижнем сегменте матки.

▲ Размеры наибольшего миоматозного узла. До 4 см в диаметре миома относится к небольшим, 5—6 см — к средним, 7—8 см и более к большим размерам.

▲ Выраженность миоматозного изменения матки, которая определяется количеством миоматозных узлов. Наличие 1—4 миоматозных узлов относится к умеренной степени выраженности, 5 миом и более — к выраженной степени миоматозного изменения матки.

▲ Форма роста миомы матки. Наиболее неблагоприятный — центрипетальный рост опухоли или наличие субмукозного миоматозного узла, деформирующих полость матки, что относится к риску нарушения состояния плода.

▲ Расположение плаценты по отношению к межмышечному миоматозному узлу крупных размеров. Локализация плаценты в проекции межмышечного миоматозного узла является фактором риска развития плацентарной недостаточности.

▲ Наличие вторичных изменений в узлах опухоли (отек, гиалиновая или красная дегенерация, некроз), при которых повышается тонус матки, происходит нарушение микроциркуляции, затруднение венозного оттока. Все это способствует угрозе преждевременного прерывания беременности.

Наличие выраженного миоматозного изменения матки, наличие больших размеров опухоли могут вызвать синдром «обкрадывания» плода, когда значительная часть крови потребляется на кровоснабжение миом матки.

▲ Гистотип опухоли (простая и пролиферирующая миома матки).

▲ Возраст пациентки. В соответствии с возрастными общими изменениями у первородящих 30—35 лет и старше происходят процессы «старения миоцитов».

Часть так называемых нормальных «средних» миоцитов, которые относятся к зрелым, обладают типичными морфофункциональными свойствами (способностью к растяжению и сокращению), замещается более хрупкими и ригидными миоцитами больших размеров.

Большие миоциты являются конечными клетками мышечной дифференцировки, чувствительны к повреждающим факторам. В полной мере они не способны к адаптации (растяжению, сокращению). Эти клетки присущи миометрию женщин в 40—50 лет. Если до 30—35 лет у женщины не было беременностей и родов, матка не претерпевала изменений, обусловленных гестационным процессом (не растягивалась, не сокращалась), большие миоциты появляются раньше, в 30—35 лет, что свидетельствует о преждевременных процессах «старения» матки. Чаще всего это наблюдается у «пожилых» первородящих, так как организация структуры гладких мышц определяется прежде всего функциональной активностью и сократительной (моторной) деятельностью матки.

Акушеры выделяют поздний возраст (30— 35 лет и более) у первородящих как фактор риска функциональной неполноценности матки, при которой частым осложнением в родах являются слабость родовой деятельности, гипотония матки и другие осложнения, обусловленные снижением сократительной деятельности матки.

 

Таблица 14.2. Степени риска осложненного течения беременности и родов для матери и плода у больных с миомой матки

 

Факторы риска	Низкая степень	Высокая степень
Особенности анамнеза	Существенно не отягощен	Отягощен
Наличие рубца на матке после оперативных вмешательств	Отсутствует	Имеется
Сопутствующие заболевания и их особенности	Не являются противопоказанием к беременности	Осложняют течение беременности
Локализация и расположение миоматозных узлов	Подбрюшинные, межмышечные, располагаются в дне и теле матки	Межмышечные, центрипетальный рост, шеечные, перешеечные миомы, нижний сегмент матки
Размеры диаметра наибольшего миоматозного узла, см	Небольшие (до 7 см в диаметре)	Большие (8—10 см и более)
Количество миоматозных узлов	Мало (1—4)	Много (5 и более)
Форма роста миоматозного узла	В сторону серозного покрова (подбрюшинный, межмышечный)	Центрипетальный рост. Наличие деформации полости матки
Локализация плаценты по отношению к межмышечному миоматозному узлу	Плацента вдали от миоматозного узла	Плацента в проекции расположения миомы («плацента на узле»)
Вторичные изменения в узлах опухоли	Отсутствуют или мало выражены	Выраженные изменения в узлах опухоли (болевой синдром, повышение тонуса матки)
Возраст первобеременной	Молодой	30—35 лет и старше
Наследственность по опухолевым заболеваниям	Не отягощена	Отягощена
Гистотип опухоли по клиническим и дополнительным исследованиям	Простая	Пролиферирующая

Примечание. При наличии смешанного варианта миомы матки следует принимать во внимание вышеперечисленные факторы риска, в том числе доминирующего узла (наибольшего по диаметру и расположенного неблагоприятно).

 

▲ Наследственность по опухолевым заболеваниям.

Наследственные миомы матки у дочерей возникают на 10—15 лет раньше, чем у их матерей. Чаще всего такие миомы относятся к пролиферирующему гистотипу.

Суммируя отдельные вышеперечисленные факторы риска, можно отнести пациентку к низкой или высокой степени риска (табл. 14.2).

Беременность при простой миоме матки протекает без особых осложнений, так как этот вариант развития миомы относится к бессимптомному, спокойному и отличается наименьшим количеством нарушений в системах регуляции, в том числе на уровне молекулярно-биологических клеточно-межклеточных отношений.

 

Рекомендуется сохранять беременность у больных с миомой матки низкой степени риска. При высоком риске осложненного течения беременности и родов к вопросу о сохранении беременности следует подходить индивидуально.

 

Принимают во внимание следующие факторы:

▲ Настойчивое желание женщины иметь ребенка, когда никакие доводы врача об определенной степени риска беременности для пациентки не имеют значения.

▲ Позднее поступление под врачебное наблюдение в сроки более 22—24 нед беременности, когда плод жизнеспособен.

▲ Длительное бесплодие и неожиданное наступление настоящей беременности.

▲ Невозможность прервать беременность через естественные родовые пути, кроме малого кесарева сечения (шеечно-перешеечное расположение миоматозного узла, полное предлежание плаценты, центрипетальный рост низкорасположенной миомы и др.).

▲ Предельно поздний репродуктивный возраст (39—42 года) первородящей больной с миомой матки. При позднем возрасте настоящая беременность может оказаться единственной в жизни пациентки, что накладывает на врача особую ответственность.