Принципы лечение и профилактики ран.

Лечение Ран:

Первая помощь

Основные принципы оказания первой медицинской помощи следующие.

Остановка кровотечения. Для остановки кровотечения накладывается кровоостанавливающий жгут. Или производят временную остановку кровотечения другими методами (пальцевое прижатие, максимальное сгибание конечности, заведение за спину верхней конечности, наложение жгута - закрутки, жгута с противоупором, наложение давящей повязки, тугая тампонада раны).

Обезболивание. Для предупреждения развития травматического шока (вследствие мощной болевой афферентной им-пульсации), ослабления болевого синдрома применяют различные обезболивающие, в зависимости от выраженности боли. Применяют - спазган, баралгин, анальгин, промедол, омнопон и др. Для уменьшения болевого синдрома можно также применять обкладывание области повреждения пузырем со льдом.

Иммобилизация, обеспечение функционального покоя пораженной части тела.

Защита раны от инфицирования. Производят обработку окружности раны (сбривают волосы на площади около 5- 10 см в диаметре; очищают кожу каким-либо спиртовым раствором, вытирают насухо.) Кожу обрабатывают по направлению от раны к периферии, чтобы используемые для обработки растворы не попадали в рану.

Инородные тела, которые находятся в самой ране, нельзя удалять, так как это может вызвать кровотечение. Далее на рану накладывается асептическая повязка. Для наложения стерильной повязки используют индивидуальные перевязочные пакеты. Повязку необходимо зафиксировать на время транспортировки пострадавшего, для этого можно использовать сетчато-трубчатые бинты.

Если имеется вынужденная задержка в первичной хирургической обработке раны, то можно произвести обкалывание краев раны раствором антибиотика с новокаином.

При любом ранении пострадавшему вводят противостолбнячную сыворотку (ПСС) 3000 АЕ по Безредко. Перед введением обязательно проведение внутрикожной пробы разведенной сывороткой (1: 100). Также вводят столбнячный анатоксин (АС) 1,0 мл.

Особенности оказания первой помощи при различных ранениях (укушенные, отравленные раны)

При укушенной ране ее не закрывают, как обычно, стерильной повязкой, а оставляют открытой и обрабатывают саму рану перекисью водорода, так как микроорганизмы, которые имеются в ране, в данном случае являются факультативными анаэробами. Если собака, которая укусила пострадавшего, неизвестна, убита или не привита от бешенства, то больного нужно госпитализировать в стационар. Также особое внимание следует уделить локализации ранения. Если укус локализуется на лице, голове, имеются множественные укусы, то вводят антирабический иммуноглобулин (в дозе 0,5 мл/кг) по Безредко. Необходимо введение антирабической вакцины. Вакцину вводят ежедневно подкожно в живот. Средняя продолжительность курса 20- 25 дней, по окончании основного курса проводят 2-3 ревакцинации с интервалом в 10 дней.

При отравленных ранах (укусе змеей) нужно наложить жгут выше места ранения для предупреждения всасывания яда из раны в кровь. При укусе змеей имеется особенность в наложении жгута - его нельзя держать более 30 мин, и каждые 20 мин необходимо ослаблять жгут. Это связано с тем, что при укусах змеей быстро нарастает отек конечности. Также следует отсосать яд ртом или специальной банкой. Если имеется укус ядовитого насекомого, то необходимо удалить жало из раны, промыть 3%-ным раствором перекиси водорода, местно приложить холод, дать пострадавшему какое-либо антигиста-минное средство (димедрол, супрастин).

Хирургическая обработка раны Показанием к хирургической обработке раны является наличие раны. Исключение составляют: множественные мелко-оскольчатые ранения грудной клетки и спины (если эти осколки располагаются подкожно или внутрикожно) и точечные отверстия на конечностях.

Противопоказания к хирургической обработке раны:

· абсолютные (агональное состояние);

· относительные (травматический шок).

Типы хирургической обработки ран:

· ранняя (до 24 ч);

· отсроченная (24-48 ч);

· поздняя (более 48 ч).

Выделяют первичную и вторичную хирургическую обработку раны. Первичная хирургическая обработка (ПХО) - это оперативное вмешательство, которое заключается в иссечении краев, стенок и дна раны с удалением всех поврежденных, загрязненных, пропитанных кровью тканей. ПХО раны с наложением швов может быть выполнена только в первые 12 ч после ранения. Не иссекаются раны в области лица, кисти, стоп. Выделяют полную ПХО и неполную ПХО (когда удалены не все нежизнеспособные ткани по тем или иным причинам). ПХО проводят после обязательной подготовки операционного поля: промывание раны перекисью водорода, фурацили-ном, диоксидином.

Этапы ПХО:

· ревизия раны;

· удаление нежизнеспособных тканей;

· при неполной ПХО производят дренирование раны и накладывают швы.

Наглухо рану зашивают при ее локализации на волосистой части головы, мошонке, проникающих ранениях брюшной полости и грудной клетки (дренирование производится через контрапертуру). Если рану нельзя зашивать, то накладывают повязку с сорбентами. Вторичная хирургическая обработка - это хирургическое вмешательство, которое проводится по вторичным показаниям с целью борьбы с развившимися осложнениями (наличие раневой инфекции, вторичного кровотечения). После любой хирургической обработки рана ведется под "прикрытием" антибиотиков.

Общее лечение:

· обезболивание;

· восстановление объема циркулирующей крови и стимуляция гемопоэза;

· укрепление иммунной системы организма;

· противошоковая терапия;

· дезинтоксикационная терапия.

Местное лечение. Местная терапия зависит от того, в какой стадии находится рана.

Стадия гидратации. В эту стадию беспокоят боль и нарушение функции. Если имеется обширное ранение, то на 2- 3 дня больному необходимо создать вынужденное положение и иммобилизацию, обеспечить адекватное обезболивание. Вследствие большой кровопотери у пострадавшего может за счет анемии быть общая слабость, головокружение. После ПХО на 3-7-е сутки могут развиться осложнения. Тогда снимают в месте наибольшего уплотнения 1-2 шва и ставят дренажи (резиновые полоски). Можно проводить осмотическое дренирование раны - повязки с гипертоническим раствором (20-40%-ным раствором глюкозы, раствором сульфата магния, 5-10%-ным раствором хлористого натрия). В эту стадию перевязки необходимо производить как можно чаще (несколько раз в день).

Стадия дегидратации. В эту стадию на ране образуются струп или грануляции. В эту стадию рану обрабатывают дубящими растворами (крепким раствором перманганата калия, спиртом, зеленкой). Грануляции требуют бережного отношения, поэтому перевязки производят реже, используют мазевые повязки (нейтральные мази - синтомициновая эмульсия, любая мазь на ланолиновой основе с антибиотиком). Чем процесс ближе к заживлению, тем реже надо делать перевязки. У пожилых людей перевязки делают 1 раз в неделю с использованием мазей, стимулирующих рост грануляций - актовегиновая, солкосериловая мазь, мазь Вишневского, облепиховое масло, масло лаванды, шиповника. При гипергрануляциях используют прижигающие растворы - крепкий раствор перманганата калия, ляпис (10%-ный нитрат серебра).

Хирургические методы лечения вторичного заживления ран. Если имеются массивные грануляции, некрасивый рубец, то возможно наложение вторичных швов - ранних или поздних.

Виды швов

· Первичный шов - накладывают на свежую рану (сразу после окончания операции, т. е. до развития грануляций).

· Отсроченный первичный шов - накладывают через 24- 48 ч, т. е. до появления грануляционной ткани.

· Ранний вторичный шов - накладывают на гранулирующую рану (после фазы гнойного воспаления) и очистки от некротических тканей (через 2 недели).

· Поздний вторичный шов - перед наложением шва предварительно иссекают дно и стенки раны, так как уже имеется рубцовая ткань (через 3-4 недели).

16. Течение раневого процесса и виды заживления ран.

При заживлении ран происходит рассасывание мертвых клеток, крови, лимфы и вследствие воспалительной реакции осуществляется процесс очищения раны. Приближенные друг к другу стенки раны склеиваются (первичная склейка). Наряду с этими процессами в ране происходит размножение соединительнотканных клеток, которые претерпевают ряд преобразований и превращаются в волокнистую соединительную ткань - рубец. С обеих сторон раны идут встречные процессы новообразования сосудов, которые врастают в фибринный сгусток, склеивающий стенки раны. Одновременно с образованием рубца и сосудов происходит размножение эпителия, клетки которого разрастаются с обеих сторон раны и постепенно покрывают рубец тонким слоем эпидермиса; в дальнейшем полностью восстанавливается весь слой эпителия. Так происходит без развития инфекции при сближенных стенках раны первичное заживление. Наличие значительного расстояния между стенками или развитие гнойной инфекции ведет к заживлению раны через стадию грануляций, или к вторичному заживлению.

Различают три основных этапа заживления ран:

1) рассасывание погибших клеток, тканей и кровоизлияний;

2) развитие грануляций, заполняющих дефект тканей, образовавшийся в результате их гибели;

3) образование рубца из грануляционной ткани.

Этапы заживления раны определяются сложными морфологическими, физико-биохимическими процессами, которые не имеют принципиальных отличий при заживлении чистой операционной или гнойной раны, разница здесь не качественная, а скорее количественная.

Разделение процессов заживления раны на три этапа в значительной мере условно, так как наблюдающиеся в ране процессы не строго следуют один за другим, а развиваются параллельно. Так, одновременно с процессами рассасывания мертвых тканей идут образование грануляций, выполнение ими полости раны. Параллельно с заполнением раны грануляциями формируется рубцовая ткань. Однако в различные этапы преобладают определенные процессы.

Для гнойных ран характерно развитие картины воспаления со всеми типичными его проявлениями.

Виды заживления

Различают первичное заживление, когда при сближенных, соприкасающихся краях и стенках раны процессы заживления идут быстро, без осложнений, и вторичное заживление, когда имеется большая полость раны, много погибших тканей, развилась гнойная инфекция и процессы регенерации протекают медленно, путем образования грануляций.

Заживление гнойных ран, как правило, происходит вторичным натяжением. Вторичным натяжением заживают и незашитые раны с расхождением краев и стенок, раны, заполненные сгустками крови, с наличием в них инородных тел или некротизированных тканей. Наличие у больного общих заболеваний, ухудшающих процессы регенерации (авитаминозы, кахексия при злокачественных опухолях, сифилис и др.), также нередко приводит к вторичному заживлению не только случайных, но и операционных ран.

Процессы заживления гнойных ран протекают в следующей последовательности. Вначале рама очищается от некротизированных тканей, клеток, сгустков крови и др. Далее на отдельных участках стенок гнойной полости появляются разрастания клеток в виде красных узелков, которые, пестепен- но увеличиваясь в количестве и размере, покрывают все стенки и дно раны. Эти красные узелки состоят из молодых мезенхимных клеток (фибробластов), ретикулярных и коллагеновых волокон, новообразованных сосудов и называются грануляционной тканью, которая выполняет всю полость гнойного очага до кожи. Затем кожный эпителий, разрастаясь, покрывает грануляции, клетки которой (фибробласты) постепенно образуют волокнистую соединительную ткань - так образуется рубец.

Микроскопически при заживлении вторичным натяжением происходят следующие процессы. В отличие от первичного заживления, когда капилляры кровеносных сосудов одной стенки раны соединяются с капиллярами другой стенки, при вторичном заживлении капилляры, разрастаясь, не достигают противоположной стенки раны вследствие наличия значительной раневой полости, а образуют петли. Вокруг петель капилляров появляются клетки молодой соединительной ткани, что и составляет отдельные зерна (гранулы) грануляционной ткани. Разрастаясь на образовавшихся петлях капилляров, грануляционная ткань, как на сосудистом каркасе, заполняет всю полость раны. По мере разрастания грануляций в глубоких слоях происходят изменения в фибробластах: на поверхности грануляций и в близлежащих к поверхности слоях преобладают плазматические клетки, в более глубоких слоях увеличивается количество веретенообразных клеток и появляется волокнистая соединительная ткань, а в самых глубоких слоях имеется уже волокнистая соединительная ткань - рубец. Этот процесс рубцового превращения глубоких слоев грануляционной ткани приводит к постепенному стягиванию гнойной раны, к уменьшению ее размера.Эпителизация гранулирующей раны начинается с первых дней. Эпителий, размножаясь, нарастает на грануляционную ткань. Если она молодая, с хорошо развитыми сосудами, то эпителизация бывает прочной. Если же грануляции- покрыты некротизированными клетками или уже образовалась грубая фиброзная ткань, то эпителий, нарастая, гибнет и эпителизация задерживается, образуются длительно не заживающие раны, изъязвляющиеся рубцы.От концов разрушенных нервных веточек стенок раны и кожи начинается регенерация нервных волокон, которые, разрастаясь, направляются к эпителию и там образуют рецепторы. Нервные волокна растут вдоль коллагено- вых волокон рубца, они толще нормальных и извиты. Рост их идет медленно, в течение нескольких месяцев. При обширных и плотных рубцах нервные волокна нередко не проникают в их центр.Грануляционная ткань является барьером, отделяющим внутреннюю среду организма от внешних воздействий. Раневое отделяемое, покрывающее грануляции, обладает выраженными бактерицидными свойствами. Грануляционная ткань состоит из очень легко ранимых клеток и сосудов, поэтому даже слабая механическая или химическая травма (протирание марлей, повязка с гипертоническим раствором и др.) повреждает ее. Такое нарушение целости грануляционной ткани открывает входные ворота для микробов.

17. Первичная хирургическая обработка ран (ПХО). Основным в лечении инфицированных ран является их первичная хирургическая обработка. Ее цель — удалить нежизнеспособные ткани, находящуюся в них микрофлору и тем самым предупредить развитие раневой инфекции. Различают раннюю первичную хирургическую обработку, проводящуюся в первые сутки после ранения, отсроченную —на протяжении вторых суток и позднюю— спустя 48 ч после ранения. Чем раньше произведена первичная хирургическая обработка, тем больше вероятность предупредить развитие в ране инфекционных осложнений. В годы Великой Отечественной войны не подвергались хирургической обработке 30% ран: мелкие поверхностные раны, сквозные раны с небольшими входными и выходными отверстиями без признаков повреждения жизненно важных органов, сосудов, множественные слепые раны. В мирных условиях не производят обработку колотых непроникающих ран без повреждения крупных сосудов и резаных ран, не проникающих глубже подкожной жировой клетчатки. Первичная хирургическая обработка должна быть одномоментной и радикальной, т. е. она должна выполняться в один этап и в процессе ее должны быть полностью удалены нежизнеспособные ткани. В первую очередь оперируют раненых с наложенным кровоостанавливающим жгутом и обширными осколочными ранениями, с загрязнением ран землей, при котором имеется значительная опасность развития анаэробной инфекции. Первичная хирургическая обработка раны заключается в иссечении краев, стенок и дна ее в пределах здоровых тканей с восстановлением анатомических соотношений. Первичная хирургическая обработка начинается с рассечения раны. Окаймляющим разрезом шириной 0,5—1 см иссекают кожу и подкожную клетчатку вокруг раны и разрез кожи продлевают вдоль оси конечности по ходу сосудисто-нервного пучка на протяжении, достаточном для того, чтобы можно было осмотреть все слепые карманы раны и иссечь нежизнеспособные ткани. Далее пдоль разреза кожи рассекают фасцию и апоневроз /-образным или дугообразным разрезом. Это обеспечивает хороший осмотр раны и уменьшает сдавление мышц нследствие их отека, что особенно важно при огнестрельных ранах. После рассечения раны удаляют обрывки одежды, сгустки крови, свободно лежащие инородные тела и приступают к иссечению размозженных и загрязненных тканей. Мышцы иссекают в пределах здоровых тканей. Нежизнеспособные мышцы темно-красного цвета, тусклые, не кровоточат на разрезе и не сокращаются при дотраги-иании пинцетом. Неповрежденные крупные сосуды, нервы, сухожилия при обработке раны должны быть сохранены, с их поверхности осторожно удаляют загрязненные ткани. (1вободно лежащие в ране мелкие костные осколки удаляют, острые, лишенные надкостницы, выступающие в рану концы костных отломков скусывают кусачками. При обнаружении повреждений сосудов, нервов, сухожилий восстанавливают их целостность. При проведении обработки раны необходима тщательная остановка кровотечения. Если при хирургической обработке раны нежизнеспособные ткани и инородные тела полностью удалены, рану зашивают (первичный шов). Поздняя хирургическая обработка выполняется по тем же правилам, что и ранняя, но при признаках гнойного воспаления она сводится к удалению инородных тел, очищению раны от грязи, удалению некротизированных тканей, вскрытию затеков, карманов, гематом, абсцессов, чтобы обеспечить хорошие условия для оттока раневого отделяемого. Иссечение тканей, как правило, не производят из-за опасности генерализации инфекции. Завершающим этапом первичной хирургической обработки ран является первичный шов, восстанавливающий анатомическую непрерывность тканей. Целью его является предупреждение вторичного инфицирования раны и создание условий для заживления раны первичным натяжением. Первичный шов накладывают на рану в течение суток после ранения. Первичным швом, как правило, заканчивают также оперативные вмешательства при асептических операциях. При определенных условиях первичным швом закрывают гнойные раны после вскрытия подкожных абсцессов, флегмон и иссечения некротизированных тканей, обеспечив в послеоперационном периоде хорошие условия для дренирования и длительного промывания ран растворами антисептиков и протеолитиче-ских ферментов (см. главу XI). Первично-отсроченный шов накладывают в сроки до 5—7 дней после первичной хирургической обработки ран до появления грануляций при условии, что не произошло нагноения раны. Отсроченные швы можно накладывать в виде провизорных: операцию заканчивают зашиванием краев раны и затягивают их спустя несколько дней, если не произошло нагноения раны. В ранах, зашитых первичным швом, воспалительный процесс слабо выражен и заживление происходит первичным натяжением. В Великую Отечественную войну первичная хирургическая обработка ран из-за опасности развития инфекции выполнялась не в полном объеме — без наложения первичного шва; применялись первично-отсроченный, провизор-тли швы. Когда стихали острые воспалительные явления и поянлялись грануляции, накладывали вторичный шов. Широкое применение первичного шва в мирное время даже при обработке ран в поздние сроки (12—24 ч) возможно благодаря целенаправленной антибактериальной терапии и систематическому наблюдению за больным. При первых признаках развития инфекции в ране необходимо частично или полностью снять швы. Опыт второй мировой войны и последующих локальных войн показал нецелесообразность применения первичного шва при огнестрельных ранах не только в силу особенностей последних, но и в связи с отсутствием возможности систематического наблюдения за ранеными в военно-полевых условиях и на этапах медицинской эвакуации. Заключительным этапом первичной хирургической обработки ран, отсроченным на некоторое время, является вторичный шов. Он накладывается на гранулирующую рану в условиях, когда опасность нагноения раны миновала. Сроки применения вторичного шва-—от нескольких дней до нескольких месяцев. Применяется он для ускорения заживления ран. Ранний вторичный шов накладывают на гранулирующие раны в сроки от 8 до 15 дней. Края раны обычно подвижны, иссечение их не производят. Поздний вторичный шов накладывают в более поздние (спустя 2 нед) сроки, когда произошли рубцовые изменения в краях и стенках раны. Сближение краев, стенок и дна раны в таких случаях невозможно, поэтому производят мобилизацию краев и иссечение рубцовой ткани. В тех случаях, когда имеет место большой дефект кожи, делают пересадку кожи. Показаниями к применению вторичного шва являются: нормализация температуры тела, состава крови, удовлетворительное общее состояние больного, а со стороны раны—исчезновение отека и гиперемии кожи вокруг нее, полное очищение от гноя и некротизированных тканей, наличие здоровых, ярких, сочных грануляций. Применяются различные виды швов, но независимо от вида шва необходимо соблюдать основные принципы: в ране не должно оставаться замкнутых полостей, карманов, адаптация краев и стенок раны должна быть максимальной. Швы должны быть съемными, и в зашитой ране не должны оставаться лигатуры не только из нерассасывающегося материала, но и из кетгута, так как наличие инородных тел в последующем может создать условия для нагноения раны. При ранних вторичных швах грануляционную ткань необходимо сохранять, что упрощает технику операции и сохраняет барьерную функцию грануляционной ткани, препятствующей распространению инфекции в окружающие ткани. Заживление ран, ушитых вторичным швом и заживших без нагноения, принято называть заживлением по типу первичного натяжения в отличие от истинного первичного натяжения, так как, хотя рана заживает линейным рубцом, в ней происходят процессы образования рубцовой ткани через созревание грануляций.