Классификация и принципы диагностики в амбулаторных условиях аппендицита.

Острый аппендицит – острое воспаление червеобразного отростка,возникающее наиболее вероятно на фоне обструкции просвета (каловые камни, обычные каловые массы, лимфоидная гиперплазия, паразитоз) и характеризующееся острой абдоминальной болью, которая вначале локализуется в эпигастрии, а затем – в правой подвздошной области, сопровождающееся повышением температуры тела, потерей аппетита, тошнотой и рвотой, наличием нейтрофилеза

Клинико-морфологическая классификация ОА по В.И. Колесову (1959) [13].

• Простой ОА;

• Деструктивный ОА: флегмонозный, гангренозный, перфоративный;

• Осложненный ОА: аппендикулярный инфильтрат, распространенный перитонит, абсцессы брюшной полости, забрюшинная флегмона, пилефлебит, абсцессы печени, сепсис;

• Хронический резидуальный аппендицит (после перенесенного без операции ОА, осложненного аппендикулярным инфильтратом).

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:

• Сбор жалоб, анамнеза.

• Физикальное обследование.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:

• Общий анализ крови;

• Общий анализ мочи;

• Биохимический анализ крови (определение глюкозы крови, билирубина и фракций, АСТ, АЛТ, тимоловой пробы, креатинина, мочевины, щелочной фосфатазы, амилазы крови);

• Микрореакция преципитации;

• Определение группы крови;

• Определение резус-фактора;

• Коагулограмма (протромбиновый индекс, время свёртываемости, время кровотечения, фибриноген, АЧТВ);

• ЭКГ;

• УЗИ органов брюшной полости (при атипичных случаях, особенно при подозрении на абсцесс).

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:

• Общий анализ крови;

• Общий анализ мочи;

• Биохимический анализ крови (определение глюкозы крови, билирубина и фракций, АСТ, АЛТ, тимоловой пробы, креатинина, мочевины, щелочной фосфатазы, амилазы крови);

• Микрореакция преципитации;

• Определение группы крови;

• Определение резус-фактора;

• Коагулограмма (протромбиновый индекс, время свёртываемости, время кровотечения, фибриноген, АЧТВ);

• ЭКГ;

• УЗИ органов брюшной полости (при атипичных случаях, особенно при подозрении на абсцесс).

 

 

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:

• Общий анализ крови;

• Общий анализ мочи;

• Биохимический анализ крови (определение общего белка и белковой фракции, С-реактивного белка, глюкозы крови, билирубина и фракций, АСТ, АЛТ, тимоловой пробы, креатинина, мочевины, щелочной фосфатазы, амилазы крови);

• Микрореакция преципитации;

• Определение группы крови;

• Определение резус-фактора;

• Коагулограмма (протромбиновый индекс, время свёртываемости, время кровотечения, фибриноген, АЧТВ).

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:

• Компьютерная томография органов брюшной полости (атипичные случаи течения ОА, но противопоказана при беременности) (уровень доказательств- I, сила рекомендации – А) [2];

• Диагностическая лапароскопия (атипичное течение ОА, в случаях, когда невозможно выполнить КТ);

• МРТ (атипичные случаи течения ОА в сочетании с беременностью);

• УЗИ органов брюшной полости (при атипичных случаях, особенно при подозрении на абсцесс);

• ЭФГДС;

• Обзорная рентгенография органов брюшной полости;

• Обзорная рентгенография органов грудной клетки;

• ЭКГ.

11.6 Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводятся.

 

 

12. Диагностические критерии:

12.1 жалобы и анамнез:

Постоянная боль в эпимезогастрии, которая в последующем перемещается в

правую подвздошную область (симптом Кохера).

Любое появление боли в правом нижнем квадранте живота следует рассматривать как подозрение на ОА (уровень доказательств- III, сила рекомендации - А) [2].

Локализация боли зависит от анатомических особенностей расположения аппендикса (восходящее, медиальное, тазовое, ретроцекальное или ретроперитонеальное, левостороннее).

При восходящем расположении боль локализуется в правом подреберье и может симулировать клинику желчной колики или язвенной болезни, чаще по сравнению с типичными формами сопровождается рвотой за счет раздражения двенадцатиперстной кишки. Расположение отростка вблизи внепеченочных желчных ходов может вызвать транзиторную желтуху.

При медиальном расположении отросток смещен к срединной линии и располагался близко к корню или на корне брыжейки тонкой кишки, что

обусловливало особенности клинической картины медиального аппендицита. Появление болевого синдрома с самого начала сопровождается многократной рвотой, что связано с рефлекторным раздражением корня брыжейки. Боль локализовалась близко к пупку.

При тазовом положении воспаленный отросток может контактировать со стенкой мочевого пузыря, что проявляется дизурией и более низкой локализацией

боли.

При ретроцекальном или ретроперитонеальном положении симптоматика нарастает медленнее, что часто приводит к поздней госпитализации. Чаще возникает иррадиация в правое бедро и даже в правый тазобедренный сустав.

Левостороннее расположение червеобразного отростка наблюдается крайне редко (0,1% наблюдений). Чаше всего эта форма встречается при обратном расположении внутренних органов, реже при избыточной подвижности правой

половины толстой кишки, когда отросток или свободно, или фиксированно оказывается в левой половине брюшной полости. Клинические проявления заболевания отличаются только локализацией процесса, гак как все местные признаки его обнаруживаются в левой подвздошной области.

Также особенность локализации боли может быть связана с беременностью, особенно во второй половине, когда увеличивающаяся матка смещает вверх и

латерально илеоцекальный угол, соответственно боли будут локализоваться в правой боковой области или в правом подреберье.

Анорексия/потеря аппетита (его отсутствие ставит диагноз ОА под вопрос),

тошнота и одно- или двухкратная рвота [3].

Менее выраженная симптоматика характерна для лиц пожилого и старческого возраста, и наоборот, более яркая – у детей.

Физикальное обследование

• Болезненность и защитное напряжение мышц в правом нижнем квадранте живота (Мак-Берне)

• Положительные перитонеальные симптомы

• Симптом Щеткина-Блюмберга: врач плавно надавливает всей ладонной поверхностью 2-4 пальцев руки на живот, задерживает в этом положении в течение нескольких секунд, затем без дополнительного надавливания оттдергивает руку. Положительный симптом – появление или усиление боли после оттергивания руки.

• Симптом Воскресенского: на животе пациента врач левой рукой натягивает рубашку больного за нижний край. Больной делает вдох, а в это время врач кончиками пальцев делает скользящее движение сверху вниз по направлению к правой подвздошной области. При окончании скользящего движения резко усиливается болезненность.

• Симптом Ровзинга (Rovsing): при надавливании в левой половине живота появляется боль в правом нижнем квадранте.

• Псоас-синдром: при поднятии разогнутой правой нижней конечности на левом боку вызывает боль в правом нижнем квадранте.

• Повышение температуры тела: обычно, не более чем на 1°C (при более тяжелой лихорадке – следует думать о другой патологии) [4].

• Ослабление перистальтических шумов в правой половине живота по сравнению с левой.

• Классическая клиническая картина может отсутствовать при атипичном течении ОА.

 

Лабораторные исследования:

Общий анализ крови: лейкоцитоз, увеличение содержания

полиморфноядерных нейтрофилов (>75%). Эти показатели имеют диагностическое значение при соответствии с клиникой

Инструментальные исследования:

На КТ и УЗИ обнаруживается утолщение червеобразного отростка более 6 мм.

КТ брюшной полости и малого таза: увеличение диаметра аппендикса свыше 6 мм, наличие кальцификатов или копролитов в просвете в сочетании с признаками периаппендикулярного воспаления.

Лапароскопия: визуализация воспаленного червеобразного отростка,

наложение фибрина, мутный выпот, регидность стенки отростка при выполнении пробы с надавливанием.

УЗИ брюшной полости: аперистальтирующая и регидная к сжатию субстанция диаметром свыше 6 мм (аппендикс). Тем не менее, КТ предпочтительнее [6].

Показания для консультаций узких специалистов:

• консультация акушер-гинеколога: в целях дифференциальной диагностики при подозрении на нарушенную внематочную беременность, апоплексию яичника, альгодисменоррею;

• консультация уролога: в целях дифференциальной диагностики при подозрении на обструкцию или инфекции мочевыводящих путей.

• консультация терапевта: при наличии соответствующей сопутствующей патологии.