Болезни, вызванные членистоногими

Чесотка у ВИЧ-инфицированных протекает атипично, в связи с чем клиническая диагностика чесотки затруднена. Высыпания обычно представлены генерализованными, сильнозудящими папулосквамозными очагами, возникающими в местах, не характерных для обычной чесотки. При этом часто поражается лицо и волосистая часть головы. У 2% ВИЧ-инфицированных развивается норвежская чесотка. Эта своеобразная форма заболевания была впервые описана ещё более 150лет назад у больного лепрой, и периодически её диагностировали при туберкулёзе, лейкозе, белковой недостаточности, лекарственной болезни. Развитию заболевания способствует иммуносупрессия, которая лежит в основе диссеминации инвазии и развития необычных поражений с высокой контагиозностью. Численность клещей в очагах поражения достигает тысяч и миллионов особей, поэтому заболевание чрезвычайно контагиозно. Описан случай в одном из госпиталей США, где в 1989г. в отделении для больных СПИДом, наблюдалась вспышка обычной чесотки через 10 недель после пребывания там двух больных с норвежской чесоткой. Причём чесоткой заболели 20 больных, которые были в этом отделении,5 врачей и медсестра, а также некоторые родственники, ухаживающие за больными.

Клинически норвежская чесотка у ВИЧ - инфицированных проявляется множественными гиперкератотическими шелушащимися бляшками на гиперемированном фоне. Высыпания носят распространённый характер, они особенно выражены на шее, волосистой части головы и туловище. Отмечается сильный зуд, который со временем исчезает. Дифференциальный диагноз проводят с кератодермией, себорейным дерматитом, псориазом. Диагностируют норвежскую чесотку обычно с большим опозданием. После лечения чесотки у ВИЧ-инфицированных, как правило, развивается сильно зудящий, трудно поддающийся терапии постскабиозный дерматит, длящийся в течение нескольких месяцев (Дащук А.М., Черникова Л.И.,2006,Скрипкин Ю.К., Мордовцев В.Н.,2009).

Инфекционные заболевания

Гнойное воспаление кожи формируется в ответ на активизацию сапрофитной гноеродной инфекции. На ранней стадии ВИЧ-инфекции у многих пациентов наблюдается повышенная склонность к формированию бактериальных воспалительных элементов. Чаще это стрептококковые и стафилококковые пиодермиты. Стрептококковые пиодермиты манифестируют симптомами целлюлитов, lichen simplex, рожи, образованием эктим. Стафилококковые процессы проявляются множественными фолликулитами, часто напоминающими вульгарные угри, гидраденитами, сикозом, фурункулами, абсцессами. Отличительными особенностями этих процессов при ВИЧ-инфекции от банальных пиодермитов являются их необычная локализация, несмотря на антибиотикотерапию торпидное, вялотекущее течение, склонность к некротизации, а также сопутствующие лимфаденопатии даже при ограниченной локализации.

Staphylococcus aureus — наиболее частый возбудитель кожной инфекции у больных ВИЧ-инфекцией. Чаще кожа поражается в виде поверхностного фолликулита, менее часто встречаются импетиго, эктима, фурункулез, целлюлит, абсцессы и пиогенная гранулема. Кроме того, S. aureus может инфицировать элементы первичных дерматозов, таких как экзема, чесотка, герпетические язвы и саркому Капоши, или обсеменять места введения внутривенных катетеров. Стафилококковая колонизация (носительство) в носовой полости и промежностных и межпальцевых складках — известное явление при ВИЧ-инфекции, что вполне может обусловливать повышение частоты кожных инфекций.

Сифилис

Сифилис на фоне ВИЧ-инфекции иногда приобретает злокачественное течение с тяжелыми и атипичными проявлениями. Отмечаются следующие клинические особенности (Потекаев С.Н. и соавт., 1995):

– стремительное течение вплоть до поздних проявлений;

– большой удельный вес редких, атипичных и тяжелых форм;

– возможная инверсия клинических и серологических проявлений;

– абсолютное преобладание во вторичном периоде папулезных сифилидов, отличающихся разнообразием;

– язвенные шанкры, склонные к осложнениям вплоть до гангренизации и фагеденизма;

– необычайно большое количество бледных трепонем в отделяемом шанкров и эрозивных папул.

Изменение клинических проявлений сифилиса может быть обусловлено вторичной бактериальной инфекцией, в т. ч. появление болезненности при обычно безболезненном шанкре. У таких больных может встречаться злокачественный сифилис (весьма редкое проявление вторичного сифилиса) с полиморфными кожными поражениями (пустулы, узелки и язвы с некротизирующим васкулитом).

У больных ВИЧ-инфекцией нередко наблюдают изменения серологических тестов на сифилис, связанные с уменьшением или отсутствием реакций на антитела, включая неоднократные негативные результаты реагиновых проб и тестов на трепонемальные антитела. Имеются также сообщения о серонегативном вторичном сифилисе, об усилении образования антител, об утрате позитивной реакции на антитела к бледной трепонеме. К особенностям течения сифилиса у ВИЧ-инфицированных пациентов следует отнести уменьшение латентного периода с ускоренным развитием третичного сифилиса в течение нескольких месяцев или лет, а также отсутствие реакции на антибиотикотерапию с развитием рецидивов (Скрипкин Ю.К., Мордовцев В.Н., 2009)

Бациллярный ангиоматоз

вызывается грамотрицательным возбудителем рода Bartonella (штаммы В. henselae и В. quintana) и по характеру напоминает риккетсиоз. Болезнь поражает не только кожу, но и печень, селезенку, лимфатические узлы и кости. Кожные поражения состоят из одиночных или множественных папул цветом от красного до фиолетового, выглядящих как сосудистые образования, и узелков, напоминающих гемангиому, пиогенную гранулему или саркому Капоши. Возбудитель обнаруживается в биоптате при обработке его краской Уортина-Старри. Замечена связь между развитием бациллярного ангиоматоза у людей и повреждениями кожи кошками, у которых в крови присутствует R. henselae. Лечение проводится эритромицином и доксициклином (Фитцпатрик Д.Е., Элинг Д.Л, 1999).

Эозинофильный фолликулит

При ВИЧ-инфекции— это хронический зудящий дерматоз неизвестной этиологии, характеризующийся отдельными эритематозными, фолликулярными, уртикарными папулами на голове, шее, туловище и верхних частях конечностей. Посевы на бактериальную культуру безрезультатны, а сыпь не поддается лечению противостафилококковыми препаратами. Он сопровождается эозинофилией в периферической крови, повышением уровня IgE и утяжелением ВИЧ-инфекции (показатель CD4 <250 клеток/мм³). Гистопатологические находки включают периваскулярный и перифолликулярный смешанный инфильтрат с меняющимся количеством эозинофилов и межклеточным отеком устья фолликула или сальную железу со смешанным инфильтратом. Лечение состоит в местном применении сильнодействующих кортикостероидов, приеме антигистаминных препаратов и итраконазола (Фитцпатрик Д.Е., Элинг Д.Л, 1999).

Рассматривая роль ВИЧ-инфекции в патогенезе и патоморфозе различных заболеваний, мы понимаем, что в настоящее время нет такого процесса, который не мог бы сочетаться со СПИДом. Более того, следует ожидать и предвидеть появление новых, сложных процессов. Особенно это относится к инфекционным заболеваниям типа криптококкоза, гистоплазмоза, туберкулеза, аутоиммунным, аллергическим дерматозам. Известно, что лица, у которых имеются состояния атопии, реагируют на ВИЧ-инфекцию еще до развития манифестных клинических проявлений СПИДа. Поэтому в любом случае сочетания ВИЧ-инфекции с сифилисом или дерматозами различной этиологии и патогенеза требуется новый современный уровень применения всех доступных методов терапии комплексного характера с пристальным клинико-лабораторным контролем.

 

РАЗДЕЛ II. КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ ПАЦИЕНТОВ ПРИ ОБСЛЕДОВАНИИ НА ВИЧ-ИНФЕКЦИЮ. АЛГОРИТМЫ КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ ДО И ПОСЛЕ ТЕСТА НА ВИЧ

В нашей стране на антитела к ВИЧ ежегодно обследуются более 20 миллионов человек. Делая назначение «кровь на ВИЧ», врач порой не задумывается, что эта запись ставит его в особые юридические отношения с пациентом. Федеральным законом «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)» (№38-ФЗ от 30 марта 1995 г.) оговаривается, что обследование на ВИЧ невозможно без получения предварительного согласия обследуемого и обязательно сопровождается предварительным (дотестовым) и последующим (послетестовым) консультированием по вопросам профилактики ВИЧ-инфекции (ст. 7, 17). Таким образом, Закон обязывает врача участвовать в профилактической работе.

Информированное согласие следует понимать следующим образом: пациент сам принимает решение тестироваться на ВИЧ, руководствуясь необходимой информацией о ВИЧ/СПИДе и анализом преимуществ и последствий, связанных с возможным положительным результатом.

Согласно определению ВОЗ, консультирование по вопросам ВИЧ — это конфиденциальный диалог между клиентом и консультантом, помогающий человеку справиться со стрессом и принять информированные и ответственные решения, связанные с ВИЧ/СПИДом.

Важнейшую роль и для пациента, и для врача играет до тестовое консультирование. Целями дотестового консультирования являются: 1) соблюдение юридических прав пациента — получение информированного согласия на тестирование; и 2) профилактика ВИЧ-инфекции — формированию ответственного (безопасного) поведения. Проведение дотестового консультирования особенно важно, если предполагается положительный результат тестирования и врач столкнется с необходимостью его сообщить.

Алгоритм дотестового консультирования.

· Привлечь внимание к проблеме.

· Оценить уровень знаний о ВИЧ/СПИДе.

· Повысить уровень информированности.

· Оценить персональный риск инфицирования.

· Предоставить информацию о тесте.

· Обсудить возможные результаты и имеющиеся ресурсы при возможном положительном результате.

· Эмоционально поддержать.

Алгоритмы послетестового консультирования.

Не следует пренебрегать послетестовым консультированием при отрицательном результате. Это еще одна возможность проговорить риски и уточнить, какие выводы сделал пациент из вашей беседы. Разговаривая с пациентом, имеющим низкий риск инфицироваться ВИЧ, следует напомнить основную информацию дотестового консультирования и обсудить вопросы безопасного поведения в отношении ВИЧ-инфекции. Пациентам с высоким риском напомнить о наличии периода «окна» и при необходимости порекомендовать повторить обследование через 3-6 мес.

При неопределенном результате обследования на ВИЧ необходимо:

· Обсудить значение полученного результата.

· Объяснить, при каких обстоятельствах бывает неопределенный результат (ошибки при постановке, наличие острых и хронических заболеваний, сероконверсия)‏.

· Объяснить особенности безопасного поведения.

· Направить в Центр по борьбе со СПИДом.

При положительном результате тестирования:

· Сообщить результат кратко и ясно, нейтральным тоном, глядя в глаза.

· Предоставить время для осознания сообщения.

· Оценить реакцию пациента относительно своего диагноза.

· Объяснить, чем ВИЧ отличается от СПИДа и как влияет на иммунную систему.

· Избегать рассуждений о перспективах пациента, объяснить необходимость обследования в Центре по борьбе со СПИДом.

· Выслушать рассказ пациента о чувствах, связанных с ВИЧ.

· Объяснить особенности безопасного поведения.

· Пригласить на повторную беседу. Пациенту важно чувствовать поддержку и знать, что у него есть возможность вернуться и обсудить с врачом существующие проблемы.

Диагноз «ВИЧ-инфекция» для любого человека — событие чрезвычайное. Психологический кризис — как правило, неотъемлемая часть принятия болезни, так как ВИЧ затрагивает или изменяет всю жизнь человека и близких ему людей. Болезнь включает несколько компонентов: сенсорный — восприятие боли или других нарушений; эмоциональный — переживание по поводу случившегося с широким спектром эмоций от страха до надежды; волевой — необходимость справиться с болезнью и рациональный — знание о болезни. Безусловно, рациональный компонент значительно сказывается на реакции пациента на сообщение диагноза. Это еще раз актуализирует необходимость дотестового консультирования. Понимание больным длительного хронического течения ВИЧ-инфекции способствует адекватной реакции на диагноз.

Ниже приведены алгоритмы поведения врача при различных эмоциональных проявлениях пациента при получении положительного результата тестирования. Все перечисленные реакции укладываются в первый этап принятия болезни — реакцию шока или отрицания. Отвержение психотравмирующей информации — естественная защитная реакция человека. Разум берет паузу, чтобы собраться с силами и принять печальную реальность. Реакция больного: «Этого не может быть! Это не правда! Это ошибка!» — не должна провоцировать врача, побуждать его оправдываться, отстаивать диагноз. Естественно в подобной ситуации — ясно, кратко и четко, нейтральным тоном повторить информацию; сделать паузу, дать возможность осознать услышанное. Не стоит активно вмешиваться в процесс принятия болезни. Психологи рекомендуют активное слушание: нужно помочь больному высказаться по отношению к его мыслям и чувствам. «Вербализация» эмоций позволяет мозгу вновь вернуться к реальности, к способности рассуждать рационально. Важно понимать, что чем активнее первая реакция на диагноз, тем быстрее больной справиться со стрессом.

Оглушённое молчание/оцепенение:

· Обратиться по имени.

· Дотронуться, взять за плечо.

· Использовать нашатырный спирт, предложить валерьянку.

· Поможет громкий звук (хлопок).

Уход из кабинета:

· «(Обратиться по имени), я Вас прошу остаться. Нам нужно поговорить/Нам есть, что обсудить».

· «Я прошу Вас побыть здесь в течение 3 мин... Как Вы сейчас себя чувствуете?»

Слёзы:

· Сделать паузу, дать человеку отреагировать «выплакаться».

· Дать стакан воды, чтобы прекратить слезы. Глоток физиологически способствует «переключению» одного действия на другое.

· Если пациент сдерживается, также предложить платок, чтобы человек мог выплакаться, «Поплачьте, если хотите...»

Истерика — переход от слёз, рыданий к безудержному смеху:

· Дать время проявить реакцию.

· Прекратить реакцию: громкий звук (хлопок), брызнуть водой.

Агрессия:

· Основные принципы поведения:1 — спокойствие; 2 — согласие; 3 — отделение себя от ситуации.

· Дать выговориться до конца. «Я понимаю, как Вам тяжело, что вы в отчаянии...». «Давайте обсудим... Я готов быть с Вами... Я готов обсуждать...»

Страх, паника:

· Дать высказаться. Использовать наводящие вопросы: «Что Вы чувствуете?», «Что именно Вас страшит?», «Что Вас беспокоит?»

· Преувеличение страхов пациента врачом иногда может вызвать улыбку и поспособствует возвращению к реальности.

· Важную роль играет «развенчивание» страхов информированием об истинных особенностях заболевания.

«Рукоприкладство»: если на до тестовом консультировании стало понятно, что пациент эмоционально не уравновешен и склонен к агрессии, к сообщению результата следует подготовиться:

· Держать дистанцию

· Создать безопасное окружение (например, убрать тяжелые предметы, вместо графина поставить пластиковую бутылку с водой, пластиковый стакан)