Лечебные назначения при угрожающем выкидыше

Лечение при угрожающем аборте должно быть комплексным, этиопатогенетическим, с учетом индивидуальных особенностей женского организма и включать следующее.

1. Постельный режим, диета по выбору беременной.

2. Седативная терапия (настойка пустырника - по 20-30 капель 3 раза в день, экстракт валерианы - по 2 таблетки 2 раза в день, ново-пассит - по 5-10 мл 2-3 раза в день, диазепам - по 0,002 г 2 раза в день, феназепам - по 0,0005 г 2 раза в день или саносан - по 2-3 таблетки перед сном).

3. Гормональная терапия гестагенами и их сочетанием с эстро­генами и гонадотропином хорионическим. При гипофункции яич­ников и генитальном инфантилизме гормональное лечение следует начинать с 5-й недели беременности; оно может продолжаться до 27—28 нед беременности, в зависимости от функциональной актив­ности плаценты и эффективности лечения. Применяемые препараты:

- прогестерон (внутримышечно 1 мл 1 % раствора 1 раз в день в течение 10 дней под контролем кольпоцитологических данных); при сохраняющейся прогестероновой недостаточности вводят внутримышечно 1 мл 12,5 % раствора оксипрогестерона капроната 1 раз в неделю (не рекомендуется применять туринал из-за влияния его на плод);

- дюфастон (по 10 мг 2-3 раза в день с продолжением лечения в течение недели после исчезновения симптомов угрожающего вы­кидыша);

- этинилэстрадиол (микрофоллин) по 1 таблетке в день или по V2 таблетки 2 раза в день до срока беременности 12-14 нед (при кровянистых выделениях из половых путей обязательно назначает­ся в сочетании с гестагенами);

- гонадотропин хорионический (профаза) внутримышечно в до­зе 500-1000 ЕД 2 раза в неделю до срока беременности 12-14 нед (показан при низкой экскреции гонадотропина хорионического).

4. Подавление сократительной деятельности матки (токолитическая терапия), которое направлено на:

- снижение тонуса миометрия за счет стимуляции β-рецепторов матки β-адреномиметиками начиная с 16-й недели беременности (гинипрал, бриканил, партусистен и др.). Чаще применяют гинипрал (0,0005 г 3-4 раза в день или в виде инфузий 2 мл 0,005 % рас­твора в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида со скоро­стью введения 10-12 капель в минуту);

- снижение миогенного тонуса матки (но-шпа по 1-2 таблетки 2-3 раза в день или 2-4 мл 2 % раствора внутримышечно или вну­тривенно; папаверина гидрохлорид 2 мл 2% раствора внутримы­шечно 2-3 раза в день; баралгин по 1-2 таблетки 2-3 раза в день или внутримышечно по 5 мл 1—2 раза в день; магния сульфат 10 мл 25 % раствора внутримышечно 2 раза в день или внутривенно 10 мл в 300 мл 5 % раствора глюкозы);

- снижение тонуса миометрия за счет блокады м-холинорецепторов матки (метацин 1 мл 0,1 % раствора внутривенно 2 раза в день или 2 мл в 400 мл изотонического раствора; платифиллина гидротартрат 1 мл 0,2 % раствора внутримышечно 2-3 раза в день);

- снижение тонуса миометрия за счет ингибирования простагландин синтетазы (диклофенак-натрий по 0,05 г или 3 мл 2,5 % раствора внутримышечно 1 раз в день; индометацин по 0,025 г 3-4 раза в день; кислота ацетилсалициловая по 0,25 г 2 раза в день).

5. Улучшение метаболических процессов в фетоплацентарном комплексе:

- аскорбиновая кислота (внутривенно 3-5 мл 5 % раствора в 100 мл изотонического раствора);

-токоферола ацетат (витамин Е) (по 1 капсуле 1-2 раза в день или 1 мл 10 % раствора внутримышечно 2 раза в день);

- поливитаминные препараты.

6. Антибактериальная терапия:

- ампициллин (по 1 г внутримышечно 4 раза в сутки в течение 7 дней),

- цефазолин (по 1 г внутримышечно 2-4 раза в сутки в течение 5-7 дней).

При выявлении хламидиоза, микоплазмоза или уреаплазмоза лечение следует начинать с 14-й недели беременности. При хламидиозе назначают рулид по 150 мг 2 раза в день или ровамицин по 3 000 000 ЕД 3 раза в день в течение 10 дней, при микоплазмозе и уреаплазмозе — макропен по 400 мг 3 раза в день в течение 10 дней

7. Хирургическая коррекция при истмико-цервикальной недос­таточности:

- наложение циркулярного шва на шейку матки (наиболее эф­фективно в 13-17 нед беременности на фоне сохраняющей терапии) со снятием шва в сроки беременности 37—38 нед;

- введение акушерского пессария.

Анемия беременных

Анемии наблюдаются у 30 % беременных, причем в 90 % слу­чаев это гипохромная железодефицитная анемия. Обследование бе­ременной должно быть направлено на выяснение степени тяжести анемии (табл. 3) и причин, ее обусловивших Необходимость лече­ния беременных, страдающих анемией, связана с развитием при этой патологии хронической гипоксии плода, риском возникнове­ния кровотечений в родах и послеродовых септических заболеваний.

Таблица 3

Гематологические показатели в зависимости от степени тяжести анемии

Степень тяжести	Содержание	Гематокрит, %
гемоглобина, г/л	эритроцитов, 10^12/л
Легкая Средняя Тяжелая Экстремальная	110-91 90-71 70-51 50 и менее	3,6-3,2 3,1-2,6 2,5-1,8 1,7-1,5	34-31 30-26 25-22 21 и менее

Критериями диагностики анемии и степени ее тяжести являются (табл. 4):

- содержание гемоглобина, эритроцитов, а также цветовой по­казатель;

- уровень железа в сыворотке крови;

- морфологическая картина эритроцитов;

- железо-связывающая емкость сыворотки крови;

- содержание гемосидерина в костном мозге;

- результаты иммунорадиометрического метода определения железосвязывающего ферритина в сыворотке крови и дополнитель­ных исследований (билирубин, проба Кумбса, продолжительность жизни эритроцитов, миелограмма, кал на яйца глистов).

Таблица 4

Гематологические показатели при разных формах анемии

Показатель	Анемия
железо- дефицитная	гемолитическая	гипопласти- ческая	В12-дефицитная
Содержание гемоглобина	Снижено	Резко повышено	Снижено	Резко снижено
Число эритроцитов	В норме	Снижено	Снижено	Резко снижено
Величина цветового показателя	Снижена	Снижена	В норме	Повышена
Диаметр эритроцитов	Уменьшен	Уменьшен	В норме	Увеличен
Средний диаметр эритроцитов	В норме	Увеличен	В норме	Резко увеличен
Количество ретикулоцитов	В норме	Повышено	Снижено	Снижено

Терапия железодефицитной анемии у беременной должна быть направлена на восполнение дефицита железа в организме, улучше­ние его всасывания в пищеварительном тракте и активацию мета­болических процессов.

1. Восполнение дефицита железа:

- ферро-градумет (по 0,1 г 2 раза в день);

- тардиферон (по 1 драже 2 раза в день);

- сорбифер-дурулес (по 1 таблетке 2 раза в день);

- эрифер (по 1 капсуле в день);

- феррокаль (по 2-6 таблеток 3 раза в день);

- феррум Лек (по 2 мл внутримышечно в течение 10 дней или внутривенно в течение 5 дней).

2. Улучшение всасывания железа в пищеварительном тракте:

- плантаглюцид (по 1 чайной ложке 2-3 раза в день до еды);

- сок желудочный натуральный (по 2 столовые ложки во время еды);

- ацидин-пепсин (по 1 таблетке 3 раза в день после еды);

- абомин (по 1 таблетке 3 раза в день).

3. Активация метаболических процессов:

- кислота аскорбиновая (2 мл 5 % раствора внутримышечно 1 раз в день;

- витамины группы В (перорально или внутримышечно);

- кислота фолиевая (по 1 таблетке 3 раза в день).

Лечение железодефицитной анемии проводится в течение 2-3 мес. и сочетается с терапией основного соматического заболева­ния у беременной.

Гестоз

Гестоз беременных - это наиболее частое осложнение второй половины беременности. Гестоз чаще всего наблюдается у первобеременных с экстрагенитальной патологией (заболевания почек, сердечно-сосудистой системы и печени, сахарный диабет). Необхо­димо своевременно диагностировать это осложнение, определить степень его тяжести и провести адекватную терапию для профилак­тики тяжелых последствий как для матери, так и для плода. При гестозе всегда развивается системная полиорганная недостаточ­ность, поэтому обследование беременной должно быть направлено на выявление степени нарушения функций паренхиматозных органов.

Основными осложнениями при гестозе являются: кровоизлия­ния в мозг, отек мозга, острая почечная и печеночная недостаточ­ность, синдром задержки внутриутробного развития плода, прежде­временная отслойка нормально расположенной плаценты, ДВС - и HELLP-синдром.

Диагностика гестоза и степени его тяжести должна основывать­ся на данных клинических и лабораторных исследований, состоя­ния фетоплацентарного комплекса и на заключениях врачей-специа­листов. Обследование беременной проводят по следующей схеме.

1. Клинические исследования:

- сбор анамнеза с тщательным выявлением жалоб беременной;

- измерение АД на обеих руках, определение среднего АД;

- определение прибавки массы тела и ее динамики в течение беременности, явных и скрытых отеков; измерение суточного (по­часового) диуреза.

2. Лабораторные исследования:

- установление степени гиповолемии (гематокрит, ОЦК, ОЦП);

- определение показателей, отражающих состояние жизненно важных органов (общий белок и белковые фракции, билирубин, ACT, АЛТ, мочевина, креатинин, К, Na, сахар крови, общий анализ мочи, посев мочи и чувствительность флоры к антибиотикам, про­бы Нечипоренко и Зимницкого);

- исследование гемопоэза и состояния иммунитета (содержание гемоглобина, эритроцитов, сывороточного железа, лейкоцитарная формула, количество Т-клеток).

- определение степени эндотоксикоза (лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), количество средних молекул);

- состояние гемостаза и микроциркуляции (свертываемость крови, количество тромбоцитов, фибриногена и антитромбина III, протромбиновый индекс).

3. Оценка состояния фетоплацентарного комплекса (КТГ, УЗИ, допплерометрия, определение уровня плацентарных гормонов).

4. Обследование у специалистов (окулиста, невропатолога, те­рапевта и др.) для выявления сопутствующей патологии.

Для преэклампсии характерны изменения лабораторных показа­телей, гипертензия, отеки, протеинурия, степень выраженности ко­торых и определяет тяжесть течения гестоза (табл. 5).

Таблица 5