Темы №7 и №8 течение беременности и родов при сердечно-

СОСУДИСТЫХ, ЭНДОКРИННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ И

ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЧЕК

Цель занятия

Закрепить у студентов знания клиники, диагностики, особенностей течения экстрагенитальной патологии у беременных, влиянием экстрагенитальной патологии на течение беременности, течение родов и исход их для матери и плода. Разобрать роль женской консультации в раннем выявлении и лечении экстрагенитальной патологии у беременных, влияния этой патологии на внутриутробный плод.

Студент должен знать

I. Сердечно-сосудистые заболевания и беременность

1. Адаптация сердечно-сосудистой системы (ССС) во время беременности.

2. Течение беременности при сердечно- сосудистых заболеваниях (ССЗ).

3. Течение родов при ССЗ.

4. Противопоказания к вынашиванию при пороках сердца.

5. Современные принципы ведения беременных, больных пороками сердца.

6. Беременность и роды у беременных с оперированным сердцем после митральной комиссуротомии.

7. Методы прерывания беременности при пороках сердца.

8. Ведение родов при пороках сердца.

9. Осложнения пороков сердца при беременности и в родах.

10. Течение и ведение послеродового периода при пороках сердца. Выписка.

11. Течение беременности при гипертонической болезни (ГБ).

12. Ведение беременности при ГБ.

13. Течение и ведение родов при ГБ.

14. Противопоказания к вынашиванию беременности при ГБ.

15. Методы прерывания беременности при ГБ.

II. Заболевания почек и беременность.

1. Классификация пиелонефритов во время беременности по степеням риска.

2. Гестационный пиелонефрит, определение, частота, предрасполагающие этиологические факторы.

3. С чем связана более частая правосторонняя локализация пиелонефрита?

4. Группа риска беременных по пиелонефриту.

5. Течение беременности и перинатальные исходы при пиелонефрите.

6. Особенности клиники и диагностики гестационного пиелонифрита.

7. Лабораторная диагностика пиелонефрита.

8. Принципы лечения пиелонефрита у беременных.

9. Противопоказания к вынашиванию беременности при пиелонефрите.

10. Ведение беременности при пиелонефрите.

11. Ведение родов при пиелонефрите.

12. Противопоказания к вынашиванию при гломерулонефрите. Методы преры­вания.

13. Противопоказания к вынашиванию при гидронефрозе.

14. Особенности ведения беременности при мочекаменной болезни.

III. Сахарный диабет (СД) и беременность.

1. Изменения углеводного обмена при физиологической беременности.

2. Течение СД во время беременности.

3. Течение СД в родах и послеродовом периоде.

4. Течение беременности при СД.

5. Осложнения родов при СД.

6. Осложнения в послеродовом периоде при СД.

7. Влияние СД на плод и новорожденного.

8. Принципы ведения беременности при СД.

9. Три группы риска по СД у беременных.

10. Противопоказания к вынашиванию беременности при СД.

11. Особенности лечения СД у беременных.

12. Сроки и методы родоразрешения при СД.

13. Ведение родов при СД.

IV. Заболевания щитовидной железы и беременность.

1. Течение тиреотоксикоза при беременности.

2. Диагностика тиреотоксикоза у беременных..

3. Течение беременности при тиреотоксикозе.

4. Ведение беременности при тиреотоксикозе.

5. Противопоказания к вынашиванию при тиреотоксикозе.

6. Течение родов при тиреотоксикозе.

7. Ведение родов при тиреотоксикозе.

8. Послеродовой период у больных тиреотоксикозом, течение и ведение.

9. Влияние гипотериоза на репродуктивную систему женщины.

10. Течение беременности при гипотериозе.

11. Влияние беременности на течение гипотериоза.

12. Ведение беременности с гипотериозом.

13. Диагностика гипотериоза у беременных.

 

Студент должен уметь

1. Сбор анамнеза у беременной, роженицы, родильницы;

2. Наружное обследование беременных и рожениц:

- анатомическая оценка таза, окружность живота, высота стояния дна матки;

- приемы Леопольда; - аускультация тонов сердца плода;

3. Реанимация новорожденного, родившегося в асфиксии (совместно с неонатологом – реаниматологом)

4. Поставить диагноз, разработать план ведения родов;

5. Оценить данные УЗИ плода, допплерометрии артерий матки и пуповины;

6. Оценить данные кардиотокограммы;

7. Оценить данные лабораторных методов исследования у беременных.

8. Выполнить бимануальное влагалищно-абдоминальное исследование (на фантоме).

9. Ведение послеродового периода.

10. Индивидуальный подбор контрацепции

Контрольные задачи

Задача № 1

Беременная М., 28 лет, поступила экстренно в сроке беременности 28 недель, с жалобами на резкие боли в правой поясничной области, озноб, частое мочеиспускание. Кожные покровы - бледные, температура тела - 39 С. Симптомы «поколачивания» - резко положительный справа.

Предварительный диагноз. План обследования.

Задача № 2

Беременная Д., 30 лет, обратилась в женскую консультацию по поводу беременности. При осмотре: матка соответствует сроку беременности 8 недель. АД 150 и 90 мм рт. ст., на обеих руках, пульс 80 уд. в мин.

Предположительный диагноз.

Тактика врача женской консультации.

Задача № 3

Беременная О., 33 лет, наблюдалась в женской консультации регулярно. В сроке беременности 24 недели, появились жалобы на слабость, чувство сухости во рту, жажду, зуд наружных половых органов.

Предварительный диагноз. Тактика врача женской консультации.

Задача № 4

Первобеременная, 32 лет, в сроке беременности 34недели поступила в ОПБ по направлению ж/к, в связи с плацентарной недостаточностью, сахарным диабетом. Заключение эндокринолога: Сахарный диабет 1 тип. ст., компенсации. ОЖ-100 см, ВДМ – 36 см.

УЗИ: Плацента 3 ст. зрелости, 50 мм., толщина, кистозно измененная.

Составьте план ведения беременности и родов.

Задача № 5

Роженица P., поступила в род. дом в конце 1 периода родов. В ж/к не наблюдалась. Из анамнеза: Митральный стеноз. Предъявляет жалобы на одышку и сердцебиение.

Диагноз. Тактика.

Задача № 6

Беременная П., 26 лет, срок беременности 10 недель. Заключение терапевта: Митральный стеноз. НК - 2А.

Тактика врача женской консультации.

Задача № 7

Первобеременная, 22 года, госпитализирована в ОПБ в сроке беременности 38 недель. Заключение кардиолога: Недостаточность митрального клапана НК - 0. Одышки, отеков нет. Общее состояние - удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые - розовые. Ps -76 уд. в мин., АД – 110 и 70 мм. рт. ст. По другим системам без особенностей.

Диагноз. План ведения родов.

Задача № 8

Жалоб не предъявляет. При обследовании в ОАК Hb-104 г/л, в ОАМ белок 0,033 промилле, лейкоциты 12-15 в поле зрения. По Нечипоренко – л-12000, эр. – 350. УЗИ почек: Удвоение правой почки.

Диагноз. План ведения.

Задача № 9

Роженица 31 год, беременность доношенная. Из анамнеза: беременность первая. Бесплодие в течение 7 лет. Страдает гипотиреозом. Последние два года лечилась у эндокринолога. Схватки редкие, короткие, регулярные., неэффективные. Начата инфузия окситоцина. Эффекта нет.

Диагноз. Тактика врача род. блока.

Адача № 10

Беременная P., 26 лет, в сроке 28 нед. Обратилась в женскую консультацию с жалобами на раздражительность, бессонницу, сердцебиение, повышенную потливость, дрожь в руках. Из анамнеза: Беременность вторая. Первая прервана по мед. показаниям в сроке 8 нед. При осмотре: матка в повышенном тонусе. Женщине предложено прерывание беременности, от которого она категорически отказывается.

Предположительный диагноз. Тактика врача.

 

 

Литература

Основная

1. Айламазян Э. К. Акушерство: Учебник для медицинских вузов., СПб.
«Специальная литература», Изд. третье, испр. 2002. - 526 с. 618.2 (02) А35.

Дополнительная

2. Полякова В.А. и соавт. Руководство по самостоятельной работе студентов «Практическое акушерство в алгоритмах и задачах». – М.: Медицина, 2002. – 264с. 618.2 (020) П 69.

3. Подготовка к безопасному материнству/ В. В. Абрамченко, И. А. Шамхалова. Спб: Элби-СПб, 2005. - 204 с. Экз. 3. 618(02) А16.

4. Акушерство и гинекология/ Ч. Бекманн, Ф.Линг, Б. Баржански и др. М. Мед. Лит. 2004 548с. Экз. 1. 618(02) А 44.

5. Неотложные состояния и анестезия в акушерстве. Клиническая патофизиология и фармакотерапия /С.П. Лысенков, В.В. Мясникова, В.В. Пономарев. - СПб., 2004.-600 с. Экз. 1. 618.2-082 Л 88.

6. Руководство к практическим занятиям по акушерству и перинатологии /Ю. В. Цвелев, В Г. Абашин,- СПб. Фолиант, 2004. - 640 с. Экз. 1. 618(02) Р85

7. Течение и ведение беременности по триместрам: руководство/ И. С. Сидорова, И. О. Макаров. - М.: МИА, 2007. - 304 с. Экз.: 6 – ХР (3), ФУВ(З). 618.2(02) С34

 

 

ТЕМА № 9 КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ

 

Значение изучения темы

В современных условиях, в связи с оптимизацией ведения родов снизилась вероятность возникновения травматических родовых повреждений как у матери, так и новорожденного. Это связано с расширением показаний к операции кесарева сечения, значительного снижения количества родоразрешающих операций через естественные родовые пути. Однако, несмотря на эти обстоятельства, сегодня мы имеем дело с большим количеством женщин с наличием у них рубцов на матке после предыдущих операций кесарева сечения, а также консервативных (органосохраняющих) гинекологических операций. Все это значительно повышает риск возникновения гистопатических разрывов матки не только в родах, но и во время беременности.

В родблоке и детском отделении обращается внимание на дифференциальные признаки родовой опухоли и кефалогематомы, методы диагностики последней и тактику при наличии этой патологии, признаки черепно-мозговой и спинно-мозговой травмы, вопросы профилактики.

Цель занятия

Закрепить у студентов представления о современных сведениях по вопросам абдоминального родоразрешения.

 

 

Студент должен знать

1) Частота операции кесарева сечения.

2) Показания к операции кесарева сечения.

3) Противопоказания к операции кесарева сечения.

4) Условия для выполнения кесарева сечения.

5) Оценка степени инфекционного риска.

6) Обезболивание при операции кесарева сечения.

7) Виды операции кесарева сечения.

8) Кесарево сечение в нижнем сегменте матки и его модификации

9) Этапы операции кесарева сечения по Дерфлеру

10) Объем кровопотери во время операции кесарева сечения.

11) Выбор оптимального шовного материала при кесаревом сечении

12) Влияние кесарева сечения на плод и новорожденного.

13) Ведение послеоперационного периода.

14) Контрацепция после операции кесарева сечения.

15) Ведение беременности и родов у женщин с рубцом на матке.

Студент должен уметь

1) Сбор анамнеза у беременной, роженицы, родильницы;

2) Наружное обследование беременных и рожениц:

- анатомическая оценка таза, окружность живота, высота стояния дна матки;

- приемы Леопольда;

- аускультация тонов сердца плода;

3) Ведение родов через естественные родовые пути;

4) Поставить диагноз, разработать план ведения беременности и родов;

5) Оценить данные УЗИ плода, допплерометрии артерий матки и пуповины, кардиотокограммы;

6) Оценить данные лабораторных методов исследования у беременных.

7) Выполнить влагалищное исследование (на фантоме).

8) Ведение послеродового периода.

9) Индивидуальный подбор контрацепции.

 

БЛОК ИНФОРМАЦИОННЫХ ДАННЫХ

Частота операции кесарева сечения в современном акушерстве составляет 15–20%, а в стационарах высокой степени риска, областных перинатальных центрах до 25–30%. Рост частоты операции кесарева сечения обусловлен:

• повторными операциями (рубец на матке);
• возрастанием относительной безопасности этой операции;
• требованием современного акушерства обеспечить рождение полноценного, здорового новорожденного;
• отказ от родоразрешающих операций — акушерских щипцов, вакуум-экстракции, экстракции плода за тазовый конец, как высокотравматичных операций для плода.

Абсолютные показания

• анатомически узкий таз IV степени сужения;
• центральное предлежание плаценты;
• опухоли костного таза и мягких тканей, создающие непреодолимое препятствие для продвижения плода;
• вагинизм и послеоперационный стеноз влагалища и шейки матки.

Относительные показания

• анатомически узкий таз I–II–III степени сужения;
• возраст первородящей 30 лет и старше;
• неполное предлежание плаценты;
• преждевременная отслойка плаценты;
• индуцированная беременность (ЭКО и др.);
• разрыв матки;
• рубец на матке, несостоятельность рубца на матке;
• клинически узкий таз;
• отсутствие эффекта от лечения аномалий родовых сил;
• декомпенсированные экстрагенитальные заболевания;
• отсутствие эффекта от лечения позднего гестоза тяжелой степени;
• пороки развития матки и влагалища;
• отягощенный акушерский анамнез (бесплодие, аборты, невынашивание, мертворождение, натальные травмы и др.);
• злокачественные новообразования различной локали­зации;
• выраженное варикозное расширение вен шейки матки, влагалища и вульвы;
• крупный, гигантский плод;
• мочеполовые и кишечно-половые свищи в анамнезе;
• поперечное положение плода;
• предлежание и выпадение петель пуповины;
• разгибательные вставления головки;
• тазовое предлежание плода;
• плацентарная недостаточность;
• переломы костей таза и поясничного отдела позвоночника в анамнезе;
• рубец на промежности после разрыва III степени;
• декомпенсированное состояние плода (тяжелая гипоксия, ЗВУР плода);
• переношенная беременность;
• состояние агонии или смерть матери.

Наиболее частыми показаниями к операции кесарева сечения являются рубец на матке, отсутствие эффекта от лечения гестоза тяжелой степени, декомпенсированное состояние плода, тазовое предлежание, миопия высокой степени.

 

Противопоказания. При наличии абсолютных показаний, противопоказаний ­к операции нет, так как отказ от операции приведет к гибели матери и ребенка.

Чаще всего операция кесарева сечения проводится по сумме относительных показаний.

Противопоказаниями к операции в этих случаях являются:

• внутриутробная гибель плода;
• маложизнеспособный плод (глубокая недоношенность, длительная тяжелая гипоксия);
• врожденные пороки развития плода, несовместимые с жизнью;
• высокий риск развития в послеоперационном периоде гнойно-септических осложнений (IV–V–VI степени).

Условия.

1. Наличие абсолютного или суммы относительных показаний.

2. Отсутствие противопоказаний.

3. Высота стояния предлежащей части — над входом в малый таз или прижата ко входу в малый таз.

4. Выполнена предоперационная подготовка.

5. Согласие женщины на операцию (подпись в истории родов) получено.

6. При планируемой стерилизации необходимо письменное заявление беременной.

Обезболивание. Накануне операции беременную осматривает анестезиолог, который определяет степень риска анестезии для матери и плода, на основании чего планирует наиболее оптимальный способ анестезии во время операции, назначает премедикацию.

В современном акушерстве чаще применяется

1. Эндотрахеальный наркоз.

2. Проводниковая: эпидуральная (перидуральная) и спиномозговая анестезия.

Эндотрахеальный наркоз проводится в два этапа.

1 этап

• период до извлечения плода (вводный наркоз, пренатальная анестезия). применяют:
• неингаляционные общие анестетики (барбитураты: тиопентал натрия, бриетал; кетамин, диприван, рекофол и др.);
• газообразные наркотические средства (закись азота, фторотан и их сочетание).

Выделить какой-либо один «идеальный» анестетик для 1 этапа, к сожалению, невозможно. Каждый имеет те или иные побочные реакции или нежелательные действия: сомбревин — аллергические реакции (анафилактический шок); кетамин — мышечная ригидность, гипертензия, гиперсоливация; барбитураты — угнетение дыхания и кровообращения, повышение гортанных и глоточных рефлексов; фторотан — релаксация матки, гипотензивное действие, неблагоприятное влияние на плод.

 

2 этап – после извлечения плода (постнатальная анестезия)

После извлечения плода и пережатия пуповины анестезия углубляется. Проводится нейролептаналгезия, для чего вводится фентанил и дроперидол. Эти препараты хорошо сочетаются с применяемыми во время операции утеротоническими средствами (метилэргобревин, окситоцин, простагландины), введенными в миометрий или внутривенно.

В отличие от других хирургических вмешательств, при кесаревом сечении иной порядок проведения начальных этапов операции — сначала проводится обработка операционного поля, а затем дается наркоз.

Цель такой последовательности — выбор оптимального промежутка от момента дачи наркоза до извлечения плода, который должен составлять от 5 до 10 мин. При извлечении до 5 мин от момента дачи наркоза может наблюдаться неблагоприятное влияние мышечных релаксантов на дыхательную мускулатуру новорожденного.

Препаратами выбора являются деполяризующие миорелаксанты, обладающие низкой проницаемостью через плацентарный барьер (листенон, дитилин). При извлечении после 10 мин может возникнуть наркотическая депрессия, для купирования которой вводится раствор налоксона гидрохлорид (наркан) в дозе 0,1 мг/кг эндотрахеально, внутривенно быстро, внутримышечно или подкожно. Продолжительность действия налоксона 1–4 ч. Необходимо помнить, что введение налоксона ребенку, мать которого страдает наркоманией, может привести к развитию тяжелых судорог.

Проводниковая анестезия проводится при позднем гестозе, экстрагенитальной патологии (заболевания легких, почек, гипертоническая болезнь, миопия высокой степени, пороки сердца). После операции катетер в эпидуральном пространстве остается еще на 1–3 дня для проведения послеоперационной аналгезии (лидокаин), профилактики и терапии пареза кишечника.

До извлечения плода выключения сознания роженицы не требуется. После его извлечения выключения сознания можно добиться введением барбитуратов или нейролептических препаратов.

Масочный, внутривенный наркоз и местная инфильтрационная анестезия применяются редко, при наличии противопоказаний к эндотрахеальному наркозу (заболевания легких и др.) и проводниковой анестезии (кососмещенный таз и др.).

Виды. По оперативному доступу выделяют абдоминальное и влагалищное кесарево сечение. Абдоминальное: интраперитонеальное и экстраперитонеальное.

По локализации рассечения матки операция кесарева сечения делится на корпоральное (классическое) и кесарево сечение в нижнем сегменте.

При корпоральном кесаревом сечении основное направление разреза продольное — по передней стенке тела матки, Корпоральное кесарево сечение с продольным разрезом в настоящее время применяют редко, по строгим показаниям:

• при невозможности или нецелесообразности доступа к нижнему сегменту (спаечный процесс, варикозное расширение вен в области нижнего сегмента, наличие пузырно-маточных свищей в анамнезе);
• при необходимости очень быстрого родоразрешения (массивное кровотечение, агональное состояние матери при живом плоде);
• при необходимости последующего удаления матки;
• при предыдущем корпоральном кесаревом сечении;
• при предлежании плаценты, в случае ее локализации по передней стенке.

Преимущество корпорального кесарева сечения - более быстрое извлечение плода.

Кесарево сечение в нижнем сегменте матки и его модификации:

Разрез нижнего сегмента матки может быть выполнен продольно и поперечно. Показанием к низкому продольному разрезу (истмико-корпоральное кесарево сечение) является недоношенная беременность, когда возникает необходимость в наиболее бережном извлечении плода при несформированном (неразвернутом) нижнем сегменте.

При поперечном разрезе нижнего маточного сегмента, который в настоящее время является наиболее рациональным, используются две модификации: по Гусакову и по Дерфлеру.

Поперечный разрез в нижнем сегменте является более анатомичным, так как выполняется вдоль хода мышечных волокон и сосудов. Стенка матки в области нижнего сегмента в конце беременности истончена, содержит меньшее количество мышечных волокон и сосудов, что обеспечивает меньшую травматичность и снижает кровопотерю, способствует лучшему заживлению раны, реже формируется несостоятельность рубца. Подвижность пузырно-маточной складки представляет удобные условия для перитонизации раны матки.

Кесарево сечение по Гусакову предусматривает расширение тупым способом разреза длиной 2 см до размеров, позволяющих без технических трудностей извлечь головку плода — до 12–15 см. Разрез проводится на уровне большого сегмента головки. Не­со­блюдение рекомендации о рассечении нижнего сегмента матки на уровне большого сегмента головки может привести к техническим трудностям при извлечении плода, решить которые возможно выполнением дополнительного Т-образного разреза.

Наиболее целесообразным представляется полулунный разрез нижнего сегмента, без дополнительного расслаивания мышц тупым способом, известный как разрез нижнего сегмента по Дерфлеру. В современном акушерстве наиболее частым видом операции кесарева сечения является кесарево сечение в нижнем сегменте по Дерфлеру, поэтому ниже подробно приводится техника именно этой операции.