Реабилитация после операции кесарево сечения.

В послеоперационном периоде проводятся беседы на те же темы, что и с другими родильницами. Нужно объяснить родильнице, что ей необходимо особенно строго избегать физических нагрузок, половой жизни, опасности инфицирования в первые два месяца. В связи с наличием рубца на матке во время следующей беременности, особенно в ближайшие месяцы, высока вероятность разрыва матки. Поэтому необходимо убедить женщину предохраняться от беременности. Предохранение при помощи внутриматочной спирали не рекомендуется. Следующие роды не ранее чем через 3 года. Послеродовый декретный отпуск 86 дней.

 

ПЛОДОРАЗРУШАЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ

Плодоразрушающие операции (или эмбриотомии) проводятся тогда, когда нет другой возможности родоразрешить женщину, когда без оперативного вмешательства ей угрожают большие осложнения. В последние годы эти операции производятся гораздо реже, а в будущем их должно быть еще меньше. Их применение свидетельствует о том, что и сама женщина, и те, кто ее наблюдали, уделили недостаточно внимания профилактике осложнений. С другой стороны, иногда эти операции позволяют избежать еще больших осложнений для женщины. Чаще эмбриотомии проводятся в сельской местности при отсутствии врача, при мертвом плоде, уродствах плода, выкидышах. Акушерка обязана выполнить плодоразрушающую операцию в экстренной ситуации в отсутствие врача.

До сих пор в акушерской практике применяются следующие плодоразрушающие операции: краниотомия, декапитация, спондилотомия, эвисцерация, клайдотомия.

Краниотомия

Краниотомия, или перфорация головки, проводится как при предлежащей, так и при последующей головке.
Операция показана:
— в случае риска разрыва матки или разрыва таза головкой плода и при невозможности выполнить операцию кесарево сечение (при крупном плоде, гидроцефалии, разгибательных вставлениях, такая же ситуация может возникнуть при узком тазе, рубцовых изменениях и ригидности шейки);
— при необходимости срочного родоразрешения в связи с угрозой жизни женщины при неполном открытии (при кровотечении в связи с предлежанием плаценты, при отслойке плаценты в самом конце I периода родов);
— при мертвом плоде (когда это точно установлено) для профилактики травмы родовых путей.

Условия для краниотомии:
— раскрытие зева не менее 8 см при доношенном плоде и 5—6 см при недоношенном (если необходимо извлечь плод при меньшем открытии, приходится рассекать края маточного зева);
— таз не более 2—3-й степени сужения;
— вскрытый плодный пузырь;
— головка фиксированная во входе в малый таз или ниже. Противопоказанием являются:
— отсутствие условий;
— 4-я степень сужения таза;
— живой плод (однако в безвыходной ситуации для спасения жизни женщины разрешается выполнение этой операции на живом плоде).

Обезболивание обязательно для профилактики боли, травматизма и необходимо для психологического спокойствия женщины. Обычно применяется внутривенный наркоз или ингаляционный масочный наркоз.
Подготовка женщины и персонала такая же, как перед ручным обследованием полости матки.

Инструменты: влагалищные зеркала, корнцанг, длинный пинцет, скальпель, перфоратор Бло или перфоратор Феноменова, ложечка или кюретка, двое пулевых щипцов, набор для осмотра родовых путей.

Техника операции:
1. Вводятся влагалищные зеркала, проводится обработка влагалища.
2. Головка фиксируется при помощи пулевых щипцов (или двузубцы, щипцы Мюзо). Фиксация проводится более мощно, чем при кожно-головных щипцах.
3. Выбрать место перфорации, в зависимости от предлежания — это может быть родничок, шов, глазница, рот.
4. Во избежание соскальзывания перфоратора во время перфорации на головке делают разрез скальпелем.
5. В края разреза вставляют перфоратор перпендикулярно поверхности, например копьевидный перфоратор Бло, делают отверстие, затем разводят бранши перфоратора, как бранши зажима для расширения перфорационного отверстия.
6. При помощи специальной ложечки (или кюретки) разрушают мозговое вещество, удаляют его также при помощи ложечки или абортцанга.
7. Накладывают краниокласт под контролем руки (одна ветвь внутрь перфорационного отверстия, другая снаружи со стороны крестца, учитывая кривизну краниокласта). Замыкают ветви, сближают их при помощи винта. При этом уменьшаются размеры головки. Следует избегать захвата шейки.
8. Держась за рукоятки краниокласта, провести тракции по извлечению плода.
При отсутствии краниокласта, при маленьком плоде вместо краниокласта тракции совершают при помощи пулевых щипцов, захвативших головку.
Если при извлечении.плечиков возникают осложнения, проводят клайдотомию.
Осложнения: ранение шейки, матки, мочевого пузыря, влагалища и наружных половых органов при соскальзывании инструментов, а также при насильственных и неправильных тракциях.

В связи с возможностью осложнений после плодоразрушающей операции проводят ручное обследование полости матки, осмотр родовых путей.
Послеродовый уход и реабилитация:

Учитывая гибель ребенка, женщина наблюдается на обсервационном отделении. С учетом проведенных операций назначаются антибактериальная терапия, сокращающие средства, подавление лактации, седативные средства, психопрофилактическая работа. В остальном наблюдение за родильницей и реабилитация проводится, как после родов или выкидыша в соответствии с патологией, которая привела к операции.

 

Декапитация

Декапитация — отделение головки от туловища при помощи ножниц. Декапитация проводится либо в случае коллизии плодов при двойне, когда ножки первого плода родились, а дальнейшее родоразрешение невозможно из-за сцепления головок. При запущенном поперечном положении плода также можно провести декапитацию, но в связи со сложностью удаления головки, при возможности, лучше выполнить спондилотомию.

При запущенном поперечном положении плода головка его низводится при помощи крючка Брауна, при помощи этого же инструмента проводят перелом шейного отдела. Мягкие ткани рассекают длинными ножницами. Туловище извлекают за ручку. Головку извлекают, захватывая ее двузубыми щипцами или рукой, введя пальцы в рот плода.

Декапитация, особенно в случае коллизии плодов, чрезвычайно трудная операция, может привести к травме матери или второго плода.
Предоперационная подготовка и послеоперационный уход проводятся, как и после краниотомии.

Спондилотомия

Спондилотомия, или рассечение позвоночника. Эта операция проводится при запущенном поперечном положении плода. Туловище плода низводится при помощи крючка Брауна, рассекается позвоночник. После этого иногда возможно извлечение сдвоенного туловища. Возможно рассечение туловища таким образом, чтобы извлечь туловище за одну ручку, а головку — за другую.
Предоперационная подготовка и послеоперационный уход аналогичен предыдущим операциям.

 

Клайдотомия

Клайдотомия — рассечение ключицы для уменьшения объема плечевого пояса. Чаще всего выполняется как следующий этап плодоразрушающей операции после краниотомии. После того как ассистент отводит в сторону родившуюся головку, врач длинными тупоконечными ножницами рассекает сначала кожу, а затем ключицу. Операцию при необходимости проводят с двух сторон. Операция опасна своей травматичностью. На живом плоде эта операция проводится крайне редко, обычно в условиях неразвитого акушерства. Возможны осложнения для плода в виде паралича ручки.

Эвисцерация

Эвисцерация — удаление внутренностей грудной и брюшной полости с целью уменьшения объема плода. Эта операция может проводиться при поперечном положении плода, при аномалиях развития или болезнях плода, когда увеличена печень и селезенка (гепатоспленомегалия), петли кишечника. Это возникает при гемолитической болезни плода, болезни Гиршпрунга, диафрагмальной грыже со значительным смещением внутренних органов, уродствах плода, сращении плодов. Выбор места перфорации проводится в доступной области. Операция производится при помощи перфоратора, длинных ножниц, пулевых щипцов.

Осложнения для матери после любой плодоразрушающей операции:

· Травмы матки, родовых путей, кровотечение.
Для исключения родовой травмы проводится ручное обследование полости матки, в дальнейшем ведение как после ручного обследования полости матки. С учетом гибели плода - подавление лактации, психопрофилактическая работа.