Инфекции, вызванные вирусами

Число больных с герпетической инфекцией постоянно увеличиваетсяи в иммуносохранной популяции людей (Дащук А.М., Черникова Л.И., 2006, Борухович Д.Г., 2007). У больных ВИЧ-инфекцией вирусные заболевания кожи и слизистых встречаются часто. Среди возбудителей превалируют вирус простого герпеса, вирус Varicella Zoster, вирус папилломы человека, вирус контагиозного моллюска. Установлено, что вирусы герпеса могут активировать геном вируса иммунодефицита человека, находящийся в стадии провируса, и являются кофактором прогрессирования ВИЧ-инфекции и СПИДа (Дащук А.М., Черникова Л.И., 2006). Обострение простого герпеса у больных ВИЧ-инфекцией сопровождается нарастанием иммуносупрессии (Куценко О.В., 2006). Поэтому, герпетическая инфекция является одной из СПИД-индикаторных инфекций. Лица, инфицированные вирусом простого герпеса второго типа имеют больший риск заражения ВИЧ при незащищённом сексе с ВИЧ-положительным партнёром (Sobngwi-Tambekou J., 2009),особенно в период реактивации HSV-вируса (Koelle D.M., Corey L., 2008).

Заболеваемость герпесом растет за счет увеличения числа больных с иммунодефицитом. Так, заболеваемость герпесом среди ВИЧ-инфицированных США составляет 25%. У большинства ВИЧ-инфицированных частота, продолжительность и тяжесть рецидивов герпеса не отличается от аналогичных показателей для больных с нормальным иммунитетом. Частота и продолжительность рецидивов резко возрастает, когда количество СD4-лимфоцитов становится ниже 50мкл-1. Висцеральные формы герпеса и генерализованный герпес возникают реже, чем при других иммунодефицитах (Дащук А.М., Черникова Л.И., 2006).

После первичного заражения вирус герпеса навсегда встраивается в геном клетки-хозяина и не элиминируется иммунной системой. Он встраивается в нервные окончания в коже и перемещается по ним в чувствительный нейрон, расположенный в ганглии, где переходит в латентную стадию(Gupta R., Warren T, 2007). Основная роль в формировании противогерпетического иммунитета принадлежит клеточным механизмам, состояние которых во многом определяет как исход первичного инфицирования, так частоту и тяжесть рецидивов заболевания(ХалдинА.А., 2000).

У больных с ослабленным иммунитетом вирус простого герпеса вызывает как локализованные, так и генерализованные инфекции. К локализованным инфекциям относится хронический язвенный герпес. Генерализованный герпес характеризуется распространенными высыпаниями на коже и слизистых (везикулы пустулы, эрозии и язвы) и сочетанием с пневмонией, энцефалитом, гепатитом или поражениями других органов (Дащук А.М., Черникова Л.И.,2006).

Язвенные формы герпетической инфекции, обусловленные вирусом простого герпеса (ВПГ), которые персистируют более 1 месяца, а также герпетическое поражение дыхательных путей и пищевода у пациентов старше 1 месяца относятся по классификации ВОЗк СПИД-индикаторным болезнямпервой группе, когда диагноз СПИДа может быть поставлен без лабораторного подтверждения.

Вирусы простого герпеса 1 и 2 типов на фоне ВИЧ-инфекции вызывают кожно-слизистые поражения, имеющие часто рецидивирующий, распространенный характер, длительно текущие. Развиваются язвенно-некротические поражения, когда на месте везикул образуются язвы, постепенно увеличивающиеся в размере, достигающие в диаметре 2 см и более. Такие кожные поражения стойко сохраняются в течение нескольких месяцев, а обратное развитие с отторжением корок, эпителизацией язв и последующим рубцеванием происходит очень медленно (Рахманова А.Г., 2004г.). Маркером тяжелой иммуносупрессии является язвенно-некротическая форма простого герпеса. Она встречается не только при ВИЧ-инфекции в стадии СПИДа, а также у онкологических, гематологических пациентов на фоне лучевой, кортикостероидной, цитостатической терапии (Дащук А.М., Черникова Л.И., 2006).

У пациентов с ослабленной иммунной системой герпес способен вызывать необычные поражения кожи. Одними из наиболее частых проявлений являются чистые вытянутые эрозии на кожных складках, похожие на ножевые порезы (Jocelyn A.Lieb, Stacey Brisman, 2008), герпетический сикозс поражением волосяных фолликулов (James, William D., 2006).

Согласно диагностическим критериям СПИДа Центра по контролю заболеваемости США такие заболевания, как хронический язвенный герпес (язва на коже и слизистой, сохраняющаяся дольше I месяца); герпетический бронхит, герпетическая пневмония и герпетический эзофагит (любой продолжительности у больного старше I мес) входят в официальный перечень оппортунистических инфекций при СПИДе.

Герпетические поражения кожи нередко являются первыми симптомом СПИДа или СПИД-ассоцнированного комплекса. Классическая форма простою герпеса характеризуется быстро регрессирующей группой пузырьков на отечно- эритематозном фоне. У ВИЧ-инфицированных высыпания чаше локализуются в полости рта, на гениталиях и в перианальной области, отличаются обилием вплоть до диссеминации, склонны к эрозированию и изъязвлению, и сопровождаются болью. Характерны частые рецидивы, порой перманентное, без ремиссий течение. Частые рецидивы пузырькового лишая в полости рта приводят к образованию незаживающих эрозий, болезненность которых усиливается при приеме пиши. Заболевание может распространяться на область зева, пищевод и бронхи. Высыпания захватывают иногда периоральную область с образованием обширных очагов поражения, поверхность которых покрывается массивными корками, возможно, в результате вторичной кокковой инфекции. Особенно склонны к изъязвлению герпетические высыпания на гениталиях и в перианальной области. Образующиеся здесь язвы растут на протяжении многих недель и месяцев и могут достигать больших размеров. Диаметр язв достигает 10 — 20см (Дащук А.М., Черникова Л.И., 2006).Края их не полициклические, а валикообразные, утолщенные; дно мокнущее или покрытое коркой. Язвы не склоннык заживлению вызывают сильную боль. При отсутствии других проявлений СПИДа, герпетические язвы на коже нередко расценивают как трофические язвы или пролежни (Фитцпатрик Д.Е., Элинг Д.Л., 1999).

Крайне болезнен герпетический проктит, проявляющийся клинически лишь легким отеком и гиперемией слизистой оболочки прямой кишки, переходящими на кожу перианальной облости. Мучительные боли в области прямой кишки, кровотечения, тенезмы, патологические выделения побуждают пациентов обращаться к врачу. Незаживающие язвы перианальной области у гомосексуалистов следует рассматривать, как герпетические, даже при отрицательных результатах изучения гистологической структуры и вирусологических исследований, если не доказана их иная природа (Дащук А.М., Черникова Л.И. ВИЧ/СПИД инфекция, Харьков 2006

Возможны необычные локализации простого герпеса, в том числе и первоначальные подкрыльцовые впадины, кисти, особенно подушечки пальцев, голени, где они обуславливают хронические язвы.

Таким образом, реактивация ВПГ на фоне иммунодефицита приводит к возникновению у ВИЧ-инфицированных хронического язвенного герпеса, обширным язвам, сохраняющимся неделями, месяцами, годами. Хронический язвенный герпес может быть обусловлен появлением устойчивых штаммов ВПГ. Если язва не заживает или продолжает увеличиваться на фоне лечения ацикловиром, значит возбудитель устойчив к ацикловиру. Такие язвы достигают в размерах 20-50 см и чрезвычайно болезненны (Дащук А.М., Черникова Л.И., 2006)

Герпетиформная экзема (экзема Капоши) наблюдается при иммунодефицитных состояниях, в том числе при ВИЧ-инфекции. Обычно заболевание начинается остро и сопровождается повышением температуры тела до 40°С, с ознобом и интоксикацией. В первые сутки, иногда позже, на пораженных участках кожи появляются однокамерные пузырьки с прозрачным содержимым, распространяющиеся постепенно на соседние здоровые участки кожи, присоединяется вторичная инфекция. Пузырьки лопаются, образуются мокнущие эрозивные поверхности, которые затем покрываются корками. При обширных поражениях заболевание протекает крайне тяжело. Летальность у детей в возрасте до 1 года составляет 10-40%(Рахманова А.Г., 2004).

Генерализованная форма герпетической инфекции характеризуется диссеминированными высыпаниями в виде окруженных ободком гиперемии везикул и пустул, геморрагическим компонентом. Отсутствует характерное герпетиформное расположение элементов. Высыпания распространяются на всю кожу и слизистые. Везикулы и пустулы быстро вскрываются, образуя эрозии с отвесными краями. Возможны некрозы кожи с последующим изъязвлением. Язвы нередко сливаются в обширные полициклические очаги со слегка приподнятыми валикообразными краями. (Дащук А.М., Черникова Л.И.,2006).