Классификация холецистита. Принципы диагностики.

Острый холецистит (ОХ) — острое воспаление желчного пузыря, характери-

зующееся острой абдоминальной болью, пальпаторной болезненностью в правом подреберье, сопровождающееся повышением температуры тела, наличием лабора- торных маркеров неспецифической воспалительной реакции и сонографическими или сцинтиграфическими доказательствами изменений со стороны желчного пузыря.

Осложненный ОХ - признаки эмфизематозного холецистита, перфорации желчного пузыря с вторичным перитонитом, перивезикального инфильтрата или абсцесса, распространенного перитонита.

В Казахстане и других странах СНГ наиболее распространена клинико-

морфологическая классификация:

1. Неосложненый (калькулезный, бескаменный) - катаральный, флегмоноз- ный, гангренозный холецистит

2. Осложненный холецистит - перфорация ЖП, околопузырный инфильтрат, абсцесс, перитонит, механическая желтуха, холагнит, наружный или внутренний желчный свищ, острый панкреатит.

Данная классификация удобна для формирования клинического диагноза.

В то же время принятие тактических решений в клинических рекомендациях других стран, в частности в Японии, зависит от классификации по степени тяжести ОХ [11]:

1. Легкая степень (Mild) - отсутствие критериев для более тяжелых форм, от- сутствие органной дисфункции

2. Средней тяжести (Moderate) - наличие хотя бы одного признака из: лейко- цитоз свыше 18*109/л, пальпируемый желчный пузырь, срок заболевания свыше 72 часов, наличие признаков местного воспалительного процесса, включая желчный перитонит, перивезикальный абсцесс, абсцесс печени, гангренозный или эмфизема- тозный холецистит.

3. Тяжелая (Severe) наличие хотя бы одного признака органной дисфункции:

- Сердечно-сосудистая система (гипотензия, требующая введения допамина в дозе 5 мг или более на кг веса в минуту или добутамина в любой дозировке);

- Нервная система (нарушение сознания);

- Респираторная система (отношение PaO2/FiO2 <300)

- Почечная дисфункция (олигурия; уровень креатинина >176.8 мкмоль/л)

- Печеночная дисфункция (протромбиновое время >1.5)

- Гематологическая дисфункция (тромбоцитопения <100*109 /л)

Патоморфологическая классификация этих же авторов [15] мало чем отлича- ется от принятой в СНГ. Выделяют следующие формы:

1. Отечная форма (2-4 суток, отек субсерозного слоя).

2. Некротическая форма (3-5 суток отек с участками кровоизлияний и некро- зов, некроз не вовлекает все слои стенки ЖП)

3. Гнойная форма (7-10 суток, лейкоцитарная инфильтрация стенки ЖП с участками некроза и абсцедирования на всю толщу стенки, наличие перевезикаль-

ного абсцесса)

4. Эмфизематозная форма (эмфизема стенки ЖП на фоне инфекции, вызван- ной газообразующей анаэробной флорой). Наиболее часто выявляется у больных са-

харным диабетом.

5. Хроническая форма (атрофия слизистой и фиброз стенки). Возникает после нескольких рецидивирующих приступов ОХ.

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий: Основные:

Общий анализ крови

Общий анализ мочи

 Определение глюкозы крови

 RW или микрореакция

Определение группы крови

 Определение резус-фактора

Определение билирубина и фракций

 Определение АСТ

Определение АЛТ

 Определение тимоловой пробы

Определение креатинина

 Определение мочевины

Определение щелочной фосфатазы

 Определение амилазы крови

 Коагулограмма (протромбиновый индекс, время свѐртываемости, время кро- вотечения, фибриноген, АЧТВ)

ЭКГ

 УЗИ органов брюшной полости

Дополнительные:

Определение С-реактивного белка

 Определение общего белка и белковой фракции

 Кровь на ВИЧ

 Кровь на вирусный гепатит

 ЭФГДС

Обзорная рентгенография органов брюшной полости

 Обзорная рентгенография органов грудной клетки

Интраоперационная холангиография

 Ретроградная холангиопанкреатикография

Компьютерная томография органов брюшной полости

 Магнитно-резонансная томография желчных путей

Сцинтиграфия желчного пузыря и желчных протоков

 Диагностическая лапароскопия

Гистологическое исследование операционного материала

 Консультация реаниматолога

Консультация анестезиолога

 Консультация терапевта

Консультации других специалистов при наличии сопутствующей патологии

Диагностические критерии

жалобы и анамнез:

Наличие приступа печеночной колики в анамнезе - примерно у 50% больных, кото-

рые имели 1 эпизод, печеночная колика повторяется в течение года [25].

Боль в правом подреберье - чаще интенсивная, продолжительностью более 30 ми- нут. Может начинаться в эпигастрии или левом подреберье с последующей мигра- цией в правое подреберье. Возникновение болей наиболее часто связано с употреб- лением жирной пищи.

Физикальное обследование

Положительный симптом Мерфи (Murphy) - пальпаторно в правом подреберье от-

мечается болезненность, во время глубокого вдоха пациента болезненность резко усиливается, что приводит к кратковременной непроизвольной задержке дыхания

(вдоха). Данный симптом может также выявляться во время УЗИ. Пальпируемый напряженный ЖП - наблюдается в 30-40% случаев ОХ [16]. Другие диагностические признаки ОХ:

Иррадиация боли в правую подлопаточную область

Отсутствие аппетита (анорексия) Тошнота и рвота

Лихорадка - более характерна для осложненного течения (перфорация, абсцедиро- вание) или при бескаменном ОХ.

Желтуха - около 10% случаев ОХ. Обусловлена воспалительным отеком билиарно-

го тракта или желчной гипертензией на фоне холедохолитиаза или обструкцией по типу синдрома Мириззи (Mirizzi).

Факторы риска ОХ. Существенные факторы риска: желчные камни - 90% случаев ОХ.

тяжелые "критические" состояния, вызванные разными заболеваниями или трав- мами, являются факторами риска развития бескаменного ОХ. У данных пациентов наблюдается дисфункция ЖП, ишемия ЖП. Сосудистая дисфункция, особенно с эпизодами гипотензии, также способствует развитию ОХ. Дополнительным факто- ром риска у таких пациентов является также полное парентеральное питание.

полное парентеральное питание - способствует ослаблению моторики ЖП, стазу,

билиарному сладжу и образованию камней, нарушению опорожнения ЖП. [14, 20]. Второстепенные факторы риска:

малоподвижный образ жизни - риск фактор развития ЖП.

питание с низким содержанием клетчатки - риск фактор развития ЖП.

травма - связана с билиарным стазом, сладжем, ишемией, инфицированием, сепсисом, анактивация XII фактора свертывания [19].

тяжелые ожоги - у данных пациентов имеются множественные факторы рис- ка развития бескаменного ОХ (сепсис, дегидратация, полное парентеральное пита- ние, ИВЛ

применение Цефтриаксона - секретируется в желчь, может выпадать в осадок с кальцием, формировать билиарный сладж и конкременты [20].

применение Циклоспорина - может снижать секрецию желчных кислот, что способствует сладжу и формированию конкрементов [16].

эмболизация печеночной артерии - связанный с ишемией, в том числе на фоне возможной эмболизации пузырной артерии, риск развития бескаменного ОХ [22].

инфекции - цитомегаловирус, криптоспоридии и сальмонелла способны инфи- цировать билиарный тракт с возникновением ОХ. У больных ВИЧ-инфекцией воз- можно проявление ВИЧ-ассоциированной холангиоптии на фоне инфекций, вы- званных микроспоридиями.

лабораторные исследования:

Общий анализ крови – лейкоцитоз, биохимический анализ крови - повышение уров-

ня С-реактивного белка выше 28,6 нмоль/л, щелочной фосфатазы, гамма глутами- лтрансферазы, билирубина (синдром холестаза).

инструментальные исследования:

Сцинтиграфия гепатопанкреатобилиарной зоны - наиболее достоверный метод ве- рификации ОХ (уровень доказательности - I), способна прямо указать на обструк- цию пузырного протока, чувствительность метода для диагностики ОХ - выше 90%. В то же время для практического использования рекомендуется: УЗИ как первичный метода визуализации ЖП и желчных протоков (уровень и сила рекомендации - III А) [6]. Симптом Мерфи, выявляемый во время УЗИ имеет специфичность выше 90%

для диагностики ОХ.Свободная жидкость вокруг ЖП может свидетельствовать о перфорации или ее риске.

Увеличенный ЖП, утолщение стенки ЖП до 3 мм и более, конкременты ЖП

также могут свидетельствовать об ОХ. Кроме того, визуализация ЖП с толстыми стенками и кальцинозом является фактором риска для проведения лапароскопической холецистэктомии, т.к. свидетельствует о потенциальных технических пробле- мах при ЛХЭ и возможной конверсии.

КТ брюшной полости - по значимости ниже, чем УЗИ в оценки ОХ. МРТ брюшной полости - имеет преимущества при обследовании беременных с абдональной болью Рентгенография брюшной полости - может выявить конкременты ЖП, а также газ в стенке ЖП, свидетельствующий о эмфизематозном ОХ, характерном при сахарном диабете и у пожилых пациентов

Показания для консультаций специалистов:

Реаниматолог: для определения показаний для лечения больного в условиях

реанимационного отделения, для согласования тактики ведения больного в части ликвидации органной дисфункции при тяжелом течении ОХ.

Анестезиолог: для определения типа анестезия при необходимости оператив-

ного вмешательства, а также согласование тактики ведения предоперационного пе- риода.

Терапевт: верификация и согласование лечения сопутствующей соматической патологии, которая осложняет течение ОХ, а также может осложнить течение опе- рации и послеоперационный период.

Специалисты другого профиля - при наличии соответствующей сопутствую- щей патологии