Слабость родовой деятельности

Критериями диагностики слабости родовой деятельности служат

- регулярные, недостаточные по силе и продолжительности схватки, с удлиненными интервалами; по данным КТГ, внутриматочное давление во время схватки 35-20 мм рт. ст. и ниже;

- замедление (прекращение) раскрытия шейки матки (менее 1 см в час у первородящих и 2-3 см в час у повторнородящих);

- замедление (прекращение) продвижения предлежащей части плода.

Для назначения адекватного лечения необходимо выявить при­чины слабости родовой деятель-ности (крупный плод, многоводие, многоплодие, неправильные вставления головки и др.) и установить противопоказания (рубец на матке, крупный плод, анатомически и клинически узкий таз, начавшаяся гипоксия плода и др.) к приме­нению родостимулирующей терапии. Лечение проводят с учетом ин­дивидуальных особенностей организма женщины и акушерско-ги-некологического анамнеза. Оно включает: предоставление медика­ментозного сна при усталости роженицы, создание энергетического фона, введение утеротоников и профилактику гипоксии плода.

При лечении утеротониками слабости родовой деятельности следует учитывать состояние родовых путей и длительность родо­вого акта. При усталости роженицы, раскрытии шейки матки менее чем на 3-4 см и при целом плодном пузыре показан медикаментоз­ный сон-отдых в течение 2-4 ч. При раскрытии шейки матки менее чем на 3-4 см, отсутствии плодного пузыря (преждевременное или раннее излитие околоплодных вод) и усталости роженицы показано внутривенное капельное введение простагландинов (энзапрост, простин F_2α, простенон). При недостаточной родовой деятельности, несмотря на введение простагландина, возможно, их сочетанное применение с окситоцином (в половинных дозах).

При раскрытии шейки матки на 3-4 см и более показана амниотомия с последующим наблюдением за характером схваток. При отсутствии родоускоряющего эффекта в течение часа после амниотомии и отсутствии противопоказаний применяют родостимуляцию - внутривенное капельное введение утеротоников.

Во втором периоде родов при слабости схваток-потуг показана стимуляция родовой деятельности (внутривенное капельное введе­ние окситоцина).

Методика применения утеротоников

1 мл окситоцина или энзапроста растворяют в 400 мл изотони­ческого раствора натрия хлорида. Введение начинают с 6-8 капель в минуту, постепенно увеличившая их число (не более 40 капель в минуту) каждые 30 мин до получения эффективной родовой дея­тельности. Продолжительность введения раствора составляет 3-4 ч

После окончания введения утеротоника проводят оценку эф­фективности родостимулирующей терапии для решения вопроса о дальнейшей тактике ведения родов. При отсутствии эффекта или появлении осложнений (гипоксия плода, обострение гестоза и др.) показана операция кесарева сечения.

Профилактика гипоксии плода в первом периоде родов прово­дится по той же схеме, что и при патологическом прелиминарном периоде. Во втором периоде родов внутривенно медленно вводят сигетин, унитиол, пирацетам по указанным ниже схемам

Схема 1	Схема 2	Схема 3
Sol. Sygethini 1 %4ml Sol. Glucosi 40 % 20 ml Sol. Acidi ascorbinici 5 % 5 мл Cocarboxylasae 0,1	Sol. Unithioli 5 % 5 ml Sol. Acidi ascorbinici 5 % 2 ml	Sol. Pyracetami (Nootropyli) 20 % 10 ml Sol NaCl 0,9 % 10 ml

Чрезмерно сильная родовая деятельность

Критериями диагностики чрезмерной родовой деятельности яв­ляются:

- внезапно развившиеся, быстро нарастающие сильные схватки с короткими интервалами (более 5 схваток в течение 10 мин); по данным КТГ, базальный тонус матки составляет 12-15 мм рт. ст., внутриматочное давление во время схватки - более 50 мм рт. ст.;

- быстрое раскрытие маточного зева;

- быстрое продвижение плода по родовому каналу.

Быстрые и стремительные роды часто осложняются гипоксией плода и родовым травматизмом матери и новорожденного.

Причины чрезмерной родовой деятельности:

- повышенная возбудимость нервной системы женщины (не­врастения, истерия, базедова болезнь и др.);

- соматические заболевания (пороки сердца, особенно с нару­шением кровообращения, гипертоническая болезнь, заболевания почек и печени, острые инфекционные заболевания

и др.);

- тяжелые формы гестоза;

- преждевременные роды;

- неправильное применение утеротонических средств.

Лечение чрезмерной родовой деятельности должно быть на­правлено на ее регуляцию и предусматривает применение спазмо­литиков, анальгетиков и β-адреномиметиков.

β-Адреномиметики (гинипрал, бриканил и др.) вводят внутри­венно струйно или капельно по ранее указанным схемам.

Антагонисты кальция (коринфар, финоптин и др.) назначают по 1 таблетке через 15 мин 3 раза; более эффективны при раскрытии маточного зева до 4-5 см.

Спазмолитики и анальгетики используют при раскрытии маточ­ного зева до 4 см; можно внутривенно вводить сернокислую магне­зию (10 мл 25 % раствора).

Применяют также ингаляционный наркоз фторотаном (обяза­тельна профилактика кровотечения в третьем и раннем послеродо­вом периодах) и пудендальную анестезию во втором периоде родов (с целью профилактики разрыва промежности и уменьшения травматизации рождающейся головки).

Дискоординированная родовая деятельность

Критериями диагностики дискоординированной родовой дея­тельности служат:

- резко болезненные, хаотичные, разной интенсивности схватки с уменьшением интервала между ними (более 5 схваток в течение 10 мин). Гипертонус матки сохраняется вне схватки. По данным КТГ, базальный тонус матки более 12-15 мм рт. ст., внутриматочное давление во время схватки более 40 мм рт. ст.;

- незначительные структурные изменения шейки матки с замед­ленным темпом ее раскрытия;

- отсутствие продвижения плода по родовому каналу. Причины дискоординированной родовой деятельности:

- пороки развития матки (двурогая, седловидная, перегородка в матке и др.);

- поражения ограниченных участков матки вследствие воспали­тельных, дегенеративных и опухолевых процессов (миома матки);

- нарушение иннервации матки;

- дистоция шейки матки (ригидность, атрезия, рубцовые изме­нения, опухоли и др.);

- плоский плодный пузырь;

- клинически узкий таз;

- расположение плаценты в дне матки;

- преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;

- неправильное использование утеротоников.

При ведении родов, осложненных дискоординированной родо­вой деятельностью, необходимо исключить причины развития этого осложнения, которые требуют оперативного родоразрешения и при которых медикаментозная терапия не показана (рубцовые изменения шейки матки, клинически узкий таз, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты).

Лечение дискоординированной родовой деятельности включает: седативную терапию, предоставление медикаментозного сна-от­дыха во время родов, вскрытие плодного пузыря (при плоском пу­зыре, многоводии), обезболивание и регуляцию родовой деятельно­сти. Лечение проводят в положении роженицы на боку, соответ­ствующем позиции плода.

При дискоординированной родовой деятельности противопока­зано введение утеротоников. Необходимо проводить профилактику и лечение гипоксии плода.

Медикаментозная терапия дискоординированной родовой дея­тельности включает:

- введение (3-адреномиметиков по ранее указанным схемам;

- введение спазмолитиков;

- обезболивание (баралгин, трамал или промедол внутримы­шечно или внутривенно в сочетании с транквилизаторами - реланиумом, седуксеном или сибазоном и антигистаминными средства­ми - димедролом, пипольфеном или дипразином);

- длительную эпидуральную анальгезию (при раскрытии маточ­ного зева не менее чем на 3-4 см).

При неэффективности лечения или появлении дополнительных осложнений (гипоксия плода, клинически узкий таз и др.) роды за­канчивают операцией кесарева сечения.

Травматические повреждения мягких родовых путей

Наиболее частыми травматическими повреждениями мягких родовых путей в родах являются разрывы шейки матки и промеж­ности.

Разрывы шейки матки

Клиническая картина при неглубоких разрывах шейки матки (I и II степени) характеризуется нередко бессимптомным течением. При глубоких разрывах (III степень), доходящих до свода и перехо­дящих на него, наблюдается, как правило, обильное кровотечение с возможным образованием гематомы в параметрии. Диагностируют разрывы шейки матки и влагалища в основном при осмотре с по­мощью зеркал, который проводится как у первородящих, так и у повторнородящих в течение первого часа после родов.

Ушивание разрывов шейки матки I и II степени проводят в та­кой последовательности:

- осмотр шейки матки с помощью зеркал и окончатых зажимов;

- сближение краев раны с помощью инструментов и наложение первого шва выше угла разрыва;

- наложение остальных кетгутовых лигатур до наружного зева;

- проверка гемостаза.

Ушивание разрывов шейки матки III степени выполняют под внутривенным наркозом, при этом алгоритм действий акушера должен быть следующим:

- осмотр шейки матки с помощью зеркал и окончатых зажимов;

- при разрыве, доходящем до свода влагалища, первый шов на­кладывают выше угла раны и пальцем контролируют правильность наложенного шва;

- при разрыве, переходящем на свод влагалища, вначале обяза­тельно проводят операцию ручного обследования полости матки для исключения разрыва матки в области нижнего сегмента; при отсутствии разрыва матки ушивают разрыв шейки матки узловыми кетгутовыми швами под контролем пальцев;

- проверка гемостаза.