Общие условия для проведения операции

Виды акушерских операций

1. Акушерские операции можно разделить на малые и большие.

Большая - кесарево сечение. Все остальные операции относятся к малым акушерским операциям.

 

2. Акушерские операции можно разделить на виды:

· операции по сохранению беременности

· операции по прерыванию беременности

· операции по подготовке родовых путей

· операции по коррекции положения плода

· операции по извлечению плода

· операции по удалению последа, его частей, по обследованию полости матки

· плодоразрушающие операции

· операции по зашиванию разрывов мягких родовых путей и др

 

3. Все операции делятся на экстренные и плановые.

 

Общие условия для проведения операции

1) Обстановка в операционной, допускающая выполнение не только намеченной операции, но и тех, которые могут оказаться необходимыми при возникновении новых осложнений

2) Наличие опытного хирурга, владеющего техникой акушерских операций

3) Выбор оптимального времени выполнения операции, когда она не будет слишком поспешной или, наоборот, запоздалой

4) Согласие роженицы (беременной, родильницы) на операцию

 

Определенные условия:

1) Кесарево сечение проводится в условиях большой операционной, оборудованной как хирургическая операционная. Дополнением является наличие специально оборудованного столика для новорожденного со всеми приспособлениями для его реанимации. В родильном доме таких операционных должно быть по крайней мере две, одна обычно находится в родильном блоке или в непосредственной близости и предназначена для обследованных женщин, которые поступают в нее из родильного отделения. Вторая операционная находится на территории операционного блока и может быть использована для плановых операций. В больших родильных домах имеется и третья операционная для поступающих извне по экстренным показаниям или для необследованных и инфицированных женщин. Должны быть оборудованы палаты для послеоперационного ухода.

2) Малые операции выполняются в малой операционной. Многие малые операции в родах или в раннем послеродовом периоде в случае, если есть такая возможность, проводятся прямо в индивидуальной родильной комнате. Однако оборудование этой палаты должно соответствовать оборудованию операционной (специальная лампа, наркозный аппарат, столики с инструментами и перевязочным материалом и т. д.). Оборудование может быть стационарное или переносное (мобильное на специальных колесиках).

 

Общие принципы подготовки к акушерским операциям

1. Обследование по стандартной схеме: клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимические исследования крови, определение группы крови и резус-принадлежности, исследование крови на СПИД, сифилис, гепатиты В и С, исследование флоры влагалища, электрокардиография, осмотр терапевта, анестезиолога.

2. Подготовка к плановой операции кесарева сечения обязательно включает комплексную оценку состояния плода: ультразвуковое исследование, кардиотокографию.

3. Перед любой операцией необходимо получить согласие женщины.

4. Все операции проводятся в асептических условиях.

5. Для профилактики осложнений проводится санитарная обработка, опорожнение кишечника и мочевого пузыря.

6. Готовится комплект инструментов, белья, перевязочного материала, медикаментов в объеме, предусмотренном для конкретной операции.

7. Необходимо обеспечить средства и условия для обработки рук врача и акушерки, участвующих в операции.

8. Накануне плановой операции производится санитарная обработка (гигиенический душ, удаление волос с лобка, очищение кишечника), беременная осматривается анестезиологом.

9. Перед каждой акушерской операцией выполняется катетеризация мочевого пузыря с целью его опорожнения, в некоторых случаях оставляется постоянный катетер.

ОПЕРАЦИИ, СОХРАНЯЮЩИЕ БЕРЕМЕННОСТЬ

Среди многочисленных причин невынашивания беременности часто встречается истмико-цервикальная недостаточность, при которой несостоятельность шейки и истмического отдела лишает плодное яйцо необходимой опоры в нижнем отделе матки. В зависимости от этиологических факторов истмико-цервикальная недостаточность может быть органической (вследствие травматических повреждений во время искусственных абортов, осложненных и оперативных родов) и функциональной (при выраженном инфантилизме, дефиците половых гормонов, гипоплазии и пороках развития матки).

При органической истмико-цервикальной недостаточности требуется оперативное вмешательство, которое проводится во время беременности или вне нее.

Впервые хирургический метод лечения истмико-цервикальной недостаточности был разработан и применен во время беременности V. Shirodkar в 1955 г. Методика операции заключается в наложении циркулярного шва на шейку матки в области внутреннего зева после предварительного рассечения слизистой оболочки влагалища и смещения кверху мочевого пузыря.

В 1957 г. С. Мак-Дональд предложил свою модификацию операции: сужение внутреннего зева кисетным швом, наложенным в области сводов влагалища без рассечения слизистой оболочки. Концы нити завязываются узлом в одном из сводов влагалища.

Б. Сценди в 1961 г. предложил операцию полного зашивания наружного зева у беременных отдельными кетгутовыми или шелковыми швами после предварительного кругового иссечения слизистой оболочки шириной 0,5 см. После операции в области наружного зева образуется плотный рубец, который перед родами рассекают скальпелем или раскрывают браншами корнцанга.

В 1965—1967 гг. А. И. Любимовой был разработан способ оперативного лечения истмико-цервикальной недостаточности, при котором сужение истмической части в области внутреннего зева достигается с помощью нити из медной проволоки в полиэтиленовой оболочке.

В настоящее время многие акушеры отдают предпочтение методике А. И. Любимовой и Н. М. Мамедалиевой (1978), заключающейся в наложении двойного П-образного лавсанового шва на шейку матки.

 

ОПЕРАЦИИ ИСКУССТВЕННОГО ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Абортом, или выкидышем, называется прерывание беременности до 28 нед. С целью искусственного прерывания беременности используются разные методы, выбор которых определяется (в первую очередь) сроком беременности. Для прерывания беременности в I триместре применяются выскабливание матки, вакуум-аспирация и аборт, индуцированный простагландинами и антипрогестероном мифепристоном. Во II триместре для прерывания беременности используется интраамниальное, экстраамниальное введение гипертонического раствора, абдоминальное малое кесарево сечение, влагалищное кесарево сечение, расширение цервикального канала и вскрытие плодного пузыря, наиболее часто — экстра- и интраамниальное введение простагландинов.

 

Первый этап

После обработки наружных половых органов спиртом и йодом влагалищная часть шейки матки обнажается в зеркалах, влагалище и шейка матки обрабатываются антисептическим раствором. Шейка матки захватывается пулевыми щипцами и подтягивается ко входу во влагалище для выпрямления канала матки. После выпрямления канала переднее зеркало удаляется и проводится зондирование матки, позволяющее еще раз уточнить ее положение и установить длину полости.

Второй этап

После зондирования матки приступают к расширению цервикального канала специальными металлическими инструментами — расширителями Гегара. В цервикальный канал последовательно вводятся расширители от № 4 до № 12— 13.

Третий этап

На этом этапе производится разрушение и удаление плодного яйца при помощи абортцанга и кюреток.

 

 

Вакуум-аспирация

Искусственный аборт с помощью вакуум-аспирации производится в ранние сроки беременности (при задержке менструации до 3 нед.). Для подтверждения наличия беременности используются иммунологические тесты и ультразвуковое исследование. Метод основан на создании в полости матки равномерного отрицательного давления, в результате чего плодное яйцо, имеющее слабую связь со стенкой матки в ранние сроки беременности, легко отделяется. Вакуум-аспирация является более щадящим методом по сравнению с выскабливанием полости матки, так как сопровождается минимальной кровопотерей и травматизацией тканей.

Техника операции.

При первой беременности для расширения цервикального канала используются виброрасширители наименьшего размера или расширители Гегара до № 7. В матку вводится канюля (металлическая или полиэтиленовая), после чего включается электронасос и в полости матки создается отрицательное давление, равное 0,5— 0,6 атм. Осторожными круговыми движениями последовательно обходят всю полость матки таким образом, чтобы овальное отверстие канюли соприкасалось со стенками матки. Плодное яйцо отслаивается, аспирируется и поступает в резервуар. Операция занимает около 15—20 сек., количество аспирационных масс не превышает 15—20 мл. Вакуум-аспирация для прерывания беременности может проводиться в амбулаторных условиях. Операция малоболезненна и не требует общего обезболивания. Она может быть проведена под местной анестезией. В течение 2 ч после операции показано наблюдение за больной.

 

Применение простагландинов

С целью прерывания беременности простагландины вводят интраамниально, экстраамниально, внутримышечно, внутривенно и вагинально. Простагландины групп Е и F^2a оказывают выраженное утеротоническое действие.

Противопоказаниями к применению простагландинов для прерывания беременности являются органические заболевания сердца в стадии декомпенсации, гипертензия, тяжелая патология органов дыхания, почек, печени, крови, аллергические заболевания.

 

 

Техника операции

Включает 3 этапа:

1) Выбор внутренней руки и ее введение в матку

2) Нахождение и захват ножки плода

3) Собственно поворот

 

I этап.

В матку может быть введена любая рука акушера, однако более легко производится поворот при введении руки, одноименной позиции плода: при первой позиции — левой руки, а при второй — правой. Кисть руки вводится сложенной в виде конуса (пальцы вытянуты, концы их касаются друг друга). Другой рукой раздвигают половую щель. Сложенную внутреннюю руку вводят во влагалище в прямом размере выхода таза, затем легкими винтообразными движениями рука переводится из прямого размера в поперечный, одновременно продвигаясь до внутреннего зева. Как только кисть внутренней руки целиком введена во влагалище, наружную руку перемещают на дно матки.

 

II этап

Продвижению руки в полости матки может препятствовать плечико плода (при поперечном положении) или головка (при косом положении плода). При этом необходимо внутренней рукой переместить головку плода в сторону спинки или захватить плечико и осторожно отодвинуть его в сторону головки.

Выбор ножки, которую следует захватить, определяется видом плода. При переднем виде захватывается нижележащая ножка, при заднем — вышележащая. При соблюдении этого правила поворот завершается в переднем виде плода.

Существуют два способа отыскивания ножки: короткий и длинный. При первом рука акушера продвигается непосредственно со стороны животика плода к тому месту, где предположительно находятся ножки плода. Более точным является длинный способ отыскивания ножки. Внутренняя рука акушера постепенно скользит по боковой поверхности туловища плода до ягодичной области, далее к бедру и голени. В момент отыскивания ножки наружная рука лежит на тазовом конце плода, стараясь приблизить его к внутренней руке.

После отыскания ножки ее захватывают двумя пальцами внутренней руки (указательным и средним) в области лодыжек или всей кистью. Захват ножки всей кистью является более выгодным, так как ножка при этом прочно фиксируется, а рука акушера не так быстро устает, как при захватывании двумя пальцами. При захвате голени всей кистью акушер располагает вытянутый большой палец вдоль икроножных мышц таким образом, чтобы он достигал подколенной ямки, а остальные четыре пальца обхватывают голень спереди. Голень таким образом как бы заключается в шину по всей длине, что предупреждает ее перелом.

III этап

Производится собственно поворот, который осуществляется путем низведения ножки после ее захватывания. Наружной рукой одновременно головка плода отводится к дну матки. Тракции проводятся в направлении проводной оси. Поворот считается законченным, когда из половой щели выведена ножка до коленного сустава и плод принял продольное положение. После этого роды могут быть предоставлены естественному течению, если нет показаний для срочного окончания родового акта. Однако чаще вслед за поворотом выполняется извлечение плода за тазовый конец.

 

Амниотомия

Амниотомия — искусственное вскрытие плодного пузыря. В зависимости от срока ее выполнения амниотомия может быть преждевременной, ранней, своевременной и запоздалой.

Преждевременная - амниотомия, произведенная до начала родов.

Ранняя - амниотомия выполнена в интервале от начала родов до 7 см раскрытия маточного зева.

Своевременная - амниотомия, произведенная в конце I периода родов, а именно при раскрытии маточного зева от 7 см до полного.

Запоздалая - при выполнении амниотомии околоплодные воды изливаются во II периоде родов.

 

Показания:

Преждевременная -проведение родовозбуждающей терапии

Ранняя амниотомия:

1) Плоский плодный пузырь, так как он тормозит развитие родовой деятельности

2) Многоводие, так как перерастяжение матки приводит к слабости родовой деятельности

3) Неполное предлежание плаценты требует вскрытия плодного пузыря для обеспечения прижатия головкой кровоточащего участка плацентарной площадки и уменьшения кровотечения

4) Проведение родостимулирующей терапии при слабости родовой деятельности повышает эффективность сокращающих матку средств

5) Заболевания сердечно-сосудистой системы, артериальная гипертония при позднем гестозе, гипертоническая болезнь, заболевания почек служат показанием для ранней амниотомии, так как уменьшение объема матки имеет значение для нормализации гемодинамики

 

Своевременная амниотомия:

1) Раскрытие маточного зева на 7 см и более, т. е. конец I периода родов, когда плодный пузырь выполнил свои функции и его дальнейшее сохранение может привести к развитию патологических состояний (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, слабость родовой деятельности)

 

Техника:

· Амниотомия выполняется при влагалищном обследовании, обычно с помощью бранши пулевых щипцов. Для этого используется несколько затупленная бранша, которую вводят во влагалище между средним и указательным пальцами, что исключает возможность травматизации инструментом мягких родовых путей.

· Прокол околоплодных оболочек производится на высоте схватки при максимальном напряжении плодного пузыря, что обеспечивает удобство выполнения и безопасность этого пособия (не травмируется кожа предлежащей части плода).

· В образовавшееся отверстие в плодном пузыре вводится указательный, затем средний палец, отверстие постепенно расширяется, и воды медленно выпускаются. Быстрое излитие околоплодных вод при амниотомии, особенно при многоводии и неплотно прижатой предлежащей части плода, может привести к серьезным осложнениям — выпадению пуповины, патологическим вставлениям головки, изменению положения плода, преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты.

 

Эпизиотомия и перинеотомия

Показания для рассечения промежности в родах:

1) Угроза разрыва промежности, которая может быть обусловлена крупным плодом, неправильными вставлениями головки плода, узким тазом, высокой промежностью, ригидностью тканей промежности, тазовым предлежанием плода, оперативными влагалищными родами и т. п.

2) Признаки начавшегося разрыва промежности

3) Необходимость укорочения II периода родов, обусловленная акушерской или экстрагенитальной патологией (кровотечение, слабость родовой деятельности, поздний гестоз, гипертензия, заболевания сердечно-сосудистой системы, заболевания органов дыхания, миопия и др.)

4) Показания, связанные с состоянием плода

· гипоксия плода, которая требует укорочения II периода родов

· преждевременные роды, при которых рассечение промежности препятствует сдавлению головки недоношенного плода мышцами тазового дна

 

Противопоказанием может быть кольпит, кондиломатоз, варикозное расширение вен промежности.

 

РОДОРАЗРЕШАЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ

К родоразрешающим операциям относятся влагалищные и абдоминальные оперативные вмешательства, позволяющие быстро закончить роды живым плодом. К влагалищным родоразрешающим операциям относятся операции наложения акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода, извлечение плода за тазовый конец. Абдоминальное родоразрешение производится с помощью операции кесарева сечения.

Акушерские щипцы

Акушерскими щипцами называется инструмент, предназначенный для извлечения плода за головку. Операция наложения акушерских щипцов является родоразрешающей операцией, при которой плод искусственно извлекается через естественные родовые пути с помощью специального инструмента.

История применения.

Еще древние акушеры пытались применить приспособления, напоминавшие человеческие руки, для извлечения плода. В 1600 г. английский акушер Чемберлен применил первые официально признанные акушерские щипцы, однако это изобретение было достоянием только этой семьи потомственных медиков. В XVIII в. (1723 г.) щипцы были вновь изобретены женевским анатомом и хирургом Пальфином, который поделился своим опытом с другими акушерами, и скоро этот инструмент стали применять сначала в Европе, а затем и во всем мире.Было изобретено много различных моделей акушерских щипцов.

В России впервые щипцы были применены профессором Эразмусом, который приехал в Москву из Страсбурга. С конца XVIII в. и до середины XX в. щипцы стали одной из наиболее распространенных акушерских операций. По мере того, как в акушерскую практику успешно вошла операция кесарево сечение, доля акушерских щипцов значительно сократилась. В последние годы в России применение акушерских щипцов сократилось до 0,5%. В других странах ситуация весьма разнообразна. Например, в Финляндии щипцы применяются довольно редко. В то же время в Англии процент применения щипцов около 15%.

В прошлом акушерские щипцы применяли для извлечения головки плода (тракционные), для поворота головки (ротационные), для уменьшения размера головки при клиническом несоответствии (компрессионные), для защиты головки незрелого плода (протекционные). Разработаны модели и методики для извлечения ягодичек, но они являются довольно травматичными и не могут рекомендоваться. В настоящее время щипцы в России применяются для извлечения головки плода при головном предлежании, когда родоразрешение идет через естественные родовые пути. За рубежом щипцы применяются, помимо этого, при тазовых предлежаниях для извлечения последующей головки, а также для извлечения головки при операции кесарево сечение.

Модели щипцов

Существует около 600 различных моделей акушерских щипцов. Все множество тракционных щипцов можно разделить на английские, немецкие, французские и русские. Все они имеют сходные признаки и различия.

Основная модель щипцов, применяемая в нашей стране, это щипцы Симпсона—Феноменова.

К другим наиболее известным моделям щипцов относятся:

1) щипцы Лазаревича (русская модель), имеющие одну головную кривизну и неперекрещиваю-щиеся ложки

2) щипцы Левре (французская модель) — длинные щипцы с двумя кривизнами, перекрещивающимися рукоятками и винтовым замком, который наглухо завинчивается

3) немецкие щипцы Негеле, соединяющие в себе основные качества моделей щипцов Симпсона—Феноменова (английские щипцы) и Левре.

 

Строение акушерских щипцов

Щипцы состоят из двух ветвей (или ложек) — правой и левой. Каждая ветвь состоит из 3 частей: собственно ложка, замковая часть и рукоятка. Собственно ложка делается окончатой, а рукоятка — полой, чтобы уменьшить массу щипцов, которая составляет около 500 г.

Общая длина инструмента 35 см, длина рукоятки с замком — 15 см, ложки — 20 см.

Ложка имеет так называемые головную кривизну и тазовую. Головная кривизна воспроизводит окружность головки плода, а тазовая — крестцовую впадину, соответствуя до известной степени проводной оси таза.

Замок служит для соединения ветвей. Между замком и рукояткой на наружной стороне щипцов имеются боковые выступы, которые называются крючками Буша. Когда щипцы сложены, крючки Буша представляют надежную точку опоры, позволяющую развивать большую силу при тракциях. Кроме того, крючки Буша служат опознавательным знаком правильности сложения ложек щипцов. При складывании ложек крючки должны симметрично лежать в одной плоскости. После введения ложек и замыкания замка плоскость, в которой лежат крючки Буша, соответствует поперечному или одному из косых размеров таза, в котором расположены собственно ложки щипцов.

Рукоятки щипцов прямолинейные, наружная их поверхность ребристая, что предупреждает скольжение рук хирурга. Внутренняя поверхность рукояток гладкая, в связи с чем при сомкнутых ветвях они плотно прилегают друг к другу.

 

Обезболивание.

Возможно применение масочного ингаляционного, внутривенного наркоза или перидуральной анестезии. При тяжелом состоянии женщины, например после экламптического припадка, применяют даже эндотрахеальный наркоз.

Подготовка женщины такая же, как к обычным родам

Подготовка инструментов.

Несмотря на то что щипцы применяются крайне редко, стерильные инструменты должны быть всегда готовы для экстренной операции.

Техника наложения выходных акушерских щипцов при переднем виде затылочного вставления

Осложнения

1. Повреждения родовых путей.

К ним относятся разрывы влагалища и промежности, реже — шейки матки. Тяжелыми осложнениями являются разрывы нижнего сегмента матки и повреждения тазовых органов: мочевого пузыря и прямой кишки, обычно возникающие при нарушении условий наложения щипцов и правил техники операции. К редким осложнениям относятся повреждения костных родовых путей — разрыв лобкового симфиза, повреждение крестцово-копчикового сочленения.

2. Осложнения для плода.

После наложения акушерских щипцов на мягких тканях головки плода обычно наблюдается отечность с цианотичной окраской. При сильном сжатии головки могут возникать гематомы. Тяжелыми осложнениями являются повреждения костей черепа плода, которые могут быть различной степени — от вдавлений костей до переломов. Большую опасность для жизни плода представляют кровоизлияния в мозг.

3. Послеродовые инфекционные осложнения.

Родоразрешение операцией наложения акушерских щипцов не является причиной послеродовых инфекций, однако увеличивает риск их развития, поэтому требует адекватной профилактики инфекционных осложнений в послеродовом периоде.

 

 

Вакуум-экстракция плода

Вакуум-экстракция плода — родоразрешающая операция, при которой плод искусственно извлекают через естественные родовые пути с помощью вакуум-экстрактора. Принцип работы аппарата состоит в создании вакуумметрического давления между внутренней поверхностью чашечки аппарата и головкой плода.

В современном акушерстве вакуум-экстракция плода имеет крайне ограниченное применение в связи с неблагоприятными последствиями для плода. Вакуум-экстракцию используют только в случаях, когда нет условий для выполнения других родоразрешающих операций.

 

История применения

Первый вакуум-экстрактор был изобретен шведским гинекологом Мальмстремом в 1950-х гг. Металлическая чашечка накладывалась на головку, через систему трубок чашечка соединялась с вакуумным декомпрессором. Создавалось разрежение, чашечка плотно присасывалась к головке, при помощи влекущих тракции ребенок извлекался. К аппарату Мальмстрема прилагается от 4 до 7 чашечек разного размера (диаметром от 15 до 60 мм).

Грузинскими учеными Е. В. Чачава и П. Д. Вашакидзе была предложена оригинальная модель, в которой чашечка выполнена из резины с металлическими уплотнителями. За рубежом разработано несколько моделей вакуум-экстракторов, в том числе портативная модель, в которой чашечка выполнена из пластика, а декомпрессор мощный и очень компактный, весь прибор по размерам не больше тонометра для измерения артериального давления. Смысл этой операции в более быстром извлечении плода, когда к тому есть показания.

 

Показания:

· слабость родовой деятельности, не поддающаяся консервативной терапии

· начавшаяся асфиксия плода

 

Противопоказания:

· заболевания, требующие выключения потуг (тяжелые формы позднего гестоза, деком-пенсированные пороки сердца, миопия высокой степени, гипертоническая болезнь и др.), так как во время вакуум-экстракции плода требуется активная потужная деятельность роженицы

 

Условия:

· полное раскрытие маточного зева

· отсутствие плодного пузыря

· соответствие между размерами головки плода и размерами таза матери

· затылочное вставление головки

· живой, доношенный плод

· головка плода фиксирована большим сегментом во входе в таз, в узкой части полости или в выходе из малого таза

 

Подготовка к операции типична для влагалищных операций. Общий наркоз противопоказан, так как вакуум-экстракция плода предусматривает активное участие роженицы. Непосредственно перед операцией производится влагалищное обследование для уточнения условий и определения направления тракции.

 

Техника операции:

Чашечка вводится во влагалище боковой поверхностью в прямом размере таза правой рукой акушера, указательный и большой пальцы левой руки при этом раскрывают вход во влагалище. Затем чашечку поворачивают в поперечный размер и отверстием прижимают к головке плода, по возможности ближе к заднему (малому) родничку. Чашечка присоединяется к электроотсосу, и в ней создается отрицательное давление в 500—550 мм рт. ст. После этого приступают к тракциям, которые выполняются синхронно с потугами в направлении, соответствующем биомеханизму родов. При прорезывании теменных бугров ликвидируется вакуум, чашечка отделяется от головки, после этого головка выводится ручными приемами.

 

 

Техника операции

1. Первый этап — захватывание ножки и извлечение плода до пупочного кольца.

Извлечение производится за переднюю ножку, которую захватывают рукой таким образом, чтобы большой палец располагался вдоль икроножных мышц, а остальные обхватывали ножку спереди. При таком захвате голень лежит как бы в шине, что предупреждает возможность ее перелома. По мере появления из половой щели бедра его захватывают таким же образом второй рукой. Тракции производят вниз и несколько на себя, необходимо следить за тем, чтобы ножка сгибательной стороной поворачивалась кпереди. Извлекая бедро, акушер направляет туловище в косой размер таза. По мере извлечения ножки тракции постепенно становятся горизонтальными, а после прорезывания ягодиц направляются кверху. Прорезывание ягодиц осуществляется в соответствии с биомеханизмом родов: после прорезывания передней ягодицы в задний паховый сгиб вводится палец, который способствует боковому сгибанию позвоночника вокруг точки фиксации (на передней подвздошной кости) и рождению задней, а затем передней ягодиц. После прорезывания ягодиц оба больших пальца располагают вдоль крестца плода, а остальными обхватывают верхние отделы бедер, избегая при этом опасного для плода надавливания пальцами на брюшную стенку. При дальнейших влечениях происходит рождение нижней части туловища до пупочного кольца. Вторая ножка при тракциях, как правило, выпадает самостоятельно.

 

2. Второй этап — извлечение плода до уровня нижнего угла лопаток.

Выделение этого этапа обусловлено тем, что с момента рождения плода до нижнего угла передней лопатки головка плода вступает во вход в таз и прижимает пуповину к костному кольцу. Поэтому дальнейшие манипуляции до рождения головки плода должны занять не более 5 мин.

 

3. Третий этап — освобождение ручек и четвертый — освобождение последующей головки — выполняются так же, как классическое ручное пособие при тазовых предлежаниях плода.

 

Кесарево сечение

Кесарево сечение — акушерская операция, в ходе которой плод и послед извлекаются из матки через искусственно созданный разрез в ее стенке. Термин «кесарево сечение» (sectio caesarea) является сочетанием двух слов: secare — резать и caceelere — рассекать.

 

 

История применения

Операция кесарева сечения была введена в акушерскую практику очень давно. Правда, в древности ее производили на умершей матери с целью спасения внутриутробного плода. Так делали в Древней Индии, в Древнем Риме. В VII в. до н. э. римский император Нума Помпилиус запретил похороны беременной женщины без предварительного рассечения утробы и извлечения ребенка, а затем и в некоторых других странах стали следовать такому примеру. По Талмуду разрешалось извлекать ребенка из чрева мертвой матери даже в субботу, когда всем евреям запрещен любой труд. Правда, в Японии, Персии, в мусульманских странах чревосечение на мертвой женщине было запрещено.

О попытках проводить операцию на живой женщине известно также давно, по крайней мере с XV в. Ученик Амбруаза Паре Жюлеман сделал 5 таких операций, но все женщины умерли. В 1581 г. была издана монография французского хирурга Пуссе, который описал технику операции, показания к ней (узкие тазы, неправильное положение плода, узкие родовые ходы и др.). Он советовал не зашивать матку, считая, что сократительной способности матки достаточно для остановки кровотечения. Первая известная операция кесарева сечения с более длительным выживанием женщины (до 4 недель) была выполнена 21 апреля 1610 г. немецким врачом Траутманом. Но наряду с энтузиастами, были и противники проведения данной операции. В XVIII в. была учреждена премия за лучший доклад против операции. Из отечественных врачей первым в Петербурге успешную операцию сделал А. Я. Крассовский.

Летальность при операции в конце XIX в. в большинстве клиник была следующей: в Германии - 62%, в Англии — 73%, в Дании и Норвегии - 95%, во Франции — почти 100%. Но в отдельных клиниках ситуация улучшалась. В 1876 г. Г. Е. Рейн и независимо от него Е. Порро предложили удалять после кесарева сечения матку. При этом летальность уменьшилась до 25%. В 1881 г. Ф. Керер предложил зашивать матку трехрядным швом, и летальность снизилась до 7%. В 1899 г. состоялся 3-й Международный конгресс акушеров-гинекологов о достижениях в области производства операции. В России лучших успехов достигли И. Ф. Баландин и Д. О. Отт.

Частота операции кесарево сечения в начале XX в. была около 0,1%, в 1930-е гг. - 1,5%, после войны 3-4%, 20 лет назад около 7%, сейчас 15—25%, по данным разных клиник в разных странах.
Века ушли на то, чтобы разработать оптимальные способы разреза матки. Разрез делали в области дна, тела, только в XX в. убедились, что наиболее рациональным является поперечный разрез в области нижнего сегмента.
Сделать операцию кесарево сечение более безопасной позволило введение следующих медицинских технологий: инфузионная терапия, трансфузиология, антибактериальная терапия, эндотрахеальный наркоз, усовершенствование методик операции, внедрение современных методов асептики и антисептики, изобретение новых хирургических инструментов и шовного материала.

Различают следующие виды операций кесарева сечения:

1. По срокам беременности:

· малое кесарево сечение (при сроке выкидыша)

· кесарево сечение (при сроке родов)

2. По показаниям:

· абсолютным и относительным показаниям

· экстренным показаниям и плановым

3. По доступу:

· абдоминальное кесарево сечение (в результате чревосечения)

· влагалищное кесарево сечение (сейчас практически не применяется)

4. По методике вхождения в брюшную полость:

· срединно-латеральная лапаротомия

· поперечный надлобковый разрез

5. По разрезу матки:

· разрез в области нижнего сегмента поперечный (наиболее распространенная методика)

· редкие формы разреза в порядке исключения: продольный в области нижнего сегмента, корпоральный, Т-образный

6. По отношению к брюшине:

· интраперитонеальное кесарево сечение (наиболее распространенная операция)

· экстраперитонеальная операция, которая проводится у инфицированных женщин, технически сложнее

 

Подготовка к экстренной операции.

· По возможности выполнить минимальную санитарную обработку, учесть обследование, взять срочно необходимые анализы.

· Если женщина недавно принимала пищу, провести промывание желудка.

· Обязательна премедикация и катетеризация мочевого пузыря.
Количество осложнений при экстренных операциях больше, так как они выполняются на фоне более тяжелого состояния женщины, чем при плановой операции, и в спешке.

Обезболивание.

В течение пятидесяти последних лет операция кесарево сечение проводится чаще всего под перидуральной анестезией, реже под эндотрахеальным наркозом.

Техника операции.
1. Обработка операционного поля.
2. Лапаротомия.
3. Вскрытие матки.
4. Извлечение ребенка и последа.
5. Кюретаж и профилактика кровотечения.
6. Зашивание матки.
7. Ревизия и санация брюшной полости.
8. Счет инструментов и перевязочного материала.
9. Восстановление брюшной стенки.
10. Обработка послеоперационной раны.
11. Санация влагалища и контроль мочи.

 

Лапаротомия

При лапаротомии рассекается последовательно кожа, подкожная клетчатка, апоневроз и прямые мышцы живота. Нижнесрединная лапаротомия выполняется сейчас очень редко. Это очень быстрый доступ, при нем не рассекаются мышцы, однако заживление брюшной стенки идет медленно, иногда с осложнениями, остается заметный рубец. Сейчас часто выполняют поперечный надлобковый разрез по Пфаненштилю.
Кожа и подкожная клетчатка разрезаются по линии естественной надлобковой складки на 16—18 см. Скальпель, которым вскрывается кожа, больше не используется. Апоневроз надрезается посередине другим скальпелем, затем отслаивается в поперечном направлении и рассекается, для этого этапа применяются помимо скальпеля ножницы и пинцет.

Края апоневроза захватываются зажимами Кохера, апоневроз тупо отслаивается от мышцы кверху и внизу. По модификации Черни, апоневротические ножки прямых мышц рассекаются в обе стороны на 2—3 см. При вскрытии брюшной стенки кровопотеря незначительна по сравнению с хирургическими и гинекологическими операциями в связи с особенностью свертывания крови, в случае необходимости накладывают на кровоточащие сосуды кровоостанавливающие зажимы и лигатуры, используют ватно-марлевые тампоны для просушивания раны. Может при