Интраамниальное введение гипертонического раствора

Интраамниальное введение гипертонического раствора осуществляется трансцервикальным или трансабдоминальным способом.

При трансцервикальной методике в канал шейки матки вводится стерильная трубка с металлическим стержнем, который затем заменяется длинной иглой. Иглой производится пункция плодного пузыря, амниотическая жидкость выводится из расчета 6 мл на каждую неделю беременности. Затем в полость амниона вводится гипертонический раствор натрия хлорида (при наличии противопоказаний — 20% раствор глюкозы) в количестве, равном выведенной жидкости. Противопоказаниями к применению гипертонического раствора натрия хлорида являются гипертензионный синдром и заболевания почек различной этиологии.

Применение трансабдоминального способа введения гипертонического раствора возможно только после ультразвукового определения расположения плаценты. Расположение плаценты по передней стенке матки является противопоказанием для его применения. Пункция передней брюшной стенки и матки выполняется под местной или внутривенной анестезией. Количество выводимой и вводимой жидкости определяется также из расчета 6 мл на каждую неделю беременности.

 

Расширение цервикального канала и вскрытие плодного пузыря

При наличии противопоказаний к введению гипертонического раствора может быть использовано расширение шейки матки расширителями Гегара или вибродилататором и вскрытие плодного пузыря. На предлежащую часть, если возможно, накладываются щипцы Мюзо и подвешивается груз массой 200—500 г в зависимости от срока беременности. Дополнительно назначается родовозбуждающая терапия.

 

Абдоминальное кесарево сечение

Малое кесарево сечение — операция, выполняемая по общепринятой методике кесарева сечения, но в сроки беременности до 28 нед., т. е. в сроки, когда плод не достиг жизнеспособности.

Кесарево сечение является методом выбора в случаях необходимости выполнения стерилизации или оперативных вмешательств на органах малого таза (при наличии кисты яичников, миомы и т. п.). Операция проводится под перидуральной анестезией или эндохеальным наркозом.

 

Применение простагландинов

С целью прерывания беременности простагландины вводят интраамниально, экстраамниально, внутримышечно, внутривенно и вагинально. Простагландины групп Е и F^2a оказывают выраженное утеротоническое действие.

Противопоказаниями к применению простагландинов для прерывания беременности являются органические заболевания сердца в стадии декомпенсации, гипертензия, тяжелая патология органов дыхания, почек, печени, крови, аллергические заболевания.

 

 

ОПЕРАЦИИ, ИСПРАВЛЯЮЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ И ПРЕДЛЕЖАНИЯ ПЛОДА

Операции, исправляющие неправильные положения плода, называются акушерским поворотом. Посредством акушерского поворота плод из поперечного или косого переводится в физиологическое продольное положение.

Существуют две разновидности акушерских поворотов: наружные и наружно-внутренние (комбинированные). Наружным поворотом называются операции, выполняемые с помощью только наружных приемов, осуществляемых через переднюю брюшную стенку. При наружно-внутреннем повороте одна рука акушера вводится в матку, а другая (наружная) помогает производить поворот через переднюю брюшную стенку.

 

Наружный акушерский поворот на головку

Показания:

· поперечное и косое положения

· тазовое предлежание плода

 

Для выполнения поворота необходимы следующие условия:

1) Срок беременности 34—36 нед.

2) Удовлетворительное состояние беременной и плода

3) Податливость брюшной стенки и отсутствие напряжения матки

4) Достаточная подвижность плода, отсутствие признаков маловодия

 

Противопоказания:

· Осложнения беременности (поздний гестоз, угроза прерывания беременности, многоводие, маловодие, аномалии расположения плаценты)

· Отягощенный акушерский анамнез (выкидыши, преждевременные роды)

· Многоплодие

· Сужение таза II степени и более

· Патология матки (пороки развития, рубцы после операций, миома матки)

· Заболевания сердечно-сосудистой системы, почек

Наружный поворот производится натощак, накануне операции очищается кишечник, перед операцией опорожняется мочевой пузырь. Беременная лежит на твердой кушетке в горизонтальном положении. Врач садится с правой стороны от беременной.

Техника операции наружного поворота на головку при поперечном и косом положениях плода

Руки акушера располагаются на головке и тазовом конце плода. Головку плода медленно смещают в подвздошную область, затем ко входу в малый таз. Вторая рука смещает тазовый конец плода к дну матки.

 

Техника операции наружного профилактического поворота на головку при тазовом предлежании плода

Наружный поворот на головку при тазовом предлежании плода предложен Б. А. Архангельским для профилактики осложнений родов, возникающих при тазовых предлежаниях плода.

Показанием для операции является наличие тазового предлежания плода.

Первый момент операции состоит в охватывании рукой ягодиц плода и отведении их от входа в малый таз, чтобы добиться их подвижности. После этого ягодицы смещаются в сторону, соответствующую позиции плода: при первой позиции — в сторону левой подвздошной области, при второй — в сторону правой подвздошной области.

После отведения ягодиц от входа в малый таз другой рукой акушер охватывает головку со стороны подзатылочной области и смещает ее в сторону, противоположную позиции плода. При первой позиции левая рука акушера охватывает головку и смещает ее в правую сторону матери, правая рука поднимает тазовый конец плода по левому ребру матки. При второй позиции правая рука акушера смещает головку в левую сторону матери, а левая рука поднимает тазовый конец по правому ребру матки.

При возникновении напряжения матки манипуляции временно прекращаются, руки акушера при этом остаются в том же положении, чтобы закрепить выполненную часть поворота. Момент операции, когда плод оказывается в положении, близком к поперечному, является наиболее ответственным. Его необходимо производить при полном расслаблении матки и брюшной стенки, чтобы более бережно преодолеть поперечное положение и продолжить поворот на головку.

Когда головка оказалась над входом в таз, руки акушера перемещаются на боковые стороны живота, как при втором акушерском приеме. При этом выполняются движения от пупка кзади, одновременно матка слегка сдавливается с боковых сторон.

Классический акушерский поворот плода на ножку при полном открытии маточного зева

Показания:

· Поперечное или косое положение плода

 

Условия:

1) полное раскрытие маточного зева

2) подвижность плода в матке (плодный пузырь цел или только что произошло его вскрытие)

3) соответствие размеров плода и таза матери

4) живой плод

 

Противопоказания:

· Угрожающий разрыв матки

· запущенное поперечное положение плода

· Наличие рубца на матке

· Анатомически узкий таз

· Препятствия для родоразрешения через естественные родовые пути (гидроцефалия плода, стриктуры влагалища)

Подготовка к операции:

· Беременную укладывают на рахмановскую кровать или операционный стол в положении на спине с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами

· Проводится тщательная дезинфекция наружных половых органов, внутренних поверхностей бедер и передней брюшной стенки

· Руки акушера обрабатываются как для полостной операции

· С помощью наружных приемов и влагалищного обследования подробно изучаются положение, позиция, вид плода и состояние родовых путей

· В случае, если околоплодные воды целы, плодный пузырь вскрывается непосредственно перед проведением поворота

· Поворот производится под наркозом, который должен обеспечить полноценное расслабление матки и мышц передней брюшной стенки

Техника операции

Включает 3 этапа:

1) Выбор внутренней руки и ее введение в матку

2) Нахождение и захват ножки плода

3) Собственно поворот

 

I этап.

В матку может быть введена любая рука акушера, однако более легко производится поворот при введении руки, одноименной позиции плода: при первой позиции — левой руки, а при второй — правой. Кисть руки вводится сложенной в виде конуса (пальцы вытянуты, концы их касаются друг друга). Другой рукой раздвигают половую щель. Сложенную внутреннюю руку вводят во влагалище в прямом размере выхода таза, затем легкими винтообразными движениями рука переводится из прямого размера в поперечный, одновременно продвигаясь до внутреннего зева. Как только кисть внутренней руки целиком введена во влагалище, наружную руку перемещают на дно матки.

 

II этап

Продвижению руки в полости матки может препятствовать плечико плода (при поперечном положении) или головка (при косом положении плода). При этом необходимо внутренней рукой переместить головку плода в сторону спинки или захватить плечико и осторожно отодвинуть его в сторону головки.

Выбор ножки, которую следует захватить, определяется видом плода. При переднем виде захватывается нижележащая ножка, при заднем — вышележащая. При соблюдении этого правила поворот завершается в переднем виде плода.

Существуют два способа отыскивания ножки: короткий и длинный. При первом рука акушера продвигается непосредственно со стороны животика плода к тому месту, где предположительно находятся ножки плода. Более точным является длинный способ отыскивания ножки. Внутренняя рука акушера постепенно скользит по боковой поверхности туловища плода до ягодичной области, далее к бедру и голени. В момент отыскивания ножки наружная рука лежит на тазовом конце плода, стараясь приблизить его к внутренней руке.

После отыскания ножки ее захватывают двумя пальцами внутренней руки (указательным и средним) в области лодыжек или всей кистью. Захват ножки всей кистью является более выгодным, так как ножка при этом прочно фиксируется, а рука акушера не так быстро устает, как при захватывании двумя пальцами. При захвате голени всей кистью акушер располагает вытянутый большой палец вдоль икроножных мышц таким образом, чтобы он достигал подколенной ямки, а остальные четыре пальца обхватывают голень спереди. Голень таким образом как бы заключается в шину по всей длине, что предупреждает ее перелом.

III этап

Производится собственно поворот, который осуществляется путем низведения ножки после ее захватывания. Наружной рукой одновременно головка плода отводится к дну матки. Тракции проводятся в направлении проводной оси. Поворот считается законченным, когда из половой щели выведена ножка до коленного сустава и плод принял продольное положение. После этого роды могут быть предоставлены естественному течению, если нет показаний для срочного окончания родового акта. Однако чаще вслед за поворотом выполняется извлечение плода за тазовый конец.