Операции, подготавливающие родовые пути

Операции, подготавливающие родовые пути, а именно — амниотомия (искусственное вскрытие плодного пузыря) и рассечение промежности, относятся к наиболее часто применяемым в родах пособиям.

 

Амниотомия

Амниотомия — искусственное вскрытие плодного пузыря. В зависимости от срока ее выполнения амниотомия может быть преждевременной, ранней, своевременной и запоздалой.

Преждевременная - амниотомия, произведенная до начала родов.

Ранняя - амниотомия выполнена в интервале от начала родов до 7 см раскрытия маточного зева.

Своевременная - амниотомия, произведенная в конце I периода родов, а именно при раскрытии маточного зева от 7 см до полного.

Запоздалая - при выполнении амниотомии околоплодные воды изливаются во II периоде родов.

 

Показания:

Преждевременная -проведение родовозбуждающей терапии

Ранняя амниотомия:

1) Плоский плодный пузырь, так как он тормозит развитие родовой деятельности

2) Многоводие, так как перерастяжение матки приводит к слабости родовой деятельности

3) Неполное предлежание плаценты требует вскрытия плодного пузыря для обеспечения прижатия головкой кровоточащего участка плацентарной площадки и уменьшения кровотечения

4) Проведение родостимулирующей терапии при слабости родовой деятельности повышает эффективность сокращающих матку средств

5) Заболевания сердечно-сосудистой системы, артериальная гипертония при позднем гестозе, гипертоническая болезнь, заболевания почек служат показанием для ранней амниотомии, так как уменьшение объема матки имеет значение для нормализации гемодинамики

 

Своевременная амниотомия:

1) Раскрытие маточного зева на 7 см и более, т. е. конец I периода родов, когда плодный пузырь выполнил свои функции и его дальнейшее сохранение может привести к развитию патологических состояний (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, слабость родовой деятельности)

 

Техника:

· Амниотомия выполняется при влагалищном обследовании, обычно с помощью бранши пулевых щипцов. Для этого используется несколько затупленная бранша, которую вводят во влагалище между средним и указательным пальцами, что исключает возможность травматизации инструментом мягких родовых путей.

· Прокол околоплодных оболочек производится на высоте схватки при максимальном напряжении плодного пузыря, что обеспечивает удобство выполнения и безопасность этого пособия (не травмируется кожа предлежащей части плода).

· В образовавшееся отверстие в плодном пузыре вводится указательный, затем средний палец, отверстие постепенно расширяется, и воды медленно выпускаются. Быстрое излитие околоплодных вод при амниотомии, особенно при многоводии и неплотно прижатой предлежащей части плода, может привести к серьезным осложнениям — выпадению пуповины, патологическим вставлениям головки, изменению положения плода, преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты.

 

Эпизиотомия и перинеотомия

Показания для рассечения промежности в родах:

1) Угроза разрыва промежности, которая может быть обусловлена крупным плодом, неправильными вставлениями головки плода, узким тазом, высокой промежностью, ригидностью тканей промежности, тазовым предлежанием плода, оперативными влагалищными родами и т. п.

2) Признаки начавшегося разрыва промежности

3) Необходимость укорочения II периода родов, обусловленная акушерской или экстрагенитальной патологией (кровотечение, слабость родовой деятельности, поздний гестоз, гипертензия, заболевания сердечно-сосудистой системы, заболевания органов дыхания, миопия и др.)

4) Показания, связанные с состоянием плода

· гипоксия плода, которая требует укорочения II периода родов

· преждевременные роды, при которых рассечение промежности препятствует сдавлению головки недоношенного плода мышцами тазового дна

 

Противопоказанием может быть кольпит, кондиломатоз, варикозное расширение вен промежности.

 

Техника рассечения промежности

Наружные половые органы и кожа промежности обрабатываются спиртовым раствором йода. Вне потуги одна бранша ножниц (с тупым концом) вводится под контролем пальца между предлежащей частью и стенкой влагалища так, чтобы длинник ножниц соответствовал линии разреза. Разрез производится, когда потуга достигает максимальной выраженности и промежность наиболее растянута. Длина и глубина разреза должна быть не менее 2 см.

 

Виды:

1) Эпизиотомия (срединно-латеральный разрез) — разрез, выполненный на 2—3 см выше задней спайки влагалища по направлению к седалищному бугру. При таком разрезе рассекаются кожа, подкожная жировая клетчатка, стенка влагалища, фасции, луковично-губчатая мышца, поверхностная и глубокая поперечные мышцы промежности. При выполнении эпизиотомии пересекаются основные периферические ветви полового сосудисто-нервного пучка, что может привести к нарушению иннервации и кровоснабжения промежности, образованию гематомы. Данный разрез нередко сопровождается кровотечением, и его сложнее восстанавливать. Кроме того, при эпизиотомии существует опасность ранения большой железы преддверия влагалища и ее протоков

2) Перинеотомия (срединный) — рассечение промежности в направлении от задней спайки к анусу. При таком разрезе рассекаются кожа, подкожная жировая клетчатка, задняя спайка влагалища, фасции, луковично-пещеристая, поверхностная и глубокая поперечные мышцы промежности. Протяженность разреза не должна превышать 3—3,5 см от задней спайки, так как при разрезе большей длины нарушается целостность центрального фасциального узла промежности, кроме того, разрез может перейти на прямую кишку и привести к разрыву III степени.

3) Срединно-латеральная перинеотомия - разрез производится под углом 30—40° от задней спайки в сторону седалищного бугра или несколько ниже него. При этом рассекаются кожа, подкожная жировая клетчатка, стенка влагалища, фасции, луковично-пещеристая, поверхностная и глубокая поперечные мышцы промежности.

Выбор варианта рассечения промежности определяется топографическими особенностями, состоянием промежности, акушерской ситуацией. Эпизиотомия, учитывая ее неблагоприятные последствия, показана только в случаях, когда другой вид разреза невыполним. Срединная перинеотомия является операцией выбора при высокой промежности. В большинстве случаев производится срединно-латеральная перинеотомия, при которой не нарушаются нервные образования и фасциальные узлы, что способствует хорошей регенерации тканей и снижает частоту случаев развития несостоятельности мышц тазового дна.

 

Некоторое время после рассечения промежности следует соблюдать следующие рекомендации:

1) Кормить ребенка только в положении лежа или стоя, сидеть можно совсем непродолжительное время, сжав ягодицы и используя надувную подушку

2) Не забывать об интимной гигиене, желательно подмываться после каждого посещения туалета

3) Соблюдать диету, способствующую более редкому стулу

Рассечения можно избежать, если начать готовиться к родам заранее. Нужно с первых же дней тренировать те мышцы, которые будут участвовать в родах – просто напрягать мышцы промежности и влагалища, удерживая их в таком состоянии 10 секунд, а затем медленно расслаблять. В течение дня эти упражнения нужно повторять 20-25 раз, причем в любом исходном положении. А за два месяца до родов нужно ежедневно делать массаж промежности с использованием растительного масла (акушеры советуют персиковое). Это позволит сделать ткани более эластичными и растяжимыми и с большой вероятностью избежать неприятной процедуры.

 

РОДОРАЗРЕШАЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ

К родоразрешающим операциям относятся влагалищные и абдоминальные оперативные вмешательства, позволяющие быстро закончить роды живым плодом. К влагалищным родоразрешающим операциям относятся операции наложения акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода, извлечение плода за тазовый конец. Абдоминальное родоразрешение производится с помощью операции кесарева сечения.

Акушерские щипцы

Акушерскими щипцами называется инструмент, предназначенный для извлечения плода за головку. Операция наложения акушерских щипцов является родоразрешающей операцией, при которой плод искусственно извлекается через естественные родовые пути с помощью специального инструмента.

История применения.

Еще древние акушеры пытались применить приспособления, напоминавшие человеческие руки, для извлечения плода. В 1600 г. английский акушер Чемберлен применил первые официально признанные акушерские щипцы, однако это изобретение было достоянием только этой семьи потомственных медиков. В XVIII в. (1723 г.) щипцы были вновь изобретены женевским анатомом и хирургом Пальфином, который поделился своим опытом с другими акушерами, и скоро этот инструмент стали применять сначала в Европе, а затем и во всем мире.Было изобретено много различных моделей акушерских щипцов.

В России впервые щипцы были применены профессором Эразмусом, который приехал в Москву из Страсбурга. С конца XVIII в. и до середины XX в. щипцы стали одной из наиболее распространенных акушерских операций. По мере того, как в акушерскую практику успешно вошла операция кесарево сечение, доля акушерских щипцов значительно сократилась. В последние годы в России применение акушерских щипцов сократилось до 0,5%. В других странах ситуация весьма разнообразна. Например, в Финляндии щипцы применяются довольно редко. В то же время в Англии процент применения щипцов около 15%.

В прошлом акушерские щипцы применяли для извлечения головки плода (тракционные), для поворота головки (ротационные), для уменьшения размера головки при клиническом несоответствии (компрессионные), для защиты головки незрелого плода (протекционные). Разработаны модели и методики для извлечения ягодичек, но они являются довольно травматичными и не могут рекомендоваться. В настоящее время щипцы в России применяются для извлечения головки плода при головном предлежании, когда родоразрешение идет через естественные родовые пути. За рубежом щипцы применяются, помимо этого, при тазовых предлежаниях для извлечения последующей головки, а также для извлечения головки при операции кесарево сечение.

Модели щипцов

Существует около 600 различных моделей акушерских щипцов. Все множество тракционных щипцов можно разделить на английские, немецкие, французские и русские. Все они имеют сходные признаки и различия.

Основная модель щипцов, применяемая в нашей стране, это щипцы Симпсона—Феноменова.

К другим наиболее известным моделям щипцов относятся:

1) щипцы Лазаревича (русская модель), имеющие одну головную кривизну и неперекрещиваю-щиеся ложки

2) щипцы Левре (французская модель) — длинные щипцы с двумя кривизнами, перекрещивающимися рукоятками и винтовым замком, который наглухо завинчивается

3) немецкие щипцы Негеле, соединяющие в себе основные качества моделей щипцов Симпсона—Феноменова (английские щипцы) и Левре.

 

Строение акушерских щипцов

Щипцы состоят из двух ветвей (или ложек) — правой и левой. Каждая ветвь состоит из 3 частей: собственно ложка, замковая часть и рукоятка. Собственно ложка делается окончатой, а рукоятка — полой, чтобы уменьшить массу щипцов, которая составляет около 500 г.

Общая длина инструмента 35 см, длина рукоятки с замком — 15 см, ложки — 20 см.

Ложка имеет так называемые головную кривизну и тазовую. Головная кривизна воспроизводит окружность головки плода, а тазовая — крестцовую впадину, соответствуя до известной степени проводной оси таза.

Замок служит для соединения ветвей. Между замком и рукояткой на наружной стороне щипцов имеются боковые выступы, которые называются крючками Буша. Когда щипцы сложены, крючки Буша представляют надежную точку опоры, позволяющую развивать большую силу при тракциях. Кроме того, крючки Буша служат опознавательным знаком правильности сложения ложек щипцов. При складывании ложек крючки должны симметрично лежать в одной плоскости. После введения ложек и замыкания замка плоскость, в которой лежат крючки Буша, соответствует поперечному или одному из косых размеров таза, в котором расположены собственно ложки щипцов.

Рукоятки щипцов прямолинейные, наружная их поверхность ребристая, что предупреждает скольжение рук хирурга. Внутренняя поверхность рукояток гладкая, в связи с чем при сомкнутых ветвях они плотно прилегают друг к другу.