Посттравматические заболевания

1. Травматический гидронефроз

2. Нефролитиаз

3. Травматический нефрит

4. Аневризма почечных сосудов

 

Диагностика.

На основании жалоб больного, данных анамнеза и клинических признаков обычно устанавливается факт повреждения почек. Вместе с тем необходимо определить вид и характер травмы.

В урологии, в настоящее время существуют такие методы, как УЗИ, обзорная и в/в урография, сцинтиграфия, ангиография, КТ, которые наряду с известными методами дают возможность получить большой объем информации о характере травмы в интересующей нас области.

Применение ультразвукового сканирования позволяет в ряде случаев выявить гематому, которая представляет собой эхонегативное образование, дефект фиброзной капсулы и(или) коркового слоя.

Наиболее характерные рентгенологические признаки повреждения почки: на обзорных рентгенограммах и томограммах это - гомогенная с нечёткими границами тень и отсутствие контура поясничной мышцы на предполагаемой стороне повреждения, искривление позвоночника за счёт защитного сокращения мышц; на в/в урограммах слабое и с запозданием выполнение контрастным веществом почечной лоханки и мочеточника, подкапсулярные и внепочечные затёки контрастного вещества, отсутствие функции повреждённой почки.

ЭУ необходимо использовать для оценки состояния почек у больных с пенетрирующей травмой верхнего отдела брюшной полости, в случае достаточно интенсивной тупой травмы, вызвавшей появление кровоподтека в поясничной области и напряжение в зоне верхнего латерального квадранта живота, а также при объемном пальпируемом новообразовании в боковых отделах живота, при переломе 11-12 ребер, у больных с нечеткостью контуров почки и поясничной мышцы на обзорном снимке брюшной полости или при наличии гематурии.

Если больной находится в стабильном состоянии и не имеет других повреждений, требующих соответствующего внимания, то должна быть произведена ЭУ, по возможности в сочетании с томографией. Отчетливое определение контуров почки является ключевым моментом для принятия решения о проведении других исследований.

Если при ЭУ не выявляется никаких признаков травмы почки, то нет необходимости проводить другие исследования; больному показано консервативное лечение Динамическое наблюдение должно включать повторные анализы мочи до тех пор, пока не исчезнут следы крови; серийное исследование гематокрита до его стабилизации и контроль уровня АД проводят до получения доказательств отсутствия ренальной гипертонии.

При нечетких контурах почки независимо от экстравазации контрастного вещества необходимо принять четкое решение относительно дальнейшей диагностической тактики. Если состояние больного стабилизировать не удается (почти всегда при повреждении других органов и систем), следует провести оперативное вмешательство.

Если при ЭУ выявляется перфузия обеих почек, а поврежденная почка изменена, показана КТ брюшной полости. Она дает исключительно ценные сведения о протяженности повреждения паренхимы почки, о локализации контрастного вещества, о наличии гематомы. Кроме того, КТ используется для динамического наблюдения, если это необходимо.

Почечная ангиография должна быть резервирована для больных с нефункционирующей почкой. Даже если может быть заподозрено повреждение магистральных почечных сосудов, задержка при проведении КТ, а затем ангиография это чревато развитием тепловой ишемии почки, что несовместимо с ее удовлетворительной реконструкцией.

В последние годы, в связи с развитием эндовидеохирургии, ряд авторов отводит определённое место в диагностике закрытых травм почки – лапароскопии. Этот способ даёт возможность не только диагностировать закрытую травму почки, но и дифференцировать разрыв коркового слоя, всех слоёв почки, позволяет выявить сопутствующую травму мочеточника или органов брюшной полости. Это существенно влияет на выбор хирургической тактики лечения.

Наиболее важная информация, которую необходимо получить до хирургического вмешательства, касается не столько определения возможного повреждения и состояния почки, сколько выяснения существования другой почки и ее функции.

 

Лечение.

Консервативное лечение изолированных травм почек проводят в тех случаях, когда общее состояние пострадавшего удовлетворительное, нет профузной гематурии, симптомов внутреннего кровотечения, признаков нарастающей гематомы и мочевой инфильтрации, т.е. при травме лёгкой и средней степени тяжести. Оно заключается в назначении строго постельного режима в течение 10-15 дней, применении болеутоляющих, кровоостанавливающих средств, препаратов, предупреждающих развитие грубых рубцов и спаек, антибиотиков и уроантисептиков. Динамическое врачебное наблюдение.

Лечение гематом, возникающих в следствие ДЛТ, чаще всего консервативное. При объективных данных, свидетельствующих об увеличении гематомы, отсутствие эффекта от консервативных мероприятий, показано оперативное вмешательство (ревизия почки, нефростомия).

При закрытых повреждениях почек, возникших при инструментальных манипуляциях (ятрогенная травма), вначале проводится консервативное лечение. В случае быстрого нарастания гематомы (урогематомы) в поясничной области или в животе, на стороне повреждения или интенсивной макрогематурии, при ухудшении общего состояния больного, показана ревизия повреждённой почки.

Если больной поступил в состоянии шока, лечение начинают с противошоковых мероприятий и параллельно выполняют диагностические процедуры.

Срочной операции подлежат все больные с комбинированной травмой почки и брюшных органов, изолированных тяжелых повреждений почек.

Основными показаниями к срочному оперативному вмешательству так же являются: 1) нарастание симптомов внутреннего кровотечения; 2) нарастание околопочечной урогематомы; 3) интенсивная и длительная гематурия при ухудшении общего состояния больного;

Необходимость в отсроченной операции может возникнуть и в более поздние сроки, по причине развития воспалительного процесса и остро возникшего в связи с ним вторичного кровотечения в результате аррозии стенки крупной сосудистой ветви, отторжения или расплавления тромба.

По возможности необходимо стремиться к выполнению органосохраняющей операции. Наиболее часто применяют: тампонаду и ушивание ран почки, резекцию верхнего или нижнего полюса с наложением нефростомы. При неглубоких ранах не проникающих в ЧЛС от наложения нефростомы можно воздержаться.

При сочетанных травмах (с органами брюшной полости) операцию начинают с лапаротомии, ревизии органов брюшной полости и затем чрезбрюшинно выполняют оперативное вмешательство на повреждённой почке. В поясничной области накладывают широкую контраппертуру, задний листок брюшины над почкой ушивают.

Показанием к нефрэктомии является размозжение почки и повреждение её сосудистой ножки.

 

Открытые повреждения почек.

Причинами её бывают или огнестрельные ранения, или повреждения почки острым, режущим, колющим предметом. Особенно тяжёлые повреждения почек наблюдаются при их ранении современным огнестрельным оружием. Это связано со сложным строением раневого канала, обширностью зоны поражения тканей около раневого канала, частым сочетанным поражением нескольких смежных областей человеческого тела. Такие ранения часто осложняются травматическим шоком (около 60%) и массивной кровопотерей.

Классификация (Дунаевский Л.М.)

1. Ранение околопочечной клетчатки

2. Ранение коркового слоя

3. Ранение медулярного слоя, ранение лоханки

4. Ранение сосудов почки

Необходимо отметить, что данная классификация имеет условное значение.

Основными симптомами ранений почек являются: боль в области раны, гематурия, урогематома, локализация раны и направление раневого канала, истечение мочи из раны.(методика с реактивом Несслера – определение мочи в кровянистых выделениях из раны). Боль в поясничной области бывает различной интенсивности и зависит от состояния раненого, степени повреждения не только почки, но и других органов.

Гематурия является наиболее важным и частым симптомом ранения почки. Наличие ее является признаком повреждения какого либо участка мочевого тракта.

Истечение мочи из раны хотя и является самым достоверным симптомом, редко выявляется сразу после ранения, оно чаще всего выявляется на 4 – 12 дни после ранения.

Общие принципы обследования больного с подозрением на ранение почки такие же как и при закрытых повреждениях. Если состояние больного позволяет, следует выполнить УЗИ и радиоизотопное исследование, а в ряде случаев почечную ангиографию (этот метод является лучшим в диагностике, даже у больных находящихся в шоке, когда другие методы исследования малоинформативны).

Тяжесть общего состояния раненого, необходимость срочного оперативного вмешательства, сводят к минимуму число исследований, однако всегда перед операцией, оценив объём кровопотери, необходимо выполнить обзорную и экскреторную урографию.

Осложнения

Огнестрельные ранения дают очень высокую летальность (40-42%) и раненые погибают в первые же часы и дни на этапах эвакуации.

Инфекция с 3-5 дня начинает доминировать. В зависимости от характера ранения, степени повреждения паренхимы почки и вирулентности инфекции в почке и окружающей клетчатки развиваются воспалительно-гнойные процессы. В итоге картина уросепсиса.

Свищи - причинами свищей являются

1. Образование гнойных полостей в почке

2. Нарушение эвакуаторной функции почки вследствии рубцовых изменений

3. Инородные тела

4. Губовидные свищи

Гидронефроз в результате деформации лоханки и мочеточника.

Травматический нефрит

Лечение.

При открытых повреждениях почек применяется преимущественно оперативное лечение. Исходить нужно из того, что все раны являются инфицированными. Обязательным элементом является хирургическая обработка раны. После выведения больного из шока, основными направлениями лечения являются: борьба с кровотечением, обеспечение оттока мочи, предупреждение мочевых затёков и(или) их дренирование, ревизия соседних органов.

ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕТОЧНИКОВ.

Изолированные повреждения мочеточника в результате внешнего воздействия встречаются очень редко.. Благодаря эластичности и подвижности здоровый мочеточник при травме легко смещается, и только при очень сильном ударе он прижимается к поперечным отросткам позвонков и вследствие этого разрывается Этот вид травмы почти всегда сочетается с проникающими ранениями и повреждениями кишечника или магистральных сосудов или случайных нарушениях их целостности во время оперативных вмешательствах на органах брюшной полости, малого таза, забрюшинного пространства и при эндоуретральных манипуляциях.

Повреждения мочеточников делят на открытые и закрытые.

Закрытые повреждения мочеточников.

1) ушиб

2) неполный разрыв стенки

3) полный разрыв стенки

4) перерыв мочеточника.

Открытые повреждения мочеточников- почти всегда сочетанные.

Могут быть огнестрельными, колото-резанными и ятрогенными. По степени повреждения:

1) непроникающие – повреждается мышечный слой, а слизистая остаётся интактной

2) пристеночные (неполные) ранения

3) полные разрывы с расхождением концов мочеточника.

Симптоматика.

На первый план обычно выступают признаки постоянно имеющихся сочетанных повреждений органов брюшной полости и лишь впоследствии появляются симптомы мочевой инфильтрации забрюшинного пространства, которая сопровождается болезненностью и припухлостью в поясничной области, а так же появлением отёка в области половых губ у женщин и мошонки у мужчин.

Диагностика.

Информативным методом является обзорная и экскреторная урография. На урограммах можно увидеть бесформенный мочевой затёк в забрюшинную клетчатку.

ЭУ должна быть выполнена всем больным с пенетрирующим повреждением, если раневой канал проходит вблизи мочеточника, а также у всех больных с тупой травмой живота и переломом боковых дужек поясничных позвонков, выявляемых на обзорной рентгенограмме, или у больных с гематурией. Никакие другие исследования перед операцией не показаны.

Хотя ретроградная пиелография является действительно более информативным методом диагностики, ее проведение при необходимости срочной операции чревато неоправданным расходом времени. Комбинация ЭУ, хирургической ревизии мочеточника по ходу раневого канала и интраоперационного использования индигокармина - это все, что требуется для оценки подобных повреждений.

Ятрогенные повреждения мочеточников.

Повреждение мочеточника при операциях объясняется двумя причинами: а)нарушение анатомо-топографических отношений и б)возникшим сильным кровотечением. В связи с последним большинство повреждений приходится на места перекрёста мочеточника с крупными сосудами, когда зажимами захватывают их вместе с мочеточниками. Наблюдаются два вида повреждений: пересечение и перевязка (захват в лигатуру). Повреждения бывают одно и двухсторонние.

При захвате мочеточника в лигатуру возникает картина обструкции: распирающая боль в области почки (но не почечная колика); повышение температуры тела, явления пиелонефрита в сочетании с острым расширением МВП.

При пальпации может определятся увеличенная болезненная почка. При цистоскопии не видно выделение мочи из соответствующего устья.

При нераспознанном пересечении мочеточника развивается клиника мочевого затёка (боль, гипертермия, симптомы раздражения брюшины).

Перевязка мочеточников с обеих сторон приводит к анурии.

Лечение.

Консервативное лечение показано при ушибе и надрыве стенки мочеточника без нарушения его целостности (во время эндоуретральных вмешательствах). Оно заключается в применении болеутоляющих, препаратов, предупреждающих развитие грубых рубцов и спаек, антибиотиков и уроантисептиков. Динамическое врачебное наблюдение.

Оперативное лечение заключается в опорожнении мочевого затёка и восстановлении целостности органа. Если травма мочеточника сочетается с мочевой инфильтрацией, то операцию выполняют в два этапа. Сначала отводят мочу путём нефростомии и дренируют забрюшинную клетчатку, и только через 6-10 недель, после ликвидации мочевой инфильтрации делают пластическую и восстановительную операцию (резекция мочеточника с последующим сшиванием его концов. При нарушении целостности в юкставезикальном отделе выполняют уретероцистонеостомию. При повреждении нижней трети мочеточника методом выбора является операция Боари или её модификации.

Если повреждение мочеточника выявлено на операционном столе, то если возможно сшивают концы мочеточника, если периферический отрезок слишком короткий, то производят пересадку его в мочевой пузырь.