Условия проведения электрокардиографического исследования

ЭКГ регистрируются в специальном помещении, удаленном от возможных ис­точников электрических помех. Кушетка должна находиться на расстоянии не менее 1,5—2 м от проводов электросети. Целесообразно экранировать кушетку, подложив под пациента одеяло со вшитой металлической сеткой, которая должна быть зазем­лена.

Запись ЭКГ проводится обычно в положении пациента лежа на спине, что поз­воляет добиться максимального расслабления мышц. Предварительно фиксируют фамилию, имя и отчество пациента, его возраст, дату и время исследования, номер истории болезни.

Наложение электродов

На внутреннюю поверхность голеней и предплечий в нижней их трети с помощью резиновых лент или специальных пластмассовых зажимов накладывают 4 пластинчатых электрода, а на грудь устанавливают один или несколько (при многоканальной записи) грудных электродов, используя резиновую грушу-присоску или ппиклеивающиеся одноразовые грудные электроды. Для улучшения контакта электродов с кожей и уменьшения помех и наводных токов в местах наложения электро­дов необходимо предварительно обезжирить кожу спиртом и покрыть электроды слоем специальной токопроводящей пасты, которая позволяет максимально сни­зить межэлектродное сопротивление.

Подключение проводов к электродам

К каждому электроду присоединяют провод, идущий от электрокардиографа и маркированный определенным цветом. Общепринятой является следующая марки­ровка входных проводов: правая рука — красный цвет; левая рука — желтый цвет; левая нога — зеленый цвет; правая нога (заземление пациента) — черный цвет; грудной электрод - белый цвет.

При наличии 6-канального электрокардиографа, позволяющего одновре­менно регистрировать ЭКГ в 6 грудных отведениях, к электроду V₁, подключают провод, имеющий красную маркировку наконечника; к электроду V₂ — желтую, V₃ — зеленую, V₄ — коричневую, V₅ — черную и V₆ — синюю или фиолетовую. Маркировка остальных проводов та же, что и в одноканальных электрокардио­графах.

 

Выбор усиления электрокардиографа

Усиление каждого канала электрокардиографа подбирается таким образом, чтобы напряжение 1 mV вызывало отклонение гальванометра и регистрирующей системы, равное 10 мм. Для этого в положении переключателя отведений «О» ре­гулируют усиление электрокардиографа и регистрируют калибровочный милли­вольт.

При необходимости можно изменить усиление: уменьшить при слишком боль­шой амплитуде зубцов ЭКГ (1 mV = 5 мм) или увеличить при малой их амплитуде (1 mV= 15 или 20 мм).

Запись электрокардиограммы

Запись ЭКГ осуществляют при спокойном дыхании. Вначале записывают ЭКГ в стандартных отведениях (I, II, III), затем в усиленных отведениях от конечностей (aVR, aVL и aVF) и грудных отведениях (V₁—V₆). В каждом отведении регистриру­ют не менее 4 сердечных циклов. ЭКГ регистрируют, как правило, при скорости движения бумаги 50 мм • с^-1. Меньшую скорость (25 мм • с) используют при не­обходимости более длительной записи ЭКГ, например для диагностики нарушений ритма.

 

Глава 3 Формирование нормальной электрокардиограммы

 

 

Деполяризация предсердий (зубец Р)

Зубец Р ЭКГ отражает процесс деполяризации правого и левого пред­сердий.

На рисунке 3.1, а показано формирование зубца Р во фронтальной плоскости при нормальном положении среднего результирующего вектора Р. В этом случае вектор Р расположен параллельно оси II стандартного отведения и проецируется на положительные части осей отведений II, aVF, I и III, где формируется положи­тельный зубец Р (максимум — во II стандартном отведении). В отведении aVR зу­бец Р всегда отрицательный, а в aVL — низкоамплитудный или отсутствует во­обще.

В горизонтальной плоскости средний результирующий вектор Р обычно совпа­дает с направлением оси грудного отведения V₄ и проецируется на положительные части осей отведений V₂—V₆, где в норме всегда регистрируются положительные зубцы Р (рис. 3.1,б). Зубец Р_V1(может быть положительным или (чаще) двухфазным (+—). Первая (положительная) фаза зубца Р_V1, обусловлена возбуждением право­го и частично левого предсердия, а вторая (отрицательная) фаза отражает сравни­тельно короткий период конечного возбуждения только левого предсердия. Иногда вторая, отрицательная, фаза зубца Р_V1 (слабо выражена, и зубец Р_V1, положитель­ный.

Амплитуда зубцов Р не превышает 1,5 — 2,5 мм, а продолжительность — 0,1 с.

 

Сегмент P-Q(R)

Сегмент P—Q(R) измеряется от окончания зубца Р до начала комплекса QRS (зубца Q или R). Он соответствует времени распространения возбуждения по АВ-узлу, пучку Гиса и его разветвлениям. Величина разности потенциалов, возникаю­щая в сердце в этот период, очень мала. Поэтому на ЭКГ обычно записывается изоэлектрическая линия (рис. 3.2).

Не следует путать сегмент P—Q(R) и интервал P—Q(R), который измеряется от начала зубца Р до начала желудочкового комплекса QRS (рис. 3.2).

Длительность интервала P—Q(R) у здорового человека зависит от частоты сер­дечных сокращений и в норме колеблется от 0,12 до 0,20 с. Длительность сегмента P-Q(R) не превышает 0,1 с.

 

Рис. 3.2. Формирование сегмента P—Q(R).

Деполяризация желудочков

Начальный моментный вектор деполяризации желудочков (0,02 с), в норме отражающий возбуждение левой половины МЖЛ, проецируется на отрицательные части осей отведений I, II, III, aVL, aVF, V₄-V₆, что ведет к появлению в этих отве­дениях зубцов q (рис. 3.3). Их амплитуда не превышает 1/4 амплитуды зубцов R в этих отведениях, а продолжительность — 0,03 с.

В отведениях aVR, V₁ и V₂ вектор 0,02 с проецируется на положительные части осей отведений и участвует в образовании небольших зубцов r. Зубцы r_aVR и r _V1 мо­гут быть слабо выражены или отсутствовать.

 

 

Второй средний моментный вектор деполяризации желудочков (0,04 с) отра­жает процесс дальнейшего распространения возбуждения по миокарду ЛЖ и ПЖ. Он проецируется на положительные части осей отведений I, II, III, aVL, aVF и V₃—V₆, принимая участие в образовании зубцов R (рис. 3.4). При нормальном по­ложении электрической оси сердца максимальным является зубец R_II, при верти­кальном — зубец R _aVF, а при горизонтальном — зубец R_I. В грудных отведениях амп­литуда зубца R постепенно увеличивается от V₁ к V₄, а затем уменьшается в V₅ и V₆.

В отведении aVR вектор 0,04 с проецируется на отрицательную часть оси отве­дения и образует отрицательный зубец S или Q (QS).

Для сравнительной характеристики времени распространения волны возбуж­дения от эндокарда до эпикарда ПЖ и ЛЖ определяют интервал внутреннего отклонения. Он измеряется от начала желудочкового комплекса (зубца Q или R) до вершины R. В норме интервал внутреннего отклонения в V₁ не превышает 0,03 с, а в V₆-0,05 с.

Конечный моментный вектор деполяризации желудочков (0,06 с) отражает процесс возбуждения базальных отделов МЖП, ПЖ и ЛЖ и проецируется на от­рицательные части осей отведений I, II, III, aVF, V₁ — V₆, где под его влиянием фор­мируются зубцы S. В грудных отведениях зубец S постепенно уменьшается от V₁ и V₂ до V₄, а в отведениях V₅, V₆ имеет малую амплитуду или отсутствует совсем (рис-3.5).

В отведении aVR вектор 0,06 с, проецирующийся на положительную частьосиэтого отведения, ведет к образованию небольшого дополнительного зубца r,.

В грудном отведении V₃ зубцы R и S обычно равныпо амплитуде.Это так назы­ваемая «переходная зона».

Общая продолжительность комплекса QRS составляет 0,08—0,09 с.

 

 

Сегмент RS-Т

Сегмент RS— Т измеряется от конца комплекса QRS (конца зубца R или S) до начала зубца Т (рис. 3.6). Точка перехода комплекса QRS в сегмент RS—T обозна­чается как точка соединения (точка}). Сегмент RS—T соответствует периоду полного охвата возбуждением обоих желудочков, когда разность потенциалов между различными участками сердечной мышцы очень мала. Поэтому в норме в стандартных и усиленных отведениях от конечностей сегмент RS—T расположен на изолинии (± 0,5 мм). В грудных отведениях V₁—V₃ может наблюдаться неболь­шое смещение сегмента вверх от изолинии, а в отведениях V₅ и V₆ — вниз (но не более 0,5 мм).

 

Реполяризация желудочков

Зубец Т отражает процесс быстрой конечной реполяризации миокарда желудочков (фаза 3 ТМПД), т.е. восстановление прежнего (положитель­ного) потенциала миокардиальной клетки. В норме этот процесс начинается в субэпикардиальных отделах, поэтому волна реполяризации в стенке желудочков распространяется от эпикарда к эндокарду. Суммарный результирующий вектор желудочковой реполяризации (вектор Т) обычно имеет почти такое же направле­ние, что и средний вектор деполяризации желудочков (0,04 с). Поэтому в боль­шинстве отведений, где регистрируется зубец R, зубец Т имеет положительное значение, проецируясь на положительные части осей ЭКГ-отведений (рис. 3.7). Наибольшему зубцу R соответствует максимальный по амплитуде зубец Т и на­оборот.

В зависимости от положения электрической оси сердца в отведениях III, aVL и V₁ зубец Т может быть положительным, двухфазным или отрицательным, но всегда t_I > Тш, a T_V6 > Т_V1 В отведении aVR зубец Т всегда отрицательный.

Амплитуда зубца Т в отведениях от конечностей у здорового человека не превы­шает 5—6 мм, а в грудных отведениях — 15—17 мм. В норме зубец Т имеет пологое восходящее и несколько более крутое нисходящее колено.