Кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии фпк и ппс

Кафедра дерматовенерологии

Кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии ФПК и ППС

 

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ
В ПРАКТИКЕ ВРАЧА ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГА

 

 

Под редакцией профессора

В.В.Лебедева

 

 

Учебно-методическое пособие для клинических интернов и ординаторов,

Врачей курсантов ФПК и ППС

 

КРАСНОДАР

 

УДК 616.98:578.828.6 (075.8)

ББК 55. 148

Т 49

 

Основные вопросы ВИЧ-инфекции в практике врача дерматовенеролога: учебно-методическое пособие / Тлиш М.М., Карташевская М.И., Глузмин М.И., Лебедев П.В., Ларин Ф.И., Жукова Л.А.. Волошин Р.Н.; под редакцией В.В. Лебедева; ГБОУ ВПО « Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. — Краснодар. — 2012. —

88 стр.

Составители:

зав. кафедрой дерматовенерологии ГБОУ ВПО «КубГМУ» Минздравсоцразвития России, доцент, к.м.н., Тлиш М. М.,

ассистент кафедры дерматовенерологии ГБОУ ВПО «КубГМУ» Минздравсоцразвития России, к.м.н., Карташевская М.И.

доценткафедры дерматовенерологии ГБОУ ВПО «КубГМУ» Минздравсоцразвития России, к.м.н. Глузмин М.И.

доцент кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «КубГМУ» Минздравсоцравития России, к.м.н., Лебедев П.В.,

доцент кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «КубГМУ» Минздравсоцравития России, к.м.н., Ларин Ф.И.,

профессор кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «КубГМУ» Минздравсоцравития России, д.м.н., Жукова Л.А.,

доцент кафедры дерматовенерологии с курсом косметологии и микологии ГБОУ ВПО «РостГМУ» Минздравсоцразвития России, д.м.н., Волошин Р.Н.,

Под редакцией: Лебедев В.В. – зав. кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «КубГМУ» Минздравсоцравития России, д.м.н., профессор

Рецензенты:

доцент кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «КубГМУ» Минздравсоцравития России,, к.м.н. Моренец Т.М.

профессор кафедры дерматовенерологии ГБОУ ВПО «КубГМУ» Минздравсоцравития России, д.м.н. Катханова О.А.

 

Рекомендовано к печати ЦМС ГБОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития России

протокол № 12 от «07» мая 2012г.

ПРЕДИСЛОВИЕ

 

В учебно-методическом пособии освещены вопросы диагностики заболеваний кожи у ВИЧ-инфицированных больных, а также порядок консультирования пациентов при обследовании на ВИЧ-инфекцию. Представлена основная нормативная правовая база по предупреждению и борьбе с ВИЧ/СПИДОМ. Для контроля усвоения материала предлагаются тесты по основным вопросам эпидемиологии, клиники и диагностики ВИЧ-инфекции. Тесты скомпонованы в соответствующие тематические блоки. Рекомендуется для клинических интернов и ординаторов, курсантов ФПК и ППС.

Цели пособия: Сформировать у клинических интернов и ординаторов, врачей специалистов учреждений здравоохранения и медицинских организаций представления, знания, умения и навыки на основе содержания раздела, а также целостное отношение к приобретенным знаниям и умениям как профессионально ориентированным.

1. Клинические интерны и ординаторы, врачи, специалисты учреждений здравоохранения и медицинских организаций должны получить и самостоятельно использовать приобретенные навыки

- о клинико-диагностических особенностях поражений кожи при ВИЧ-инфекции.

 

1. Клинические интерны и ординаторы, врачи, специалисты учреждений здравоохранения и медицинских организаций должны самостоятельно использовать приобретенные умения и навыки:

- в проведении профилактических и противоэпидемических мероприятий

-в правильной консультации пациентов до и после тестирования на ВИЧ-инфекцию учитывая правила деонтологии и законодательства.

 

1. Клинические интерны и ординаторы, врачи, специалисты учреждений здравоохранения и медицинских организаций должны обладать основами компетентности знаний по ВИЧ-инфекции после изучения данной патологии.

 

 

Данное пособие включает краткую теоретическую часть в виде описания современных сведений об кожных проявлениях ВИЧ-инфекции, о правильности консультирования больных до и после постановления диагноза ВИЧ-инфекци, нормативно-правовую базу по борьбе с ВИЧ-инфекцией, тестовый контроль знаний ВИЧ-инфекции и список литературы. Учебно-методическое пособие предназначено для клинических интернов и ординаторов, врачей, курсантов ФПК и ППС. Оно может быть использовано в качестве учебного материала студентами медицинских ВУЗов.

 

ВВЕДЕНИЕ

«Мы все живем рядом со СПИДом. Он затрагивает всех нас. Мы должны принять на себя ответственность за противодействие ему.   Генеральный секретарь ООН Пан Ги Мун

 

 

ВИЧ-инфекция — болезнь, вызываемая ретровирусом, поражающим клетки иммунной, нервной и других систем и органов человека, с длительным хроническим прогрессирующим течением. В финале заболевания развивается смертельный синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД). Пандемия инфекции, вызываемой вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), является крупнейшим событием в истории человечества. Оценка социального, экономического и эпидемиологического значения определяет эту инфекцию как кризисную — угрожающую существованию человеческой популяции. По числу жертв и по тому ущербу, который она приносит обществу, пандемию можно поставить в один ряд с двумя мировыми войнами.

В Краснодарском крае по состоянию на 1 января 2012 г. зарегистрировано 11843 случая ВИЧ-инфекции. От ВИЧ-инфицированных матерей в Краснодарском крае родилось 1294 ребёнка, из числа которых в разряд ВИЧ-инфицированных переведено 77 детей.

В сложившихся условиях совершенствование знаний врачей всех клинических специальностей представляет собой важную задачу по противодействию эпидемии.

Следует отметить, что наиболее ранними клиническими симптомами ВИЧ-инфекции являются поражения кожи и слизистых оболочек. Дерматологические изменения еще раз подтверждают тот факт, что кожа — экран, на котором активно выявляется разнообразная патология систем организма. Именно поэтому различным кожным симптомам придается важное диагностическое и прогностическое значение, так как они позволяют заподозрить ВИЧ-инфекцию.

ЛИТЕРАТУРА

I. Основная литература

1. Бартлетт Дж., Галлант Дж., Фам П. Клинические аспекты ВИЧ-инфекции. 2009–2010. —М.: Р.Валент, 2010. — 490 с.

2. Борухович Д.Г. Течение и патогенетическая терапия рецидивирующего герпеса при различных вариантах сопутствующей инфекции: автореф. дис. …. канд.мед.наук. — СПб, 2007.

3. Бюллетень ВОЗ, 1988, 66, 2. — С. 104-110.

4. ВИЧ/СПИД и дети (для медицинских и социальных работников) / Под ред. проф. А.Г. Рахмановой. — СПб: ООО «АБТ», 2007. — 352 с.

5. Груздев Б.М. Особенности клинического течения и терапии саркомы Капоши у больных ВИЧ-инфекцией: автореф. дис. … канд.мед.наук. — М.,2006.

6. Дащук А.М., Черникова Л.И. ВИЧ/СПИД,Харьков, 2006

7. Департамент здравоохранения Краснодарского края. Приказ от 10.08.2009 №1980 «Об упорядочении скринингового обследования населения Краснодарского края на ВИЧ-инфекцию и совершенствовании системы диспансерного наблюдения ВИЧ-инфицированных пациентов»

8. Довжанский С.И., Кандауров В.В. Кожные проявления при СПИДе. Методическая разработка. Саратов, 1988

9. Иванов О.Л. Кожные и венерические болезни. Справочник. Москва, 2006

10. Инфекция, вызываемая вирусом иммунодефицита человека / Под ред. акад. В.В. Покровского, Н.С. Потекаева. — М., 2006. — 76 с.

11. Куценко О.В. Клинико-лабораторная характеристика генитального герпеса и ВИЧ-инфекции у женщин: автореферат дис. … канд.мед.наук. — СПб, 2006

12. Ларин Ф.И., Лебедев В.В., Редько А.Н. Проблема ВИЧ-инфекции в Краснодарском крае (социально-эпидемиологическое исследование). — М.: 2005. — 256 с.: ил.

13. Малов В.А., Малова Е.А. Инфекционные болезни с курсом ВИЧ-инфекции и эпидемиологии,Москва, 2008

14. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем; 10-й пересмотр: ВОЗ, 1995.

15. Лысенко А.Я., Турьянов М.Х., Ладовская М.В., Подольский В.М. ВИЧ-инфекция и СПИД-индикаторные заболевания. Монография. — М., 1996. — 624 с.

 

II. Дополнительная литература

 

1. Крамарев С.А. Герпесвирусные инфекции, вызванные герпесвирусами 6, 7 и 8 типов //Газета "Здоровье Украины". — 2006. — № 19/1

2. Жужгова И.В.Клинико-эпидемиологическая и социально-психоло­гическая характеристика ВИЧ-инфекций в сочетании с гемоконтактными гепатитами и наркоманией: автореферат дис. … канд.мед.наук. — СПб, 2006.

3. Методические рекомендации от 06.08.2007№5955-РХ «Профилактика передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку» // Минздравсоцразвития России. Сборник нормативно-правовых актов и методических документов по вопросам диагностики, лечения, эпидемиологического и поведенческого надзора ВИЧ/СПИД и сопутствующих заболеваний. — М., 2007. — Т. 3. — С. 83-108.

4. Методические рекомендации по организации централизованных стерилизационных в лечебно-профилактических учреждениях: утв. Главным эпидемиологическим управлением Минздрава СССР 21.12.1989, Главным управлением организации медицинской помощи Минздрава СССР 01.02.1990№15-6/8. — М., 1989.

5. Методическое письмо МЗ и СР РФ от 20.01.2006 №163-РХ «Противовирусная терапия хронических вирусных гепатитов В и С у ВИЧ-инфицированных пациентов». — М., 2006. — 40 с.

6. Минздравмедпром РФ. Приказ от 16.08.1994 №170 «О мерах по совершенствованию профилактики и лечения ВИЧ-инфекции в Российской Федерации».

7. Минздравмедпром РФ. Приказ от 19.07.1996 №293 «Об усилении мероприятий по профилактике ВИЧ-инфекции среди потребителей психоактивных веществ».

8. Минздравмедпром РФ. Приказ от 30.10.1995№295 «О введение в действие правил проведения обязательного медицинского освидетельствования на ВИЧ и перечня работников отдельных профессий, производств, предприятий, учреждений и организаций, которые проходят обязательное медицинское освидетельствование на ВИЧ».

9. Минздравсоцразвития РФ. Приказ от 09.07.2007 №474 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным болезнью, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ)».

10. Минздравсоцразвития РФ. Приказ от 09.07.2007 №475 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным болезнью, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ)» (при оказании специализированной помощи).

11. Минздравсоцразвития РФ. Приказ от 17.03.2006 №166 «Об утверждении инструкции по заполнению годовой формы федерального государственного статистического наблюдения №61 «Сведения о контингентах больных ВИЧ-инфекцией».

12. Минздравсоцразвития РФ. Приказ от 19.12.2003 №606 «Об утверждении инструкции по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку и образца информированного согласия на проведение химиопрофилактики ВИЧ».

13. Минздравсоцразвития РФ. Приказ от 30.05.2005 №374 «Об утверждении стандарта медицинской помощи детям больным ВИЧ-инфекцией».

14. Минздравсоцразвития РФ. Приказ от 30.05.2005 №375 «Об утверждении стандарта профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку»

15. Молочков А.В., Казанцева И.А., Гурцевич В.Э. Саркома Капоши. — Москва, БИНОМ-Пресс, 2002

16. Онищенко Г.Г., Беклемешева О.А., Наркевич М.И. О неотложных мерах по борьбе с распространением заболеваний, вызываемых вирусом иммунодефицита человека //ЖМЭИ — 1999. — № 1. — С.5-9.

17. ОСТ-42-21-2-85. Стерилизация и дезинфекция изделий медицинского назначения. Методы, средства и режимы. — М., 1985.

18. Поддержка сексуального и репродуктивного здоровья людей, живущих с ВИЧ/СПИДом. Клинический протокол для Европейского региона ВОЗ. — ВОЗ, 2006.

19. Покровский В.В. ВИЧ-инфекция: клиника, диагностика и лечение. — 2-е изд., испр. и доп. — М.:ГЭОТАР-МЕД, 2003. — 488 с.

20. Покровский В.В. Клинические рекомендации. ВИЧ-инфекция и СПИД. — М.:ГЭОТАР-Медиа, 2006. — 128 с.

21. Рахманова А.Г. и др. ВИЧ-инфекция. — СПб: Издательство «21 век», 2004. — 696 с.

22. Санитарно-эпидемиологические правила «Безопасность работы с микроорганизмами I-II групп патогенности (опасности). СП 1.3.1285-03»: утверждены Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации 12.03.2003, в ред. Изменений и дополнений №1, утв. Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 12.05.2010 №55.

23. Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы «Профилактика паразитарных болезней на территории Российской Федерации. СанПиН 3.2.1333-03»: утверждены Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации 28.05.2003.

24. Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность»: утверждены Постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 18.05.2010 №58.

25. Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.5.2826-10 «Профилактика ВИЧ-инфекции»: утверждены Постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 11.01.2011 №1.

26. Саркома Капоши: современные подходы к диагностике и лечению //Consilium-Medicum. — 2005. — Т.7, № 1

27. Скрипкин Ю.К.,Бутов Ю.С., Иванов О.Л.Дерматовенерология. Национальное руководство, Москва 2011

28. Скрипкин Ю.К., Мордовцев В.Н. Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей в 2 томах. Москва, 2009

29. Тактика ведения пациентов с оппортунистическими инфекциями и общими симптомами ВИЧ/СПИДа. Клинический протокол для Европейского региона ВОЗ. — ВОЗ, 2006. — С.38.

30. Типовая программа дополнительного профессионального образования врачей по проблеме ВИЧ/СПИД (Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации). — Москва, 2007.-114с.

31. Типовые тестовые задания и ситуационные задачи по проблеме «Актуальные вопросы ВИЧ-инфекции» (элективный курс) / Под ред. В.И. Покровского, С. Г. Пака, Н. И. Брика. — М.: ФГОУ «ВУНМЦ Росздрава», 2007 — 64 с.

32. Федеральный закон от 30.03.1995 №38-Ф3 «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека».

33. Фитцпатрик Д.Е., Элинг Д.Л Секреты дерматологи. Москва, Бином, 1999

34. Фролов О.П., Приймак А.А., Рахманова А.Г. Профилактика туберкулеза у ВИЧ-инфицированных: Методические рекомендации. — М., 1997. — 11с.

35. Халдин А.А. Иммунологическое обоснование дифференцированных подходов к терапии простого герпеса: автореф. дис. … докт. мед. наук. -М., 2000.-38 с.

36. Халидова А.Р., Набиев Ф.Х., Субботина И.А., Исмагилов А.И. СПИД-индикаторные заболевания в практике дерматовенеролога //Матер. XI Съезда дерматовенерологов и косметологов.Екатеринбург, 09-12ноября 2010 г. — Москва, 2011

37. Ho-Yen C., Chang F. Gastrointestinal Malignancies in HIV/AIDS //The AIDS Reader. — 2008. — №1. — Р.18

38. James, William D., Andrews Diseases of the Skin: clinical Dermatology — Saunders Elsevier, 2006

39. Jocelyn A. Lieb, Stacey Brisman, Sara Herman, Jennifer MacGregor, Marc E. Grossman Linear erosive Herpes Simplex Virus infection in immunocompromised patients: the "Knife-Cut Sign //Clin. Infect. Dis. –2008. –V.47,№11. — Р.1440–1441.

40. Palefsky J. Human papillomavirus infection in HIV-infected persons //Top HIV Med. — 2007. — V15,№4. — Р.130-133

41. Ruijgrok L.J., Burer G.J.M., Burger D.M., Wolschrijn H., Koopmans P.P., Underberg W.J.M., Beijnen J.H. Pharm Weekblad, 1995.

 

РАЗДЕЛ I. ПОРАЖЕНИЯ КОЖИ У БОЛЬНЫХ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ

Спектр поражения кожи и слизистых оболочек при ВИЧ-инфекции весьма широк. Их условно можно разделить на три основные группы: неопластические, инфекционные (вирусные, бактериальные, грибковые, паразитарные) и прочие дерматозы с неясным патогенезом (Родионов А. Н., 1996). При этом все группы перечисленных дерматозов при наличии ВИЧ-инфицирования приобретают ряд особенностей: возникают в различных возрастных группах, характеризуются атипичной симптоматикой, тяжелым течением, плохо поддаются лечению.

Наибольшее значение при ВИЧ-инфекции имеют острая экзантема, напоминающая подобные высыпания при геморрагическом аллергическом васкулите, саркома Капоши, кандидоз (особенно стойкий кандидоз слизистых оболочек рта и перианальной области), простой и опоясывающий лишай, себорейный дерматит, "волосатая" лейкоплакия слизистой оболочки рта, контагиозный моллюск и обычные бородавки. Тяжелое течение всех перечисленных дерматозов, их генерализация, сочетание кожных проявлений с общими симптомами типа лихорадки, слабости, диареи, болей в костях, суставах, мышцах и др. являются плохими прогностическими симптомами и требуют обязательного исследования крови на антитела ВИЧ.

Общим свойством всех кожных проявлений при ВИЧ-инфекции является длительное и непредсказуемое течение (Скрипкин Ю.К., Мордовцев В.Н., 2005).

 

Неопластические заболевания

Саркома Капоши

Лимфома

Плоскоклеточная карцинома

Базально-клеточная карцинома

 

Грибковые инфекции

Кандидоз

Дерматомикоз

Криптококкоз

Гистоплазмоз

 

Инфекционные заболевания

Бактериальные

Инфекции, вызванные золотистым стафилококком

Сифилис

Бациллярный ангиоматоз

 

Разные

Эозинофильный фолликулит

Лекарственные сыпи

Гиперпигментация

Фотодерматиты

Зуд

Неопластические заболевания

Саркома Капоши.

Саркома Капоши является одним из наиболее часто регистрируемых СПИД-ассоциированных заболеваний, выявляется у 25-33% больных СПИДом, причем у половины из них это первое проявление СПИДа (Груздев Б.М., 2006).Появление таких опухолей среди молодых гомосексуалов в1981 году стало одним из первых признаков эпидемии ВИЧ-инфекции.

Саркома Капоши вызывается гамма-герпесвирусом, называемым вирусом герпеса, связанным с саркомой Капоши. Полагают, что в возникновении саркомы Капоши у ВИЧ-инфицированных значительное участие принимают и цитомегаловирусы. (Дащук А.М., Черникова Л.И., 2006).

Клинические проявления саркомы Капоши весьма вариабельны. Наряду с острой, подострой и хронической формами существует иммуносупрессивная (иммунозависимая) форма, которая наиболее характерна для ВИЧ-инфицированных лиц, уступая по частоте только пневмоцистной пневмонии и иногда сочетаясь с ней. Значительно чаше саркома возникает у гомосексуалистов (46%) и у наркоманов, независимо от половой ориентации (58%).

Саркома Капоши (множественная геморрагическая, идиопатическая саркома Капоши) представляет собой мультицентричный злокачественный опухолевый процесс, развивающийся из эндотелия кровеносных сосудов. Оказалось, что название "саркома" — ошибочное, так как саркоматозной структуры инфильтрат не имеет. Нечеткость названия связана с ошибочной интерпретацией инфильтрата, составляющего субстрат заболевания. Симптомом заболевания является появление пурпурных узелков на коже, либо в полости рта, на эпителии желудочно-кишечного тракта и в лёгких. Основными клиническими особенностями саркомы Капоши у больных ВИЧ-инфекцией служат распространенный характер кожной патологии, склонность к быстрой генерализации с поражением слизистой оболочки рта и гениталий (Скрипкин Ю.К., Мордовцев В.Н., 2005), а также высокая смертность в короткие сроки от начала первых проявлений заболевания (до 80% в течение 2 лет). СПИД-ассоциированная саркома Капоши регистрируется преимущественно у больных молодого возраста, характеризуется прогрессированием заболевания, распространением процесса «сверху вниз», поражением внутренних органов.

У больных СПИДом саркоматозные очаги (пятна, папулы, бляшки и узлы, локализующиеся в дерме и подкожной клетчатке) могут формироваться на любом участке кожи, включая лицо, ушные раковины, кожу тела и конечностей. Свежие элементы саркомы Капоши имеют багровый, фиолетовый, красный, розовый, желто-коричневый цвет, а старые элементы — бурый оттенок и окружены зеленоватым венчиком. Мелкие элементы сыпи, которые кажутся пятнами, следует пальпировать без перчаток. При саркоме Капоши практически все элементы сыпи на ощупь отличимы от окружающей кожи. Как правило, они плотные или твердые. Похожие по цвету, но не пальпируемые элементы сыпи, скорее всего, являются экхимозами. Узлы, расположенные на границе дермы и подкожной клетчатки, проще обнаружить при пальпации, чем при осмотре. Свежие элементы — овальные. На туловище встречаются продолговатые элементы, расположенные вдоль линий Лангера, как при розовом лишае. Новые элементы иногда возникают в месте травм (феномен Кебнера, или изоморфная реакция). Иногда процесс может начинаться с поражения слизистой оболочки рта, половых органов и глаз (у 30%). Особенно подозрительны на СПИД множественными высыпания на голове и туловище. В начальной стадии заболевания кожные проявления не имеют характерного внешнего вида и напоминают гемангиому, пиогенную гранулему, дерматофиброму, экхимозы, сосудистые пороки развития. Иногда первые симптомы саркомы Капоши появляются на слизистой оболочке твердого неба (Дащук А.М., Черникова Л.И., 2006).

Со временем отдельные элементы увеличиваются в размерах и сливаются в опухолевидные образования. Иногда на туловище или в паху наблюдаются скопления множества мелких папул и узлов, совпадающих по локализации с волосяными фолликулами. При слиянии таких элементов возникают огромные опухолевидные образования, которые нередко покрываются эрозиями, язвами, корками, роговыми наслоениями. При локализации саркомы Капоши на конечности по мере роста опухоли возникает лимфостаз и отек дистальных отделов конечности. При поражении глубоких лимфоузлов и лимфатических сосудов развиваются симметричные плотные отеки, наиболее заметные на голенях, половых органах и лице. Выраженность отеков различна — от мало заметных до слоновости. Кожа над отеками напоминает кожуру апельсина. В запущенных случаях лимфедема приводит к склерозу кожи и подкожной клетчатки, контрактурам и атрофии тканей с последующей потерей функции конечности.

Поражение внутренних органов встречается часто, но обычно протекает бессимптомно. Согласно патологоанатомическим отчетам, у 75% ВИЧ-инфицированных, страдавших саркомой Капоши, помимо кожи и слизистых были поражены внутренние органы (кишечник, печень, селезенка, легкие). У половины больных эпидемической формой саркомы Капоши поражаются лимфоузлы (Фитцпатрик Д.Е., Элинг Д.Л., 1999).На момент постановки диагноза саркомы Капоши поражение желудочно-кишечного тракта выявляют у 40% больных, при аутопсии — у 80%. При этом процесс может протекать бессимптомно или по типу язвенного колита с кровотечением, которое нередко становится причиной летального исхода. При вовлечении в патологический процесс желудочно-кишечного тракта продолжительность жизни укорачивается. От 10 до 20% больных погибают от саркомы Капоши, поражающей кишечник или легкие.

Саркоматозное поражение легких имеет неблагоприятный прогноз, после постановки диагноза половина больных живет менее 6 месяцев.

У ВИЧ-инфицированных с относительно высоким количеством лимфоцитов CD4 саркома Капоши развивается медленно, на протяжении многих лет, или вообще не прогрессирует. Быстрый рост опухоли начинается тогда, когда количество лимфоцитов CD4 падает ниже 200 в мкл. Кроме того, он может быть спровоцирован оппортунистической инфекцией, например пневмоцистной пневмонией, или длительным приемом кортикостероидов. Эффективность лечения выше, а прогноз лучше, если высыпаний немного, давность заболевания невелика, оппортунистических инфекций нет, а количество лимфоцитов CD4 превышает 200 в мкл (Дащук А.М., Черникова Л.И., 2006).

Высокий процент ошибочных диагнозов (40%)саркомы Капоши требует от врачей СПИД- настороженности и проведение тщательной дифференциальной диагностики, предусматривающей все доступные методы исследования (Свечникова Е.В., 2011).

В диагностике следует учитывать эпидемиологические данные. Так, у ВИЧ-инфицированных женщин саркома Капоши встречается редко, в то время как у ВИЧ-инфицированных мужчин это заболевание регистрируют в 20 000 раз чаще, чем в ВИЧ-негативной популяции. Для женщины вероятность заболеть саркомой Капоши больше, если в эпиданамнезе она имела половой контакт с бисексуальным мужчиной или перенесла гемотрансфузию. В то же время у женщин саркома Капоши протекает более агрессивно, чем у мужчин, как правило, в местах половых контактов (влагалище, анус) с множественными повреждениями кожи (Ruijgrok L.J., Burer G.J.M., 1995).

Дифференциальный диагноз при СПИД-ассоциированной саркоме Капоши проводится с меланомой, ангиомой, кожной ангиосаркомой, веретеноклеточной гемангиоэндотелиомой, ангиолипомой, дерматофибромой, пиогенной гранулемой, гломусной опухолью, а также саркоидозом, а при распространенных формах - с красным плоским лишаем, пигментной крапивницей, эруптивной ксантомой, высыпаниями при вторичном сифилисе, а также с бациллярным ангиоматозом или эпителиоидным ангиоматозом. Бациллярный ангиоматоз и эпителиоидный ангиоматоз легко отличить от саркомы Капоши на основании данных гистологического исследования. В частности, очаги бациллярного ангиоматоза обнаруживаются в дерме, подкожной жировой клетчатке и в глубоких мягких тканях, а также в лимфоузлах. Скопления грамотрицательных бактерий, относящихся к виду Bartonella или Rochalimaea spp., обнаруживаются при ультраструктурном и иммуногистохимическом исследовании. Бациллярный ангиоматоз хорошо лечится антибиотиками. Однако следует иметь в виду, что оба заболевания при СПИДе могут сочетаться.

 

Из других опухолевых процессов у больных СПИДом отмечена склонность к возникновению плоскоклеточного рака слизистой оболочки рта и аноректальной области, В-клеточныхлимфом (лимфома Беркитта, диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома и первичная лимфома ЦНС). Лимфомы часто возникают в необычных местах, например, в желудочно-кишечном тракте и предвещают неблагоприятный прогноз течения заболевания (Дащук А.М., Черникова Л.И., 2006, Нo-Yen C., Chang F., 2008). Сочетание саркомы Капоши и агрессивной В-клеточной лимфомы у ВИЧ-инфицированного больного, свидетельствует о наличии СПИДа (Palefsky J., 2007).

Себорейный дерматит

Себорейный дерматит принадлежит к числу частых вторичных заболеваний при ВИЧ-инфекции (Скрипкин Ю.К.,Бутов Ю.С., 2011). Это кожное проявление ВИЧ-инфекции наблюдается почти у 80% больных (Родионов А. Н., 1996). Его формирование происходит уже на ранних этапах инфекции, приобретая на фоне иммунодефицита прогредиентное течение.

Клинические проявления дерматита широко варьируют от абортивных ограниченных форм до тяжелых генерализованных. Заболевание обычно начинается с мягкой гиперемии кожи лица и волосистой части головы, сопровождающиеся умеренным шелушением сухими или жирными чешуйками. Интенсивность окраски и шелушения постепенно нарастают, могут присоединяться корки. Себорейный дерматит при ВИЧ-инфекции приобретает порой форму волчаночной «бабочки», сопровождается выпадением волос и бровей. Принимая тяжелое течение, дерматит выходит за пределы локализации классического варианта, распространяясь на кожу живота, боковых поверхностей туловища, промежности, верхних и нижних конечностей, а при резко усиленном шелушении получает сходство с вульгарным ихтиозом.

Возникновение и развитие себорейного дерматита у ВИЧ-инфицированных связывают с активностью дрожжеподобных грибов, располагающихся в сально-волосяных фолликулах(Скрипкин Ю.К., Бутов Ю.С., 2011). Манифестируя остро и тяжело протекающими высыпаниями, трансформирующимися в себорейную экзему, заболевание протекает циклично с обострениями и интенсивными эритематозно-инфильтративными очагами, покрытыми жирными, серовато-желтыми чешуйко- корками, сопровождаясь интенсивным зудом. Первоначально процесс локализуется преимущественно на лице (брови, периоральная область, крылья носа), волосистой части головы и разгибательных поверхностях верхних конечностей. В тяжелых случаях высыпания покрывают ушные раковины, грудь, редко поражаются подмышечные впадины и паховая область. На лице высыпания напоминают дискоидную красную волчанку, а на волосистой части головы — псориаз с обилием перхоти(Иванов О.Л., 2006). Диагноз выставляют, основываясь на клинической картине, а в сложных случаях проводят биопсию.

При СПИДе и СПИД-ассоциированном комплексе себорейный дерматит может распространяться на весь кожный покров в виде сильно зудящих сливных эритематозных фолликулярных бляшек (так называемая эритематозная фолликулярная экзема). Подобное универсальное распространение свидетельствует о выраженной иммуносупрессии и является плохим прогностическим симптомом (Дж.Бартлетт, Дж.Галлант, 2010).

Цитомегаловирусная инфекция

Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВ-инфекция) у иммунодепрессивных лиц может быть тяжелой и даже фатальной, протекающей с пневмонией, гепатитом, язвенными поражениями слизистой пищеварительного тракта, ретинитом. Характерно присоединение вторичной инфекции. Генерализованную форму цитомегаловирусной инфекции могут сопровождать кожные проявления, иногда по типу васкулита. При гистологическом исследовании в эндотелии сосудов обнаруживаются клетки, пораженные цитомегаловирусом. Клинические проявления на коже включают распространенные высыпания, представленные папулезными, пурпурозными, везикулобуллезными элементами. Кроме того, встречаются язвенные поражения в перигенитальной области, в области промежности, ягодиц и бедер. К числу поздних и тяжелых проявлений ВИЧ-инфекции относятся обширные язвенные поражения слизистой полости рта и роговицы. Одновременное поражение пищеварительного тракта, легких и ЦНС является плохим прогностическим признаком (Дащук А.М., Черникова Л.И., 2006).

Контагиозный моллюск

Вирус контагиозного моллюска относиться к семейству поксивирусов. Однако до настоящего времени выделить вирус из культуры клеток не удалось. Чаще болеют мужчины. ВИЧ-инфекция является фактором риска развития контагиозного моллюска. У ВИЧ-инфицированных заболевание протекает тяжелее.

Заражение происходит контактным путем — при соприкосновении кожис пораженной кожей. Вирус передается через ранки на коже и слизистых оболочках, в том числе при половых контактах.

Элементами сыпи при контагиозном моллюске являются папулы, диаметром 1-2мм, узлы (5-10 мм), изредка гигантские узлы. В центре элементов имеется пупковидное вдавление. При надавливании из центрального углубления выделяется белесая кашицеобразная масса. Рассасывающиеся элементы ограничены ободком гиперемии. Элементы сыпи обычно круглой, овальной, сферической формы жемчужно-белого цвета, розового или цвета обычной кожи. Высыпания обычно обособленные, одиночные или множественные, располагаются беспорядочно. При аутоинокуляции определяются группы элементов на соприкасающихся поверхностях (например, в подмышечных впадинах). Высыпания контагиозного моллюска располагаются на лице, в том числе на веках, шее, туловище, в промежности, наружных половых органах, перианальной области.

Контагиозный моллюск встречается у 18% ВИЧ-инфицированных. Его проявления зависят от степени иммунодефицита. Характерны множественные элементы — папулы, узлы и одиночные опухолевидные образования диаметром более 1см. Излюбленная локализация — лицо, особенно области роста бороды и усов, шея и кожные складки. Распространению инфекции способствует бритье, поэтому больным рекомендуют отрастить бороду или бриться реже. На ушных раковинах встречаются кистозные элементы. Кожа ладоней и подошв, не имеющая волосяных фолликулов, страдает редко (Дащук А.М., Черникова Л.И.,2006).

Контагиозный моллюск, как признак ВИЧ-инфекции, отличается у взрослых локализацией на лице(обычная локализация аногенитальная область), быстрой диссеминацией с распространением на шею и волосистую часть головы и даже на слизистую оболочку полости рта, увеличением высыпаний до 3-4 см и слиянием их с друг другом вплоть до формирования массивных образований (Скрипкин Ю.К., Бутов Ю.С., 2011).

Дифференциальный диагноз контагиозного моллюска проводят с плоскими бородавками, остроконечными бородавками, сирингомой, гиперплазией сальных желез. Одиночный крупный элемент необходимо отличить от кератоакантомы, плоскоклеточного рака. Множественные мелкие элементы на лице у ВИЧ-инфицированных необходимо дифференцировать от криптококкоза, гистоплазмоза, кокцидиоидоза.

Для постановки диагноза обычно достаточно клинической картины. При ВИЧ-инфекции показана биопсия для исключения глубоких микозов. При микроскопическом исследовании мазка из отделяемой роговой массы, окрашенного по Гимзе, видны внутриклеточные цитоплазматические включения — моллюсковые тельца.

Патоморфологическое исследование кожи выявляет грушевидные выросты эпидермиса, вклинивающиеся в дерму, в кератиноцитах содержатся крупные цитоплазматические включения — моллюсковые тельца. В клетках базального и шиповатого слоев эти включения одиночные, представляют собой мелкие овальные эозинофильные структуры. Иногда поражаются волосяные фолликулы.

При нормальном иммунитете заболевание проходит самостоятельно. У ВИЧ-инфицированных заболевание нередко прогрессируют, приводя к косметическим дефектам(особенно при локализации на лице),рецидивы после удаления моллюска неизбежны.

Лечение направлено не на искоренение контагиозного моллюска, а скорее на ликвидацию косметических дефектов. Используют криодеструкцию, кюретаж, электрокоагуляцию и лазерную терапию(Дащук А.М., Черникова Л.И., 2006).

Подытоживая, можно отметить, что контагиозный моллюскпри ВИЧ-инфекции отличается:

1) локализацией у взрослых на лице (обычная локализация — аногенитальная область),

2) быстрой диссеминацией с распространением на шею и волосистую часть головы,

3) увеличением высыпаний в размерах и их слиянием. После удаления моллюска неизбежны рецидивы. Клиника типичная. (Крамарев С.А., 2006).

Больные, зараженные ВИЧ, имеют повышенную склонность к появлению простых бородавок, контагиозного моллюска, остроконечных кондилом. Эти высыпания имеют распространенный характер, локализуясь чаще всего на лице, во рту, на половых органах, и анальной области. Высыпания резистентны к лечению и склонны после их удаления к рецидивам (Скрипкин Ю.К., Мордовцев В.Н., 2009).

Волосатая лейкоплакия

Одним из ранних диагностических признаков ВИЧ-инфекции является волосатая (ворсинчатая) лейкоплакия (ВЛ). Как самостоятельная нозологическая форма ВЛ слизистой полости рта была выделена в 1984 г. Это заболевание встречается преимущественно у ВИЧ-инфицированных и является плохим прогностическим признаком, хотя сама по себе волосатая лейкоплакия причиной смерти бытьне может (Дащук А.М., Черникова Л.И., 2006,Скрипкин Ю.К., 2011).

Волосатую лейкоплакию выявляют до постановки диагноза СПИД, вероятность развития СПИДа в течение 16 месяцев составляет 48%,а в течение 31 месяца — 83%(Фицпатрик Т., 1999). Это состояние возникает в конце стадии первичных проявлений ВИЧ-инфекции и свидетельствует о большой вероятности развития СПИДа втечение ближайших 2 лет. Волосатая лейкоплакия рта крайне редко встречается при иммунодефицитах иной этиологии, поэтому ее рассматривают как достоверный маркер ВИЧ-инфекции(Малов В.А., Малова Е.А.,2008).