Кесарево сечение в нижнем сегменте матки

Кесарево сечение является наиболее распространенной родоразрешающей операцией и выполняется в интересах здоровья мате­ри и плода по абсолютным и совокупности относительных показа­ний. Женщинам из группы риска по развитию гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде необходимо с профи­лактической целью вводить антибиотики: цефазолин (однократно внутривенно 2 г и 100 мл метрогила после пережатия пуповины), аугментин (1,2 г внутривенно в начале операции) или амоксиклав (1,2 г внутривенно после пережатия пуповины).

Выделяют следующие этапы операции.

1-й этап. Чревосечение выполняют поперечным разрезом по Пфанненштилю (разрез длиной 12 см по нижней складке живота, вскрытие апоневроза в поперечном направлении, разведение пря­мых мышц живота в стороны, рассечение брюшины в продольном направлении) или продольным разрезом (нижнесрединная лапаротомия).

2-й этап. Рассечение пузырно-маточной складки проводят после вскрытия брюшной полости, приподнимая пузырно-маточную складку пинцетом и надсекая ее на границе перехода на матку, за­тем в поперечном направлении рассекают ее в обе стороны; общая длина разреза составляет 12-13 см.

3-й этап. Вскрытие полости матки производят с осторожностью в нижнем сегменте матки небольшим поперечным разрезом на 1,5-2 см ниже уровня разреза пузырно-маточной складки. Затем в рану вводят указательные пальцы обеих рук, бережно в поперечном на­правлении расширяют ее до 10-12 см и вскрывают плодный пузырь (если он цел).

4-й этап. Извлечение плода. Рукой, введенной в полость матки, выводят головку плода, надавливая на дно матки через переднюю брюшную стенку. Затем извлекают плод т подмышечные впадины. При тазовых предлежаниях в рану выводят газовый конец, за кото­рый извлекают плод. При поперечном положении плод извлекают за ножку. После пересечения пуповины ребенка передают акушерке.

5-й этап. Удаление последа. Его проводят рукой или подтягива­нием за пуповину с последующей контрольной ревизией стенок матки салфеткой или большой кюреткой.

6-й этап. Ушивание раны матки. Ее необходимо начинать с уг­лов через все слои матки. Рану на матке обычно ушивают двумя рядами узловых кетгутовых мышечно-мышечных швов с расстоя­нием между швами не более 1 см. Она также может быть ушита викрилом непрерывным однорядным (двухрядным) швом.

Далее производится перитонизация шва брюшиной пузырно-маточной складки, которая подшивается непрерывным кетгутовым швом (на 1,5—2 см выше разреза на матке) к висцеральной брюши­не, покрывающей матку. Этот шов часто называют третьим рядом швов на матке.

7-й этап. Ревизия брюшной полости. По окончании перитонизации проводят проверку гемостаза, туалет и ревизию брюшной по­лости с оценкой состояния яичников, маточных труб, задней по­верхности матки, червеобразного отростка и других органов брюш­ной полости.

8-й этап. Ушивание передней брюшной стенки наглухо с нало­жением асептической повязки.

9-й этап. Удаление кровяных сгустков из влагалища и обработка его дезинфицирующим раствором.

На протяжении всей операции кесарева сечения оценивают то­нус матки. Для профилактики кровотечения после извлечения плода и последа внутривенно вводят утеротоники. После окончания операции необходимо оценить объем кровопотери, количество вы­деленной мочи и ее цвет.

Ведение родильниц после операции кесарева сечения

В послеоперационном периоде оценивают общее состояние ро­дильницы, гемодинамические показатели, суточный (почасовой) диурез, становление лактации, инволюцию матки и функцию ки­шечника.

Лабораторные исследования (биохимический и клинический анализ крови с определением гематокрита, анализ мочи) проводят на 1-2-е и 5-7-е сутки после операции, перед выпиской родильницы (на 8-9-е сутки) при неосложненном течении послеоперационного периода. Перед выпиской родильнице должно быть проведено УЗИ.

Лекарственная терапия после операции кесарева сечения вклю­чает антибиотики, анальгетики, инфузионную терапию, утеротони­ки и препараты для профилактики пареза кишечника.

Антибактериальную терапию проводят в течение 5-7 дней по нижеприведенным схемам.

Схема 1. Ампициллин (2 г внутривенно 2 раза в день в течение 3 дней, с последующим внутримышечным введением препарата) в сочетании с гентамицином (по 80 мг внутримышечно 3 раза в день).

Схема 2. Аугментин (ко-амоксиклав) (по 1,2 г внутривенно 2 раза в день в 200 мл изотонического раствора в течение 3 дней, с последующим пероральным приемом по 0,375 г 2- 3 раза в день).

Схема 3. Цифран (100 мл 0,2 % раствора внутривенно капельно 1-2 раза в день в течение 3 дней, с последующим пероральным приемом по 0,25 г 2-4 раза в день).

Антибиотики рекомендуется сочетать с внутривенным введени­ем метрогила (по 100 мл 2 раза в день в течение 3 дней).

Инфузионную терапию в объеме 1-1,2 л применяют в течение 3 дней с целью устранения гиповолемии, улучшения реологических свойств крови, коррекции гемодинамических показателей и мета­болических нарушений. Введение альбумина и гемотрансфузию проводят при наличии показаний. Инфузионную терапию можно проводить по следующим схемам.

Схема 1	Схема 2
Раствор глюкозы (5 % 400 мл) Раствор аскорбиновой кислоты (5 % 5 мл) Раствор Рингера (400 мл) Мафусол (400 мл) Эуфиллин (2.4% 10 мл)	Изотонический раствор (0,9 % 400 мл) Плазма 200 мл Раствор глюкозы (5 % 400 мл) Раствор калия хлорида (4 % 200 мл)

Обезболивание проводится в первые 2—3 сут после операции по назначению анестезиолога.

Профилактика субинволюции матки включает локальную гипо­термию (лед на низ живота 2-3 раза в день на 20-30 мин) и внутри­венное капельное или внутримышечное введение окситоцина (1 мл 1-2 раза в день в течение 3-5 сут).

Профилактику пареза кишечника начинают на 2-е сутки после операции. Она включает внутривенное введение препаратов калия (100-200 мл 4 % раствора калия хлорида, 10-20 мл панангина), 40-50 мл 10% гипертонического раствора натрия хлорида и подкож­ное введение 1 мл 0,05 % раствора прозерина 2 раза в с>тки. Через 30 мин после введения прозерина ставят гипертоническую клизму, на 3-й сутки - очистительную клизму.

С целью повышения иммунитета родильнице может быть на­значен тактивин (0,01 % 1 мл) или интерферон (по 0,5 мл 2 раза в день эндоназально).

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ

Наиболее часто в послеродовом периоде наблюдаются ослож­нения со стороны молочных желез (лактостаз, мастит) и воспали­тельные заболевания матки.

Лактостаз

Диагностическими критериями лактостаза являются:

- боли, резкое нагрубание обоих молочных желез на 3-4-е сутки после родов, затрудненный отток молока при сохраненной лактаци­онной функции;

- умеренная болезненность молочных желез при пальпации, от­сутствие участков локального уплотнения и гиперемии кожи;

- удовлетворительное общее состояние родильницы, возможно кратковременное повышение температуры тела до 38 °С. При лактостазе показаны мероприятия, направленные на:

- активное кормление грудью ребенка, без ручного сцеживания молока (молокоотсос применяют в исключительных случаях);

- улучшение оттока молока;

- нормализацию выработки молока;

- профилактику мастита.

Лечение лактостаза должно быть комплексным и включать применение антибактериальных и дегидратационных средств, а также препаратов, улучшающих отток молока и нормализующих

лактационную функцию Лечебный эффект обычно проявляется на 2-3-е сутки.

Антибиотики (пенициллины, аминогликозиды, цефалоспорины) применяют в течение 5 дней у родильниц из группы повышен­ного риска развития мастита. Лечение проводят по одной из схем.

Схема 1. Внутримышечное введение ампициллина (1 г 4 раза в день) в сочетании с гентамицином (80 мг 3 раза в день).

Схема 2. Цефазолин (внутривенно 1 г в 200 мл изотонического раствора в течение 2-3 дней в сочетании с внутримышечным вве­дением 1 г препарата 2-3 раза в день).

Дегидратационная терапия направлена на снижение притока молока, снятие отека молочных ходов и включает:

- небольшое ограничение потребления жидкости (до 1—1,5 л);

- прием эуфиллина (по 1 таблетке 3 раза в день) или внутривен­ное введение 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина;

-локальную гипотермию после кормления (лед к молочным железам на 20 мин).

Улучшение оттока молока достигается применением:

- но-шпы (внутримышечно 2 мл 2 % раствора за 20 мин до кормления грудью 2 раза в день);

- окситоцина (подкожно 0,5-1 мл 2-3 раза в день или эндоназально по 1-2 капли непосредственно перед кормлением грудью);

- воздействия ультразвуком на молочные железы.

Нормализацию выработки молока (при избыточной лактации) осуществляют с помощью:

- эндоназального электрофореза витамина В₁;

- внутримышечного введения небольших доз эстрогенов;

- перорального приема бромокриптина (парлодела) по 1 таб­летке в день в течение 3 дней (для подавления лактации - по 1 таб­летке 2 раза в день в течение 10-14 дней).

Лактационный мастит

Клиническая картина мастита и выраженность интоксикацион­ного синдрома определяется стадией заболевания (серозный, инфильтративный, гнойный, флегмонозный, гангренозный).

Диагностическими критериями мастита являются:

- острое начало заболевания на 2-4-й неделе после родов;

- ухудшение общего состояния, подъем температуры тела до 38-39°С с ознобом;

- боли, появление локального уплотнения и покраснения одной из молочных желез;

- увеличение подмышечных лимфатических узлов на стороне поражения;

- лейкоцитоз, сдвиг формулы крови влево, повышенная СОЭ;

- патогенная флора при цитологическом и бактериологическом исследовании молока;

- сдвиг рН молока в щелочную сторону;

- наличие инфильтрата при УЗИ молочной железы. Лечение серозного и инфильтративного мастита начинают при появлении первых признаков заболевания. Длительность и объем терапии определяются стадией процесса, характером возбудителя и ответной реакцией организма на проводимое лечение. Применяют антибактериальные препараты, дезинтоксикационную терапию, иммунокоррекцию, нормализацию лактации, витаминотерапию, анти­гистаминные средства и антиоксиданты.

Антибактериальную терапию проводят по одной из следую­щих схем.

Схема 1. Внутримышечное введение ампиокса (по 1 г 4 раза в день) в сочетании с гентамицином (80 мг 3 раза в день).

Схема 2. Линкомицин (внутривенно капельно 1 мл 30% рас­твора в 200 мл изотонического раствора и внутримышечно по 1 мл 2 раза в день).

Схема 3. Цефазолин (1 г в 200 мл изотонического раствора внутривенно 2 раза в день) в сочетании с внутримышечным введе­нием гентамицина (80 мг 3 раза в день).

Схема 4. Аугментин (1,2 г в 200 мл изотонического раствора внутривенно медленно 2 раза в сутки в течение 3 дней, с после­дующим приемом препарата по 0,125 мг 2-3 раза в день).

Инфузионния терапия проводится в объеме 1,2-1,5 л в течение 3 дней по одной из нижеуказанных схем.

Схема 1	Схема 2
Раствор Рингера (400 мл) Раствор глюкозы (5 % 500 мл) Раствор кальция хлорида (1 % 200 мл) Эуфиллин (2,4 % 10 мл)	Раствор глюкозы (5 % 500 мл) Гемодез (400 мл) Раствор кальция хлорида (1 % 200 мл) Эуфиллин (2,4 % 10 мл)

Нормализация лактации достигается частым кормлением гру­дью (без ручного сцеживания молока) и применением местной ги­потермии (лед на молочную железу на 20-30 мин после кормления). При необходимости уменьшения лактации можно использовать парлодел по ранее приведенной схеме.

Для повышения иммунологической резистентности организма применяют:

- антистафилококковый гамма-глобулин (5 мл внутримышечно 3 раза через 1-2 дня);

- полиглобулин (3 мл внутримышечно через 1-2 дня);

- метилурацил (по 0,5 г 3 раза в день);

- пентоксил (по 0,025 г 3 раза в день);

- тактивин (внутримышечно 1 мл 0,01 % раствора 1 раз в день).

Ежедневно оценивают результаты проводимой терапии. При появлении у роженицы симптомов нагноения показано хирургиче­ское лечение на фоне продолжающегося медикаментозного лечения.