Диагностика гинекологических заболеваний

При обследовании больной необходимо соблюдать определен­ную последовательность действий:

- выяснение жалоб больной;

- сбор анамнеза (перенесенные заболевания, соматическая па­тология, аллергические реакции, акушерско-гинекологический ана­мнез, течение и лечение гинекологических заболеваний);

- общий осмотр больной;

- специальное гинекологическое исследование.

Специальное гинекологическое исследование проводят в 4 эта­па: осмотр наружных половых органов, осмотр с помощью зеркал, бимануальное и ректовагинальное исследования.

Осмотр наружных половых органов позволяет оценить:

- характер оволосения (женский, мужской, смешанный);

- степень развития наружных половых органов (развиты, гипопластичны, гипертрофированны);

- воспалительные изменения наружных гениталий, уретры и об­ласти ануса;

- состояние девственной плевы (нарушена, не нарушена, заращение);

- состояние внутренней поверхности бедер (гиперемия, пигмен­тация, оволосение, кондиломы);

- состояние больших и малых половых губ (величина, гипере­мия, отек, кондиломы, степень смыкания половой щели);

- состояние промежности (рубцы);

- состояние области заднего прохода (геморроидальные узлы, кондиломы);

- состояние преддверия влагалища при разведении половых губ

I и II пальцами левой руки (цвет и состояние слизистой оболочки малых половых губ).

Осмотр с помощью зеркал. Используют зеркала Куско или ложкообразные зеркала с подъемником. Перед введением зеркала во влагалище разводят малые половые губы I и II пальцами левой руки. Створчатое зеркало вводят сомкнутым до сводов влагалища, а затем раскрывают его, обнажая шейку матки.

Ложкообразное зеркало вводят по задней стенке влагалища, от­тесняя промежность. Введенным подъемником приподнимают пе­реднюю стенку влагалища, осматривают шейку матки и своды вла­галища. При этом обращают внимание на цвет слизистой оболочки влагалища, на величину, форму, положение и состояние шейки матки, на форму и состояние наружного зева, на выделения из цервикального канала.

При осмотре с помощью зеркал оценивают:

- емкость влагалища;

- состояние слизистой оболочки влагалища, выраженность складчатости, цвет, воспалительные изменения, характер выделе­ний, наличие кондилом, перегородки и др.;

- форму шейки матки (коническая - у нерожавших, цилиндри­ческая - у рожавших женщин, бочкообразная - при шеечной бере­менности и эндофитной форме рака шейки матки);

- рубцовую деформацию шейки матки;

- состояние наружного зева (округлой формы - у нерожавших, щелевидной - у рожавших);

- характер выделений из цервикального канала;

- состояние слизистой оболочки влагалищной части шейки мат­ки (неизмененный эпителий, псевдоэрозия, эрозированный эктропион, полип, экзофитные разрастания).

Бимануальное исследование. Во влагалище вводят II и III паль­цы правой руки, заводят их в задний свод, а левой рукой пальпиру­ют брюшную стенку.

Пальпируя шейку матки, определяют ее положение, форму, ве­личину, наружный зев и его проходимость, проходимость церви­кального канала, пальпируя матку - ее положение, величину, фор­му, консистенцию, подвижность, болезненность.

Перемещая пальцы в боковые своды влагалища, пальпируют придатки матки, определяют их форму, консистенцию, размеры, болезненность, подвижность. Неизмененные трубы и яичники при пальпации не определяются.

Исследуют состояние сводов влагалища (наличие инфильтратов, их консистенция, болезненность, расположение по отношению к костям таза).

Ректовагинальное исследование проводят при подозрении на наличие патологических процессов в стенке влагалища, параметрии, прямой кишке или прямокишечно-влагалищной перегородке, после реконструктивно-восотановительных операций на мочеполо­вых органах. Для этого в прямую кишку вводят средний палец пра­вой руки, а во влагалище - указательный палец и пальпируют орга­ны малого таза через брюшную стенку, оценивая состояние матки и придатков, сводов влагалища.

Гинекологические методы исследования

Бактериоскопическое и бактериологическое исследования про­водят у больных воспалительными заболеваниями гениталий, при невынашивании беременности, бесплодии, подготовке к гинеколо­гическим операциям.

Взятие мазков для определения влагалищной флоры (трихомрнады, гонококки и др.)

Цель исследования: выявить возбудителя заболевания.

Показания: проводят всем женщинам, обратившимся за гинеко­логической помощью.

Шейку матки обнажают с помощью зеркал. Ложечкой Фольк­мана берут соскоб из цервикального канала и наносят его на пред­метное стекло, другой стороной ложечки Фолькмана берут матери­ал из уретры.

Показатели бактериоскопического исследования влагалищных белей в зависимости от степени чистоты влагалища приведены в табл. 7.

Таблица 7

Критерии оценки степени чистоты влагалища

Показатели микробиоценоза влагалища	Степень чистоты влагалища
1-я	2-я	3-я	4-я
Палочки Додерлейна Comma vanabile Грамотрицательные палочки и/или кокки Анаэробы, стрептококки, коли-бациллы, трихомонады Лейкоциты Эпителиальные клетки	+++ — —   — — Единичные	++ — —   — + +	+ ++ ++   +/— ++ +	— ++ ++   +++ +++ ++

Взятие мазков для определения скрытой инфекции

(хламидии, микоплазма, уреаплазма, гарднереллы, вирусы)

Показания: подозрение на наличие скрытой инфекции, привыч­ное невынашивание беременности, бесплодие, воспалительные за­болевания гениталий.

Шейку матки обнажают с помощью зеркал. Берут соскоб из цервикального канала и уретры ложечкой Фолькмана, помещают в контейнер с питательной средой для проведения специфических реакций.

Взятие мазков для цитологического исследования на наличие

атипических клеток и определения гормонального фона

Цель исследования: ранняя диагностика злокачественных забо­леваний и гормональных нарушений.

Показания к проведению исследования на наличие атипических клеток: скрининг всех женщин старше 20 лет при диспансеризации, нарушения менструального цикла, подозрение на атипический про­цесс, наличие патологического процесса в шейке матки и влагалище.

Шейку обнажают с помощью зеркал. Мазки берут из церви­кального канала, со слизистой оболочки шейки матки и влагалища.

Оценку результатов цитологического исследования проводят по методу Папаниколау:

I и II степени - отсутствие признаков злокачественного роста;

III степень - подозрение на злокачественные изменения;

IV и V степени - наличие признаков злокачественного роста;

А - пациентка не подлежит специальному наблюдению, Б - по­вторить исследование, В - нуждается в углубленном обследовании.

Показаниями к взятию мазков с целью определения гормональ­ного фона являются: нарушение менструального цикла, бесплодие, невынашивание беременности, угроза прерывания беременности (оценивают в динамике степень выраженное! и угрозы).

Материал берут шпателем из заднебокового свода влагалища и наносят на предметное стекло. Исследование выполняют в первую фазу цикла на 7, 10, 14-й день, во вторую фазу - на 17, 22, 25-й день с оценкой индекса созревания, кариопикнотического и эозинофильного индексов.

Диагностические операции

Взятие аспирата из полости матки

Цель исследования: цитологическая диагностика процессов в эндометрии.

Показаниями к взятию аспирата являются: нарушения менстру­ального цикла, миома матки, эндометриоз матки, опухоли яични­ков, гиперпластические процессы в эндометрии, контроль эффек­тивности гормонотерапии, бесплодие, подозрение на злокачествен­ный процесс в эндометрии.

Последовательность действий врача при взятии аспирата из по­лости матки:

- бимануальное исследование;

- обработка йодонатом наружных половых органов;

- обнажение шейки матки с помощью зеркал;

- взятие шейки матки на пулевые щипцы;

- измерение зондом длины полости матки;

- введение шприца Брауна в полость матки и взятие аспирата;

- удаление инструментов и обработка йодонатом наружных по­ловых органов.

Взятый из полости матки аспират направляют на цитологиче­ское исследование.