Тема занятия: «травмы мочеполовой системы»

ТЕМА ЗАНЯТИЯ: «ТРАВМЫ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ»

Цель занятия: изучить механизмы травматических повреждений органов мочеполовой системы, методы обследования и диагностики травм мочеполовой системы,закрепить знания по теме, отработка практических навыков в диагностике травматических повреждений, тактике лечения и ведения данных больных.

Мотивация темы занятия.

Оказание медицинской помощи при травматических повреждениях есть самая сложная область медицины. Она требует принятия быстрых и ответственных решений в любой обстановке, при этом время, отпускаемое врачу на размышления и принятие решений, может быть крайне ограниченным, а потеря его, равно как и первоначально ошибочное решение, может стоить больному жизни.

 

Теория занятия

Травмы почек.

Повреждения почек относят к обширному разделу неотложной хирургии. Во время воин количество таких ранений закономерно возрастало и сокращалось в мирное время.

Сокращение количества огнестрельных ранений в мирное время компенсируется всевозрастающим контингентом пациентов с закрытой травмой. Причина этого - урбанизация во всех её проявлениях в промышленности и сельском хозяйстве, катастрофический рост наземного транспорта, развитие спорта – всё это и обусловливает увеличение количества больных прежде всего с закрытой травмой почек.

Закрытая травма почек.

Механизм повреждения. Существует несколько теорий, объясняющих механизм повреждения почек.

а) сдавление почки между 11-12 ребрами с одной стороны и поперечным сопротивлением с другой стороны;

б) внезапное низведение 11-12 ребер к позвоночнику и гидростатическое давление жидкости в почке.

Почка - орган богатый жидкостью. Только фактором гидростатического давления можно объяснить разрывы почки на многочисленные куски и внутренние надрывы лоханки. Этим можно объяснить, почему так легко наступает разрыв гидронефротической почки.

в) сгибание почки под воздействием удара и увеличении поверхностного натяжения.

Однако, следует полагать, что механизм повреждения почки в зависимости от условий травмы не всегда одинаков. Большое значение имеют индивидуальные особенности организма – возраст, крепость мускулатуры, количество подкожножировой клетчатки. АД, наполнение кишечника и состояние внутрибрюшного давления.

Иногда повреждение почки может возникнуть на противоположной стороне, что наблюдается при сильном ударе, вызвавшем повреждение всего тела. Об этом следует помнить и необходимо всегда знать функцию противоположной почки.

Отдельное место занимают так называемые ятрогенные повреждения почки, например при ретроградной пиелографии.

Разработка и внедрение новых технологий в клиническую урологическую практику привели к появлению особого вида закрытых травм почек, к которым относится травма при ударноволновой дистанционной литотрипсии (ДЛТ). При использовании оптимальных параметров ДЛТ по виду травмы она может быть приравнена к ушибу почки без повреждения капсулы и клеточных структур почки. В тоже время при определённых условиях (дефокусировка, сморщенная почка, острый пиелонефрит и др.) могут наблюдаться интраренальные, субкапсулярные и паранефральные гематомы, что свидетельствует о тяжёлом травматическом повреждении почки.

Анатомические изменения в повреждённой почке могут быть от незначительных кровоизлияний в паренхиме, до полного её разрушения. При разрыве фиброзной капсулы кровь изливается в околопочечную клетчатку, имбибируя её с последующим формированием гематомы. В тех случаях, когда разрывы почечной паренхимы достигают чашечек и лоханки, образуется урогематома.

Наибольшее распространение среди практических врачей имеет классификация Н. А. Лопаткина. Согласно её выделяют семь групп.

I) ушиб почки, при котором отмечаются множественные кровоизлияния в почечной паренхиме при отсутствии макроскопического её разрыва и субкапсулярной гематомы.

II) Повреждения окружающей почку жировой клетчатки и разрывы фиброзной капсулы, что может сопровождаться мелкими надрывами коры почки.

III) Подкапсулярный разрыв паренхимы, не проникающий в лоханку и чашечки.

IV) Разрывы паренхимы с распространением на лоханку и чашечки

V) Размозжение почки

VI) Отрыв почки от почечной ножки, а так же изолированное повреждение почечных сосудов с сохранением целостности самой почки.

VII) Контузии почки при ДЛТ.

Наиболее часто повреждения почек бывают комбинированными (грудная клетка, брюшная полость).

Клиника.

Основные симптомы: боль, припухлость почечной области (околопочечная гематома или урогематома), гематурия. Не всегда имеется совокупность всех 3 симптомов, но если они есть, то диагноз можно считать установленным.

Боль в поясничной области носит разнообразный характер от локализованных до распространенных. Бывает острой или тупой, коликообразная. Отмечается у 95% больных при изолированных повреждениях и у всех пострадавших при сочетанной травме.

Припухлость почечной области (околопочечная гематома или урогематома, травма мягких тканей этой области). Наблюдается не чаше чем у 10% пострадавших. Этот симптом менее выражен у лиц с хорошо развитой мускулатурой и при излиянии крови в брюшную полость.

Гематурия. Наиболее частый, характерный, но не обязательный симптом повреждения почек.. Встречается в 79% случаев. Интенсивность гематурии может быть выражена в разной степени. Она может отсутствовать при легких повреждениях и при отрыве почки от сосудистой ножки и мочеточника. Длительность гематурии может быть различной по времени от 1-2 дней до нескольких недель. Могут быть так называемые вторичные кровотечения, которые наступают через 3-4 недели.

Шок - часто при сочетанной травме., тяжёлом повреждении почки.

Анемия, дизурия, симптомы раздражения брюшины, парез кишечника, признаки внутреннего кровотечения, лихорадка - не является специфическим симптомами.

Последствия повреждения почки зависят от тяжести повреждения. Непосредственно после травмы - отек и гибель части паренхимы. В дальнейшем происходит ее замещение рубцом со всеми вытекающими последствиями.

Посттравматические заболевания

1. Травматический гидронефроз

2. Нефролитиаз

3. Травматический нефрит

4. Аневризма почечных сосудов

 

Диагностика.

На основании жалоб больного, данных анамнеза и клинических признаков обычно устанавливается факт повреждения почек. Вместе с тем необходимо определить вид и характер травмы.

В урологии, в настоящее время существуют такие методы, как УЗИ, обзорная и в/в урография, сцинтиграфия, ангиография, КТ, которые наряду с известными методами дают возможность получить большой объем информации о характере травмы в интересующей нас области.

Применение ультразвукового сканирования позволяет в ряде случаев выявить гематому, которая представляет собой эхонегативное образование, дефект фиброзной капсулы и(или) коркового слоя.

Наиболее характерные рентгенологические признаки повреждения почки: на обзорных рентгенограммах и томограммах это - гомогенная с нечёткими границами тень и отсутствие контура поясничной мышцы на предполагаемой стороне повреждения, искривление позвоночника за счёт защитного сокращения мышц; на в/в урограммах слабое и с запозданием выполнение контрастным веществом почечной лоханки и мочеточника, подкапсулярные и внепочечные затёки контрастного вещества, отсутствие функции повреждённой почки.

ЭУ необходимо использовать для оценки состояния почек у больных с пенетрирующей травмой верхнего отдела брюшной полости, в случае достаточно интенсивной тупой травмы, вызвавшей появление кровоподтека в поясничной области и напряжение в зоне верхнего латерального квадранта живота, а также при объемном пальпируемом новообразовании в боковых отделах живота, при переломе 11-12 ребер, у больных с нечеткостью контуров почки и поясничной мышцы на обзорном снимке брюшной полости или при наличии гематурии.

Если больной находится в стабильном состоянии и не имеет других повреждений, требующих соответствующего внимания, то должна быть произведена ЭУ, по возможности в сочетании с томографией. Отчетливое определение контуров почки является ключевым моментом для принятия решения о проведении других исследований.

Если при ЭУ не выявляется никаких признаков травмы почки, то нет необходимости проводить другие исследования; больному показано консервативное лечение Динамическое наблюдение должно включать повторные анализы мочи до тех пор, пока не исчезнут следы крови; серийное исследование гематокрита до его стабилизации и контроль уровня АД проводят до получения доказательств отсутствия ренальной гипертонии.

При нечетких контурах почки независимо от экстравазации контрастного вещества необходимо принять четкое решение относительно дальнейшей диагностической тактики. Если состояние больного стабилизировать не удается (почти всегда при повреждении других органов и систем), следует провести оперативное вмешательство.

Если при ЭУ выявляется перфузия обеих почек, а поврежденная почка изменена, показана КТ брюшной полости. Она дает исключительно ценные сведения о протяженности повреждения паренхимы почки, о локализации контрастного вещества, о наличии гематомы. Кроме того, КТ используется для динамического наблюдения, если это необходимо.

Почечная ангиография должна быть резервирована для больных с нефункционирующей почкой. Даже если может быть заподозрено повреждение магистральных почечных сосудов, задержка при проведении КТ, а затем ангиография это чревато развитием тепловой ишемии почки, что несовместимо с ее удовлетворительной реконструкцией.

В последние годы, в связи с развитием эндовидеохирургии, ряд авторов отводит определённое место в диагностике закрытых травм почки – лапароскопии. Этот способ даёт возможность не только диагностировать закрытую травму почки, но и дифференцировать разрыв коркового слоя, всех слоёв почки, позволяет выявить сопутствующую травму мочеточника или органов брюшной полости. Это существенно влияет на выбор хирургической тактики лечения.

Наиболее важная информация, которую необходимо получить до хирургического вмешательства, касается не столько определения возможного повреждения и состояния почки, сколько выяснения существования другой почки и ее функции.

 

Лечение.

Консервативное лечение изолированных травм почек проводят в тех случаях, когда общее состояние пострадавшего удовлетворительное, нет профузной гематурии, симптомов внутреннего кровотечения, признаков нарастающей гематомы и мочевой инфильтрации, т.е. при травме лёгкой и средней степени тяжести. Оно заключается в назначении строго постельного режима в течение 10-15 дней, применении болеутоляющих, кровоостанавливающих средств, препаратов, предупреждающих развитие грубых рубцов и спаек, антибиотиков и уроантисептиков. Динамическое врачебное наблюдение.

Лечение гематом, возникающих в следствие ДЛТ, чаще всего консервативное. При объективных данных, свидетельствующих об увеличении гематомы, отсутствие эффекта от консервативных мероприятий, показано оперативное вмешательство (ревизия почки, нефростомия).

При закрытых повреждениях почек, возникших при инструментальных манипуляциях (ятрогенная травма), вначале проводится консервативное лечение. В случае быстрого нарастания гематомы (урогематомы) в поясничной области или в животе, на стороне повреждения или интенсивной макрогематурии, при ухудшении общего состояния больного, показана ревизия повреждённой почки.

Если больной поступил в состоянии шока, лечение начинают с противошоковых мероприятий и параллельно выполняют диагностические процедуры.

Срочной операции подлежат все больные с комбинированной травмой почки и брюшных органов, изолированных тяжелых повреждений почек.

Основными показаниями к срочному оперативному вмешательству так же являются: 1) нарастание симптомов внутреннего кровотечения; 2) нарастание околопочечной урогематомы; 3) интенсивная и длительная гематурия при ухудшении общего состояния больного;

Необходимость в отсроченной операции может возникнуть и в более поздние сроки, по причине развития воспалительного процесса и остро возникшего в связи с ним вторичного кровотечения в результате аррозии стенки крупной сосудистой ветви, отторжения или расплавления тромба.

По возможности необходимо стремиться к выполнению органосохраняющей операции. Наиболее часто применяют: тампонаду и ушивание ран почки, резекцию верхнего или нижнего полюса с наложением нефростомы. При неглубоких ранах не проникающих в ЧЛС от наложения нефростомы можно воздержаться.

При сочетанных травмах (с органами брюшной полости) операцию начинают с лапаротомии, ревизии органов брюшной полости и затем чрезбрюшинно выполняют оперативное вмешательство на повреждённой почке. В поясничной области накладывают широкую контраппертуру, задний листок брюшины над почкой ушивают.

Показанием к нефрэктомии является размозжение почки и повреждение её сосудистой ножки.

 

Открытые повреждения почек.

Причинами её бывают или огнестрельные ранения, или повреждения почки острым, режущим, колющим предметом. Особенно тяжёлые повреждения почек наблюдаются при их ранении современным огнестрельным оружием. Это связано со сложным строением раневого канала, обширностью зоны поражения тканей около раневого канала, частым сочетанным поражением нескольких смежных областей человеческого тела. Такие ранения часто осложняются травматическим шоком (около 60%) и массивной кровопотерей.

Классификация (Дунаевский Л.М.)

1. Ранение околопочечной клетчатки

2. Ранение коркового слоя

3. Ранение медулярного слоя, ранение лоханки

4. Ранение сосудов почки

Необходимо отметить, что данная классификация имеет условное значение.

Основными симптомами ранений почек являются: боль в области раны, гематурия, урогематома, локализация раны и направление раневого канала, истечение мочи из раны.(методика с реактивом Несслера – определение мочи в кровянистых выделениях из раны). Боль в поясничной области бывает различной интенсивности и зависит от состояния раненого, степени повреждения не только почки, но и других органов.

Гематурия является наиболее важным и частым симптомом ранения почки. Наличие ее является признаком повреждения какого либо участка мочевого тракта.

Истечение мочи из раны хотя и является самым достоверным симптомом, редко выявляется сразу после ранения, оно чаще всего выявляется на 4 – 12 дни после ранения.

Общие принципы обследования больного с подозрением на ранение почки такие же как и при закрытых повреждениях. Если состояние больного позволяет, следует выполнить УЗИ и радиоизотопное исследование, а в ряде случаев почечную ангиографию (этот метод является лучшим в диагностике, даже у больных находящихся в шоке, когда другие методы исследования малоинформативны).

Тяжесть общего состояния раненого, необходимость срочного оперативного вмешательства, сводят к минимуму число исследований, однако всегда перед операцией, оценив объём кровопотери, необходимо выполнить обзорную и экскреторную урографию.

Осложнения

Огнестрельные ранения дают очень высокую летальность (40-42%) и раненые погибают в первые же часы и дни на этапах эвакуации.

Инфекция с 3-5 дня начинает доминировать. В зависимости от характера ранения, степени повреждения паренхимы почки и вирулентности инфекции в почке и окружающей клетчатки развиваются воспалительно-гнойные процессы. В итоге картина уросепсиса.

Свищи - причинами свищей являются

1. Образование гнойных полостей в почке

2. Нарушение эвакуаторной функции почки вследствии рубцовых изменений

3. Инородные тела

4. Губовидные свищи

Гидронефроз в результате деформации лоханки и мочеточника.

Травматический нефрит

Лечение.

При открытых повреждениях почек применяется преимущественно оперативное лечение. Исходить нужно из того, что все раны являются инфицированными. Обязательным элементом является хирургическая обработка раны. После выведения больного из шока, основными направлениями лечения являются: борьба с кровотечением, обеспечение оттока мочи, предупреждение мочевых затёков и(или) их дренирование, ревизия соседних органов.

ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕТОЧНИКОВ.

Изолированные повреждения мочеточника в результате внешнего воздействия встречаются очень редко.. Благодаря эластичности и подвижности здоровый мочеточник при травме легко смещается, и только при очень сильном ударе он прижимается к поперечным отросткам позвонков и вследствие этого разрывается Этот вид травмы почти всегда сочетается с проникающими ранениями и повреждениями кишечника или магистральных сосудов или случайных нарушениях их целостности во время оперативных вмешательствах на органах брюшной полости, малого таза, забрюшинного пространства и при эндоуретральных манипуляциях.

Повреждения мочеточников делят на открытые и закрытые.

Закрытые повреждения мочеточников.

1) ушиб

2) неполный разрыв стенки

3) полный разрыв стенки

4) перерыв мочеточника.

Открытые повреждения мочеточников- почти всегда сочетанные.

Могут быть огнестрельными, колото-резанными и ятрогенными. По степени повреждения:

1) непроникающие – повреждается мышечный слой, а слизистая остаётся интактной

2) пристеночные (неполные) ранения

3) полные разрывы с расхождением концов мочеточника.

Симптоматика.

На первый план обычно выступают признаки постоянно имеющихся сочетанных повреждений органов брюшной полости и лишь впоследствии появляются симптомы мочевой инфильтрации забрюшинного пространства, которая сопровождается болезненностью и припухлостью в поясничной области, а так же появлением отёка в области половых губ у женщин и мошонки у мужчин.

Диагностика.

Информативным методом является обзорная и экскреторная урография. На урограммах можно увидеть бесформенный мочевой затёк в забрюшинную клетчатку.

ЭУ должна быть выполнена всем больным с пенетрирующим повреждением, если раневой канал проходит вблизи мочеточника, а также у всех больных с тупой травмой живота и переломом боковых дужек поясничных позвонков, выявляемых на обзорной рентгенограмме, или у больных с гематурией. Никакие другие исследования перед операцией не показаны.

Хотя ретроградная пиелография является действительно более информативным методом диагностики, ее проведение при необходимости срочной операции чревато неоправданным расходом времени. Комбинация ЭУ, хирургической ревизии мочеточника по ходу раневого канала и интраоперационного использования индигокармина - это все, что требуется для оценки подобных повреждений.

Ятрогенные повреждения мочеточников.

Повреждение мочеточника при операциях объясняется двумя причинами: а)нарушение анатомо-топографических отношений и б)возникшим сильным кровотечением. В связи с последним большинство повреждений приходится на места перекрёста мочеточника с крупными сосудами, когда зажимами захватывают их вместе с мочеточниками. Наблюдаются два вида повреждений: пересечение и перевязка (захват в лигатуру). Повреждения бывают одно и двухсторонние.

При захвате мочеточника в лигатуру возникает картина обструкции: распирающая боль в области почки (но не почечная колика); повышение температуры тела, явления пиелонефрита в сочетании с острым расширением МВП.

При пальпации может определятся увеличенная болезненная почка. При цистоскопии не видно выделение мочи из соответствующего устья.

При нераспознанном пересечении мочеточника развивается клиника мочевого затёка (боль, гипертермия, симптомы раздражения брюшины).

Перевязка мочеточников с обеих сторон приводит к анурии.

Лечение.

Консервативное лечение показано при ушибе и надрыве стенки мочеточника без нарушения его целостности (во время эндоуретральных вмешательствах). Оно заключается в применении болеутоляющих, препаратов, предупреждающих развитие грубых рубцов и спаек, антибиотиков и уроантисептиков. Динамическое врачебное наблюдение.

Оперативное лечение заключается в опорожнении мочевого затёка и восстановлении целостности органа. Если травма мочеточника сочетается с мочевой инфильтрацией, то операцию выполняют в два этапа. Сначала отводят мочу путём нефростомии и дренируют забрюшинную клетчатку, и только через 6-10 недель, после ликвидации мочевой инфильтрации делают пластическую и восстановительную операцию (резекция мочеточника с последующим сшиванием его концов. При нарушении целостности в юкставезикальном отделе выполняют уретероцистонеостомию. При повреждении нижней трети мочеточника методом выбора является операция Боари или её модификации.

Если повреждение мочеточника выявлено на операционном столе, то если возможно сшивают концы мочеточника, если периферический отрезок слишком короткий, то производят пересадку его в мочевой пузырь.

 

Закрытые повреждения.

Встречается две формы закрытых повреждений мочевого пузыря. Первая форма является осложнением перелома костей таза, чаще бывает внебрюшинный разрыв, может быть отрыв мочевого пузыря от уретры.

Вторая форма - внутрибрюшинный разрыв МП, наступает только при переполненном МП вследствие удара или сдавления. Разрыву подвергаются наиболее слабые участки покрытые брюшиной. Моча в брюшной полости ведет к развитию перитонита.

Клиника закрытых повреждений характеризуется сочетанием симптомов повреждения самого мочевого пузыря, признаков повреждения других органов и костей таза и проявлений ранних и поздних осложнений травмы. При изолированных повреждениях отмечается: боль в надлобковой области, нарушение мочеиспускания которое выражается при полном разрыве в прекращении акта мочеиспускания, тенезмах в области мочевого пузыря и прямой кишки и гематурия. При внутрибрюшинных разрывах мочевого пузыря перитонеальные явления нарастают медленно, выражены слабо и непостоянно, в связи, с чем мочевой перитонит диагностируется поздно. При внебрюшинном повреждении через несколько часов после травмы интенсивность гематурии может уменьшится, а частота и болезненность позывов на мочеиспускание возрастают, появляется отёчность кожи подкожной клетчатки в виде тестоватой припухлости в надлобковой и паховых областях, пастозность семенных канатиков, а также тазовой клетчатки выявляемая при ректальном и вагинальном исследовании.

Диагностика.

Наиболее доступным методом является катетеризация мочевого пузыря (при отсутствии признаков повреждения уретры).

На повреждение мочевого пузыря может указать:

- отсутствие или незначительное количество мочи в мочевом пузыре у больного, который длительное время не мочился.

- большое количество мочи, превышающее макс. Ёмкость мочевого пузыря; выпущенная жидкость представляет собой смесь мочи и экссудата, содержит до 70 – 80 г/л белка.

- примесь крови к моче

- несоответствие объёма введённой и выделившейся по катетеру жидкости (положительный с-м Зельдовича, с осторожностью надо интерпретировать данный симптом).

Для выявления свободной жидкости (кровь, моча) в брюшной полости можно использовать УЗИ, лапароскопию, лапароцентез.

Наиболее ценным диагностическим методом является ретроградная цистография, позволяющая выявить нарушение целостности мочевого пузыря (МП), отличить внутри- и внебрюшинные разрывы, установить наличие и локализацию затёков. Стандартная цистография. При этом исследовании в МП вводится катетер и выполняются снимки, по меньшей мере в 2-х проекциях, затем жидкость эвакуируют и делают еще один снимок. Прямым рентгенологическим признаком повреждения мочевого пузыря является наличие контрастного вещества за его пределами, косвенными – деформация и смещение его к верху или в сторону.

Экскреторная урография (ЭУ) с нисходящей цистографией, в большинстве случаев повреждения мочевого пузыря, особенно осложнённых шоком, малоинформативная, так как концентрация контрастного вещества недостаточная для выявления затёков мочи.

Лечение - срочная операция.

При внутрибрюшинных разрывах- лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, определение локализации повреждения. Рану мочевого пузыря ушивают двухрядным швом не захватывая слизистой (рассасывающимся материалом). Далее дренируют мочевой пузырь (эпицистостомия или, реже катетер Фолея). Операцию заканчивают туалетом брюшной полости и её дренированием.

При внебрюшинных разрывах- обнажение мочевого пузыря из надлобкового внебрюшинного доступа, его ревизия и ушивание двухрядным швом (рассасывающимся материалом), дренирование мочевого пузыря (эпицистостомия или, реже катетер Фолея). Дренирование околопузырного пространства через запирательное отверстие (по Буяльскому – Мак- Уортеру).

Ятрогенные повреждения МП- встречаются при гинекологических и хирургических операциях. Обычно повреждения выявляют сразу и ликвидируют по ходу операции.

Открытые повреждения – клиническая картина складывается из признаков общего характера (коллапс, шок), симптомов повреждения внутрибрюшинных органов или костей таза и симптомов повреждения мочевого пузыря, выделение мочи из раневого канала.

Облегчает диагностику ранений МП – введение в его полость метиленового синего и окрашивание им жидкости эвакуированной из брюшной полости.

Лечение оперативное. Основные принципы как при закрытых повреждениях МП. Начинать надо с широкого рассечения раневого канала, иссечение омертвевших тканей, удаление инородных тел и костных отломков.

 

Клиника

Основными симптомами являются кровотечение из наружного отверстия уретры (уретроррагия), местная боль, припухлость в области промежности (образовавшаяся урогематома), задержка мочи.

Задержка мочи и мочевая инфильтрация выступают на первый план.

Лечение.

Выбор лечебной тактики зависит от общего состояния больного, локализации и вида повреждения, наличия и тяжести сочетанных повреждений и осложнений, сроков госпитализации, а так же квалификации хирурга.При закрытых повреждениях уретры -оперативное лечение в зависимости от тяжести состояния больного (эпицистостома, наложение анастомоза “конец в конец” возможно до 6 часов с момента травмы и отсутствия опасности развития вторичного шока, вскрытие и дренирование мочевых затёков и гематом при более поздней госпитализации).

При комбинированных повреждениях - эпицистостомия, борьба с шоком.

Открытые повреждения.

При открытой травме уретра повреждается при непосредственном воздействии ранящего снаряда.

Наиболее характерными симптомами являются острая задержка мочи, боли внизу живота и в промежности, болезненные позывы к мочеиспусканию, уретроррагия, выделение мочи из раны при акте мочеиспускания., образование гематомы.

Трудности при диагностике могут возникнуть при повреждениях задней уретры, особенно если входное отверстие раневого канала расположено вдали от уретры, а основные клинические симптомы смазаны. Наиболее ценным среди рентгенологических методов исследования, как и при закрытых повреждениях, является восходящая уретрография.

Лечение открытых повреждений принципиально не отличается от лечения закрытых. Противошоковые мероприятия.

Восстановление мочеиспускательного канала при огнестрельных ранениях, чаще всего проводится в отдалённые сроки после окончания рубцевания и ликвидации воспалительных явлений.

 

Лечение.

Ушибы с образованием поверхностных кровоизлияний и с незначительной геморрагической инфильтрацией стенки мошонки лечат консервативно (обезболивание, антибиотики, суспензорий, рассасывающие средства).

Показанием к раннему оперативному лечению являются обширные поверхностные кровоизлияния, глубокие кровоизлияния, при их быстром нарастании и сочетании с сильными болями, тошнотой, рвотой, шоком, вывихи яичка после безуспешной попытки их вправления, перекручивание семенного канатика. Показанием к операции в более поздние сроки являются длительно не рассасывающиеся гематомы мошонки и их нагноение.

В зависимости от имеющихся повреждений проводят:

- удаление поверхностных и глубоких гематом, и окончательный гемостаз

- ревизию органов мошонки, удаление нежизнеспособных тканей яичка, его придатка или оболочек.

- ушивание белочной оболочки яичка, резекцию яичка, эпидимэктомию

- низведение яичка и его фиксацию при вывихе и перекручивании семенного канатика.

- сшивание семявыносящего протока или его перевязку.

Удаление яичка показано при полном размозжении яичка и отрыве его от сосудов.

Открытые повреждения мошонки и её органов яичка и его придатка могут быть колотыми, резанными, рваными, огнестрельными.

Диагностика открытых повреждений не вызывает затруднений. Большое внимание требует своевременное распознавание сочетанных повреждений близлежащих органов: уретры, мочевого пузыря и др.

Лечение оперативное. Противошоковые мероприятия. В случае полного отрыва мошонки проводят одно-или двухэтапные операции формирования мошонки.

 

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЛОВОГО ЧЛЕНА.

Повреждения полового члена в клинической практике подразделяют на:

1) По локализации повреждения: уздечка крайней плоти, крайняя плоть, головка, тело и корень полового члена.

2) По виду повреждения: закрытые – ушиб, перелом, вывих, сдавление инородным телом; открытые – разрыв уздечки, касательные ранения, скальпирование полового члена, травматическая ампутация полового члена (отрыв полового члена).

3) По сочетанию с повреждением других органов: изолированные и сочетанные.

4) Особую группу составляют термические поражения полового члена: ожоги и отморожения.

Диагностика ушиба обычно нетрудна. Лечение обычно консервативное. При тяжёлых ушибах в сочетании с образованием гематом, разрывом мочеиспускательного канала – лечение оперативное.

Перелом полового члена возникает при травме эрегированного полового члена (резкий его перегиб во время полового сношения или внешнего воздействия на орган). При этом происходит надрыв или разрыв белочной оболочки, а иногда и пещеристого тела. Во время травмы больной ощущает хруст и резкую боль. Эрекция прекращается, появляется обширная подкожная гематома. Оперативное лечение заключается в ушивании белочной оболочки и пещеристых тел.

Вывих полового члена (причины те же что и для перелома). При этом происходит разрыв связок соединяющих половой член с тазовыми костями. Корень полового члена смещается под кожу промежности, бёдер, лобка, мошонки. Лечение оперативное: обнажение корня полового члена, гемостаз, вправление корня в правильное положение и фиксация разорванных связок.

Сдавление (ущемление полового члена) возникает при перетягивании его ниткой, верёвкой, резиновым жгутом, надевании на половой член различных предметов кольцевидной формы. От сдавления нарушается лимфо- и кровообращение, возникает отёк тканей. При длительном сдавлении под инородным телом развиваются пролежни и дистрофические изменения, вплоть до некроза кожи.

К открытым повреждениям полового члена относят: резаные, колотые, рваные, укушенные, скальпированные, огнестрельные ранения.

Сравнительно частой разновидностью рваной раны является надрыв и разрыв уздечки полового члена, возникающие во время полового сношения.

Огнестрельные ранения полового члена редко бывают изолированными.

Ранения полового члена сопровождаются кровотечением, не соответствующим размерам раны и глубине повреждения тканей. Оно всегда бывает значительным при обширных разрушениях кавернозных тел. Лечение оперативное.

 

ТЕМА ЗАНЯТИЯ: «ТРАВМЫ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ»

Цель занятия: изучить механизмы травматических повреждений органов мочеполовой системы, методы обследования и диагностики травм мочеполовой системы,закрепить знания по теме, отработка практических навыков в диагностике травматических повреждений, тактике лечения и ведения данных больных.

Мотивация темы занятия.

Оказание медицинской помощи при травматических повреждениях есть самая сложная область медицины. Она требует принятия быстрых и ответственных решений в любой обстановке, при этом время, отпускаемое врачу на размышления и принятие решений, может быть крайне ограниченным, а потеря его, равно как и первоначально ошибочное решение, может стоить больному жизни.

 

Теория занятия

Травмы почек.

Повреждения почек относят к обширному разделу неотложной хирургии. Во время воин количество таких ранений закономерно возрастало и сокращалось в мирное время.

Сокращение количества огнестрельных ранений в мирное время компенсируется всевозрастающим контингентом пациентов с закрытой травмой. Причина этого - урбанизация во всех её проявлениях в промышленности и сельском хозяйстве, катастрофический рост наземного транспорта, развитие спорта – всё это и обусловливает увеличение количества больных прежде всего с закрытой травмой почек.

Закрытая травма почек.

Механизм повреждения. Существует несколько теорий, объясняющих механизм повреждения почек.

а) сдавление почки между 11-12 ребрами с одной стороны и поперечным сопротивлением с другой стороны;

б) внезапное низведение 11-12 ребер к позвоночнику и гидростатическое давление жидкости в почке.

Почка - орган богатый жидкостью. Только фактором гидростатического давления можно объяснить разрывы почки на многочисленные куски и внутренние надрывы лоханки. Этим можно объяснить, почему так легко наступает разрыв гидронефротической почки.

в) сгибание почки под воздействием удара и увеличении поверхностного натяжения.

Однако, следует полагать, что механизм повреждения почки в зависимости от условий травмы не всегда одинаков. Большое значение имеют индивидуальные особенности организма – возраст, крепость мускулатуры, количество подкожножировой клетчатки. АД, наполнение кишечника и состояние внутрибрюшного давления.

Иногда повреждение почки может возникнуть на противоположной стороне, что наблюдается при сильном ударе, вызвавшем повреждение всего тела. Об этом следует помнить и необходимо всегда знать функцию противоположной почки.

Отдельное место занимают так называемые ятрогенные повреждения почки, например при ретроградной пиелографии.

Разработка и внедрение новых технологий в клиническую урологическую практику привели к появлению особого вида закрытых травм почек, к которым относится травма при ударноволновой дистанционной литотрипсии (ДЛТ). При использовании оптимальных параметров ДЛТ по виду травмы она может быть приравнена к ушибу почки без повреждения капсулы и клеточных структур почки. В тоже время при определённых условиях (дефокусировка, сморщенная почка, острый пиелонефрит и др.) могут наблюдаться интраренальные, субкапсулярные и паранефральные гематомы, что свидетельствует о тяжёлом травматическом повреждении почки.

Анатомические изменения в повреждённой почке могут быть от незначительных кровоизлияний в паренхиме, до полного её разрушения. При разрыве фиброзной капсулы кровь изливается в околопочечную клетчатку, имбибируя её с последующим формированием гематомы. В тех случаях, когда разрывы почечной паренхимы достигают чашечек и лоханки, образуется урогематома.