Четвертый момент — извлечение головки щипцами (собственно тракции)

При тракциях щипцы обычно захватывают следующим образом: правой рукой охватывают замок сверху, положив (при щипцах Симпсона — Феноменова) III палец в щель между ложками над замком, а II и IV пальцы — на боковые крючки. Левой рукой обхватывают рукоятки щипцов снизу. Основная сила тракции развивается правой рукой.

При извлечении головки щипцами необходимо учитывать направление тракции, их характер и силу. Направление тракции зависит от того, в каком отделе таза находится головка и какие моменты биомеханизма родов необходимо воспроизвести при извлечении головки щипцами.

При переднем виде затылочного вставления извлечение головки при выходных акушерских щипцах происходит за счет ее разгибания вокруг точки фиксации — подзатылочной ямки. Первые тракции производятся горизонтально до появления из-под лобковой дуги подзатылочной ямки. После этого тракциям придают направление вверх (концы рукояток акушер направляет к себе на лицо) для того, чтобы произошло разгибание головки. Тракции должны производиться в одном направлении.

Недопустимыми являются качательные, вращательные, маятникообразные движения. Тракция должна быть закончена в том направлении, в котором была начата. Длительность отдельной тракции соответствует длительности потуги, тракции повторяют с перерывами 30—60 с. После 4—5 тракции производят размыкание щипцов, чтобы уменьшить сдавление головки. По силе тракции имитируют схватку: каждая тракция начинается медленно, с нарастающей силой и, достигнув максимума, постепенно угасая, переходит в паузу.

Тракции выполняются врачом стоя (реже сидя), локти акушера должны быть прижаты к туловищу, что предупреждает развитие чрезмерной силы при извлечении головки.

 

Пятый момент — размыкание и снятие щипцов

Для снятия щипцов каждую рукоятку берут одноименной рукой, размыкают ложки, затем раздвигают их и после этого ложки снимают так же, как они накладывались, но в обратном порядке: первой снимается правая ложка, при этом рукоятка отводится к левому паховому сгибу, второй снимается левая ложка, ее рукоятка отводится к правому паховому сгибу.

 

Осложнения

1. Повреждения родовых путей.

К ним относятся разрывы влагалища и промежности, реже — шейки матки. Тяжелыми осложнениями являются разрывы нижнего сегмента матки и повреждения тазовых органов: мочевого пузыря и прямой кишки, обычно возникающие при нарушении условий наложения щипцов и правил техники операции. К редким осложнениям относятся повреждения костных родовых путей — разрыв лобкового симфиза, повреждение крестцово-копчикового сочленения.

2. Осложнения для плода.

После наложения акушерских щипцов на мягких тканях головки плода обычно наблюдается отечность с цианотичной окраской. При сильном сжатии головки могут возникать гематомы. Тяжелыми осложнениями являются повреждения костей черепа плода, которые могут быть различной степени — от вдавлений костей до переломов. Большую опасность для жизни плода представляют кровоизлияния в мозг.

3. Послеродовые инфекционные осложнения.

Родоразрешение операцией наложения акушерских щипцов не является причиной послеродовых инфекций, однако увеличивает риск их развития, поэтому требует адекватной профилактики инфекционных осложнений в послеродовом периоде.

 

 

Вакуум-экстракция плода

Вакуум-экстракция плода — родоразрешающая операция, при которой плод искусственно извлекают через естественные родовые пути с помощью вакуум-экстрактора. Принцип работы аппарата состоит в создании вакуумметрического давления между внутренней поверхностью чашечки аппарата и головкой плода.

В современном акушерстве вакуум-экстракция плода имеет крайне ограниченное применение в связи с неблагоприятными последствиями для плода. Вакуум-экстракцию используют только в случаях, когда нет условий для выполнения других родоразрешающих операций.

 

История применения

Первый вакуум-экстрактор был изобретен шведским гинекологом Мальмстремом в 1950-х гг. Металлическая чашечка накладывалась на головку, через систему трубок чашечка соединялась с вакуумным декомпрессором. Создавалось разрежение, чашечка плотно присасывалась к головке, при помощи влекущих тракции ребенок извлекался. К аппарату Мальмстрема прилагается от 4 до 7 чашечек разного размера (диаметром от 15 до 60 мм).

Грузинскими учеными Е. В. Чачава и П. Д. Вашакидзе была предложена оригинальная модель, в которой чашечка выполнена из резины с металлическими уплотнителями. За рубежом разработано несколько моделей вакуум-экстракторов, в том числе портативная модель, в которой чашечка выполнена из пластика, а декомпрессор мощный и очень компактный, весь прибор по размерам не больше тонометра для измерения артериального давления. Смысл этой операции в более быстром извлечении плода, когда к тому есть показания.

 

Показания:

· слабость родовой деятельности, не поддающаяся консервативной терапии

· начавшаяся асфиксия плода

 

Противопоказания:

· заболевания, требующие выключения потуг (тяжелые формы позднего гестоза, деком-пенсированные пороки сердца, миопия высокой степени, гипертоническая болезнь и др.), так как во время вакуум-экстракции плода требуется активная потужная деятельность роженицы

 

Условия:

· полное раскрытие маточного зева

· отсутствие плодного пузыря

· соответствие между размерами головки плода и размерами таза матери

· затылочное вставление головки

· живой, доношенный плод

· головка плода фиксирована большим сегментом во входе в таз, в узкой части полости или в выходе из малого таза

 

Подготовка к операции типична для влагалищных операций. Общий наркоз противопоказан, так как вакуум-экстракция плода предусматривает активное участие роженицы. Непосредственно перед операцией производится влагалищное обследование для уточнения условий и определения направления тракции.

 

Техника операции:

Чашечка вводится во влагалище боковой поверхностью в прямом размере таза правой рукой акушера, указательный и большой пальцы левой руки при этом раскрывают вход во влагалище. Затем чашечку поворачивают в поперечный размер и отверстием прижимают к головке плода, по возможности ближе к заднему (малому) родничку. Чашечка присоединяется к электроотсосу, и в ней создается отрицательное давление в 500—550 мм рт. ст. После этого приступают к тракциям, которые выполняются синхронно с потугами в направлении, соответствующем биомеханизму родов. При прорезывании теменных бугров ликвидируется вакуум, чашечка отделяется от головки, после этого головка выводится ручными приемами.

 

 

Извлечение плода за тазовый конец

Извлечением плода за тазовый конец называется операция, посредством которой плод, рождающийся в одном из вариантов тазового предлежания, искусственно, ручными приемами выводится из родового канала.

 

Показания:

1. Акушерская патология, требующая экстренного окончания родов (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, тяжелые формы позднего гестоза, выпадение пуповины)

2. Экстрагенитальные заболевания, требующие экстренного родоразрешения (патология сердечно-сосудистой, дыхательной систем и др.)

3. Извлечение плода за тазовый конец после операции классического поворота плода на ножку

Условия:

1. Полное раскрытие маточного зева

2. Соответствие размеров плода (головки) и таза матери

3. Отсутствие плодного пузыря

4. Операция выполняется под наркозом после обычной для влагалищных операций подготовки

Техника операции

1. Первый этап — захватывание ножки и извлечение плода до пупочного кольца.

Извлечение производится за переднюю ножку, которую захватывают рукой таким образом, чтобы большой палец располагался вдоль икроножных мышц, а остальные обхватывали ножку спереди. При таком захвате голень лежит как бы в шине, что предупреждает возможность ее перелома. По мере появления из половой щели бедра его захватывают таким же образом второй рукой. Тракции производят вниз и несколько на себя, необходимо следить за тем, чтобы ножка сгибательной стороной поворачивалась кпереди. Извлекая бедро, акушер направляет туловище в косой размер таза. По мере извлечения ножки тракции постепенно становятся горизонтальными, а после прорезывания ягодиц направляются кверху. Прорезывание ягодиц осуществляется в соответствии с биомеханизмом родов: после прорезывания передней ягодицы в задний паховый сгиб вводится палец, который способствует боковому сгибанию позвоночника вокруг точки фиксации (на передней подвздошной кости) и рождению задней, а затем передней ягодиц. После прорезывания ягодиц оба больших пальца располагают вдоль крестца плода, а остальными обхватывают верхние отделы бедер, избегая при этом опасного для плода надавливания пальцами на брюшную стенку. При дальнейших влечениях происходит рождение нижней части туловища до пупочного кольца. Вторая ножка при тракциях, как правило, выпадает самостоятельно.

 

2. Второй этап — извлечение плода до уровня нижнего угла лопаток.

Выделение этого этапа обусловлено тем, что с момента рождения плода до нижнего угла передней лопатки головка плода вступает во вход в таз и прижимает пуповину к костному кольцу. Поэтому дальнейшие манипуляции до рождения головки плода должны занять не более 5 мин.

 

3. Третий этап — освобождение ручек и четвертый — освобождение последующей головки — выполняются так же, как классическое ручное пособие при тазовых предлежаниях плода.

 

Кесарево сечение

Кесарево сечение — акушерская операция, в ходе которой плод и послед извлекаются из матки через искусственно созданный разрез в ее стенке. Термин «кесарево сечение» (sectio caesarea) является сочетанием двух слов: secare — резать и caceelere — рассекать.

 

 

История применения

Операция кесарева сечения была введена в акушерскую практику очень давно. Правда, в древности ее производили на умершей матери с целью спасения внутриутробного плода. Так делали в Древней Индии, в Древнем Риме. В VII в. до н. э. римский император Нума Помпилиус запретил похороны беременной женщины без предварительного рассечения утробы и извлечения ребенка, а затем и в некоторых других странах стали следовать такому примеру. По Талмуду разрешалось извлекать ребенка из чрева мертвой матери даже в субботу, когда всем евреям запрещен любой труд. Правда, в Японии, Персии, в мусульманских странах чревосечение на мертвой женщине было запрещено.

О попытках проводить операцию на живой женщине известно также давно, по крайней мере с XV в. Ученик Амбруаза Паре Жюлеман сделал 5 таких операций, но все женщины умерли. В 1581 г. была издана монография французского хирурга Пуссе, который описал технику операции, показания к ней (узкие тазы, неправильное положение плода, узкие родовые ходы и др.). Он советовал не зашивать матку, считая, что сократительной способности матки достаточно для остановки кровотечения. Первая известная операция кесарева сечения с более длительным выживанием женщины (до 4 недель) была выполнена 21 апреля 1610 г. немецким врачом Траутманом. Но наряду с энтузиастами, были и противники проведения данной операции. В XVIII в. была учреждена премия за лучший доклад против операции. Из отечественных врачей первым в Петербурге успешную операцию сделал А. Я. Крассовский.

Летальность при операции в конце XIX в. в большинстве клиник была следующей: в Германии - 62%, в Англии — 73%, в Дании и Норвегии - 95%, во Франции — почти 100%. Но в отдельных клиниках ситуация улучшалась. В 1876 г. Г. Е. Рейн и независимо от него Е. Порро предложили удалять после кесарева сечения матку. При этом летальность уменьшилась до 25%. В 1881 г. Ф. Керер предложил зашивать матку трехрядным швом, и летальность снизилась до 7%. В 1899 г. состоялся 3-й Международный конгресс акушеров-гинекологов о достижениях в области производства операции. В России лучших успехов достигли И. Ф. Баландин и Д. О. Отт.

Частота операции кесарево сечения в начале XX в. была около 0,1%, в 1930-е гг. - 1,5%, после войны 3-4%, 20 лет назад около 7%, сейчас 15—25%, по данным разных клиник в разных странах.
Века ушли на то, чтобы разработать оптимальные способы разреза матки. Разрез делали в области дна, тела, только в XX в. убедились, что наиболее рациональным является поперечный разрез в области нижнего сегмента.
Сделать операцию кесарево сечение более безопасной позволило введение следующих медицинских технологий: инфузионная терапия, трансфузиология, антибактериальная терапия, эндотрахеальный наркоз, усовершенствование методик операции, внедрение современных методов асептики и антисептики, изобретение новых хирургических инструментов и шовного материала.

Различают следующие виды операций кесарева сечения:

1. По срокам беременности:

· малое кесарево сечение (при сроке выкидыша)

· кесарево сечение (при сроке родов)

2. По показаниям:

· абсолютным и относительным показаниям

· экстренным показаниям и плановым

3. По доступу:

· абдоминальное кесарево сечение (в результате чревосечения)

· влагалищное кесарево сечение (сейчас практически не применяется)

4. По методике вхождения в брюшную полость:

· срединно-латеральная лапаротомия

· поперечный надлобковый разрез

5. По разрезу матки:

· разрез в области нижнего сегмента поперечный (наиболее распространенная методика)

· редкие формы разреза в порядке исключения: продольный в области нижнего сегмента, корпоральный, Т-образный

6. По отношению к брюшине:

· интраперитонеальное кесарево сечение (наиболее распространенная операция)

· экстраперитонеальная операция, которая проводится у инфицированных женщин, технически сложнее