Тема занятия 9: основы перинатологии. Оценка состояния внутриутробного плода и плаценты

Общее время занятий — 5 академических часов. Мотивационная характеристика темы

Здоровье человека закладывается задолго до его рождения. От момента
оплодотворения согласно генетическому коду происходят процессы формирования будущего организма. На это оказывают влияние факторы окружающей
среды.

В акушерстве различают следующие периоды:

1) период внутриутробного развития (антенатальный);

2) период родов (интраиатальный);

3) постнатальный, в котором наиболее важен и близок к родам период охватывающий первые 7 дней (ранний неонатальный).

Признавая единство и взаимосвязь всех периодов, наука интегрировала
акушерство с неонатологией. Таким образом преемственность нашла свое от-
ражение в новом направлении — перинатологии.
Перинатология — это цельная система охраны плода и новорожденнго,
возникшая в последнее десятилетие как подчиненное единой задачей слияние
трех служб — акушерской, терапевтической и педиатрической.

Оценка состояния плода и фетоплацентарной системы в целом позволяют
не только говорить о его внутриутробном благополучии, но и оценить компен-
саторные возможности для перенесения родового стресса. Таким образом, перинатальная диагностика во многом может предопределить сроки и методы
наиболее бережного родоразрешения.
Цель занятия:

Сформировать понятие перинатальной медицины, ее задачи, выделить пути решения вопроса снижения перинатальной заболеваемости и смертности. Охарактеризовать основные методы оценки состояния внутриутробного плода, плаценты, их практическую значимость, информативность.

Задачи занятия Студент должен ознакомиться с:

1) понятием перинатологии;

2) понятием перинатальной смертности, расчетом и значением;

3) комплексом мероприятий в женской консультации по перинатальной охране плода;

4) критическими периодами развития плода;

5) методами оценки плода в 1-Й триместрах беременности (цели, инфор­мативность, сроки выполнения);

6) методами функциональной оценки системы «мать-плацента-плод» в III триместре;

7) показаниями к дородовой оценке состояния внутриутробного плода.

Студент должен научиться:

1) вычислять перинатальную смертность из исходных данных;

2) оценивать риск перинатальных потерь у беременных по спецтаблицам;

3) составлять индивидуальный план ведения беременной согласно степе­ни риска;

4) оценивать КТГ плода до родов;

5) оценить сердцебиение плода;

6) описать процедуру амниоцентеза, амниоскопии;

7) перечислить показания для УЗС в III триместре беременности. Овладеть практическими навыками:

1) выслушивание сердцебиение плода стетоскопом;

2) снятия КТГ плода;

3) составлять и оценивать биофизический профиль плода.

Требования к исходному уровню знаний

• нормальная анатомия — строение, функции и изменения органов и систем во время беременности;

• нормальная физиология — лимфоциркуляторое русло;

• патфизиология — влияние гипоксии на органы и ткани.

Контрольные вопросы из смежных дисциплин

1. Кровообращение органов малого таза.

2. Кровобращение плода.

3. Нарушение микроциркуляции при гипоксии.

Контрольные вопросы по теме занятия

1. Понятие перинатологии.

2. Понятие перинатальноя смертности.

3. Расчет показателя перинатальной смертности и его трактовка.

4. Критические периоды в развитии плода.

5. Группы риска беременных по перинатальной смертности.

6. Показания для медико-генетического консультирования.

7. Кардиотокография: методика, показания, трактовка.

8. УЗС и его роль в 1-Ш триместрах беременности.

9. Амниоскопия, амниоцентез.

10. Биофизический профиль плода: структура и оценка.

11. Оценка кровотока в системе «мать-плацента-плод»

12. Понятие ЗВУР, виды, причины возникновения.

13. Классификация плацентарной недостаточности.

УЧЕБНЫЙ МАТЕРИАЛ

Перинатальным периодом считается таковой от 22 недель внутриутроб­ного развития, когда плод достигает массы 500 г, до 8-го дня жизни новорож­денного (168 часов). При всей своей непродолжительности он — важнейший этап в жизни человека. Хотя перинатальный период исчисляется с 22 недель

беременности, необходимо учитывать и уделять внимание более ранним эта- пам, когда плод имеет высокую чувствительность к действию повреждающий факторов внешней среды.

Критические периоды развития:

1. От оплодотворения до имплантации (10 дней), обычно вредный фак­тор приводит к гибели.

2. От 10 дней до 12 недель (особенно важен период 3-6 недель беременности) эмбриогенеза, когда происходит формирование органов и систем. Дм этого периода характерно появление множественных пороков (системных и органных).

3. 3-4-е недели беременности, когда происходит формирование алантоиса и его сосудов. Повреждающий фактор вызывает первичную плацентарную недостаточность, обусловленную морфологически.

4. 12-16 недель беременности, что является периодом формирования на- ружных половых органов. Воздействие в этот период приводит к гермафродитизму.

5. 18-22 недели беременности, что характеризует этап формирования адаптационных возможностей плода, т.е. становление функции систем. Причины перинатальной смертности следующие.

I. Непосредственные (по мере убывания частоты):

1) асфиксия;

2) врожденные пороки;

3) родовые травмы;

4) легочная патология плода;

5) гемолитическая болезнь.

II. Основные причины:

1) хронические заболевания матери;

2) преждевременные роды;

3) токсикозы беременности;

4) патология плаценты и пуповины;

5) осложненные роды.

III. Факторы, способствующие:

1) возраст;

2) сезонность;

3) профессиональная вредность.

Важнейший показатель, характеризующий оказание помощи в перина­тальный период — перинатальная смертность, которая определяется двумя компонентами: мертворождаемостью и смертностью новорожденных в течение первой недели жизни.

Расчет перинатальной смертности в %о:

Число мертворожденных + число детей, умерших в первые 168часов Х1000

число родившихся детей (живых + мертвых)

Мертворождаемость, в свою очередь, можно разделить на антенатальную смертность (гибель наступила до начала родов) и интранатальную гибель (во время родов). В различных странах мира показатели перинатальной смертности колеблются от 5 до 50% и более. Успешное внедрение современных методов исследования в антенатальном периоде, прогрессивных лечебных методик, в том числе и после рождения плода, в развитых странах позволили снизить пе­ринатальную смертность и стабилизировать ее на низких цифрах.

Система перинатальной охраны плода и новорожденного построена на принципе выделения из пациенток женской консультации беременных с раз­личными степенями риска.

По суммарной оценке факторов риска для плода и новорожденного бере­менных разделяют на 3 группы:

• группа беременных, которые практически здоровы, а риска для плода нет;

• группа беременных, у которых вынашивание беременности опасно для их жизни и здоровья;

• группа беременных с существенными факторами риска для развития плода.

Женщин первой группы необходимо рутинно обследовать и вести за ни­ми наблюдение по обычной системе весь антенатальный период. Это наиболее благополучные пациентки. Женщины второй группы требуют своевременного прерывания беременности, чтобы избежать тяжелых для них последствий. За беременными третьей группы требуется наблюдение по индивидуальному пла­ну с использованием специальных медицинских и немедицинских средств, что­бы исход беременности и родов был благоприятным.

Оценка риска производится с момента взятия беременной на учет и в те­чение всего периода наблюдения за ней, т.е. многостепенно. Такие меры позво­ляют снизить перинатальные потери в 2-2,5 раза. Выделение беременных с риском производится по специальным таблицам, где различные факторы (соци­ально-бытовые, акушерско-гинекологические и др.) оцениваются в баллах в за­висимости от их значимости для благополучия плода.

С момента наступления беременности начинается формирование двух функционально взаимосвязанных систем — функциональной системы матери и таковой плода. Связи этих систем осуществляются через плаценту, которая яв­ляется временным органом. В связи с этим выделяют систему «мать-плацента-плод», которая иногда называется фетоплацентарным комплексом. Все методы оценки его функционирования подразделяют на 2 группы: в 1-П триместрах бе­ременности, когда цель исследования — выявление аномалий развития и точ­ное определение срока беременности, а также в III триместре беременности, что призвано оценить функциональное состояние.

Оценка состояния плода в I и II триместрах проводится следующими ме­тодами:

1. Ультразвуковое сканирование (позволяет установить гестационный срок, патологию эмбриональной закладки, перерождение трофобласта, анато-

мические дефекты плода). При этом возможно со второго триместра предполагать задержку развития плода.

2. Исследование материнского сывороточного α-фетопротеина, аномаль-но высокий уровень которого часто связан с аномалиями развития плода.

3. Амниоцентез, что позволяет уточнять кариотип плода с целью исклю- чения генетических поломок. Его рекомендуют выполнять, если в анамнезе встречались роды плодами с пороками, при патологическом α-фетопротеина при привычном невынашивании, многоводии и при возрасте родителей старше35 лет.

4. Биопсия ворсин хориона, что имеет цели предыдущего исследований но выполняется ранее (до 12 недель беременности).

Оценка состояния плода (фетотацентарной системы) в III триместре Комплекс исследования направлен на выявление морфологически оче-

видных дисфункций системы «мать—плацента—плод» (задержку развития, опре-

деление плацентарной недостаточности), а также установить зрелость плода И

его готовность к внеутробному существованию.

Оценивают состояние плода прежде всего у пациенток с высоким риском

плацентарной недостаточности и гибели плода. Это может быть:

- подозрение ЗВУР;

- диабет у беременной;

- гестоз;

- предшествующие мертворождения;

- перекашивание беременности;

-- выявление резус-иммунизации;

- хроническая гипертензия;

- хронические заболевания, связанные с возможным ухудшением мик­роциркуляции;

- снижение двигательной активности плода.

Скрининговыми могут считаться оценка шевеления плода, результаты амниоскопии после 36 недель и допплерометрия кровотока в системе «мать-плацента-плод».

1. Оценка шевеления плода позволяет выявить случаи, когда требуется более объективная и тщательная оценка плода, если к этому не было показаний ранее. Это необходимо если, например, за 12 часов движений не было или на них ушло времени вдвое больше, чем неделю назад.

2. Кардиотокография, включающая нестрессовый тест. Тест основан на том, что у здорового плода 90% движений сопровождаются учащением сер­дечного ритма. Если шевеление плода не сопровождается таковыми измене­ниями в течение 40 мин, то тест считается нереактивным. В этом случае необ­ходимо расширить обследование.

3. Ультразвуковое сканирование плода в III триместре преследует сле­дующие цели:

- установить локализацию плаценты;

- определить состояние плода;

- выявить ЗВУР.

Функциональное состояние плода можно оценивать по качеству и коли­честву движений и дыхательных эпизодов. Толщина плаценты (истончение или наоборот) тоже может свидетельствовать о плацентарной недостаточности.

4. Биофизический профиль плода.

Комплекс исследований, включающий двигательную активность, дыха­тельные движения, сердечный ритм, тонус плода и количество околоплодных вод, который позволяет объективизировать оценку.

5. Допплерометрия кровотока в сосудах плода и плаценты. Так приме­нение доплеровских кривых позволяет выявить угрожающее состояние плода до возникновения клиники таковой.

Особенно информативны показатели кровотока в пуповине, где в норме систоло-диастолическое соотношение менее 3 после 30 недель беременности. При появлении изменений кровотока указанный показатель растет и в критиче­ских случаях диастолический кровоток достигает нулевых значений, что может указывать на возможную гибель в последующие 48-72 часа.

6. Исследование околоплодных вод, выполняемое при амниоскопии ви­зуально или после амниоцентеза — биохимически, иммунологически, эндок­ринологически. Биохимия вод (кислотно-основное состояние, концентрация глюкозы) может способствовать диагностике гипоксии, а соотношение леци-тин-сфингомиелин — зрелости легочной системы, если этот показатель более двух.

7. Исследование гормонов фетоплацентарного комплекса. Количество эстриола обычно тесно связано с внутриутробной гипоксией, гипотрофией. При этом выделяют угрожающие уровни и критические, т.е. несовместимые с жизнью плода. Имеет высокую информативность плацентарный лактоген, про­дуцируемый плацентой.

Плацентарная недостаточность может быть:

I. Первичной (связана с первичными дистрофическими изменениями хориона).

II. Вторичной:

1) острая (абсолютная) — до 1 суток;

2) подострая — 1-2 суток;

3) хроническая (относительная) — недели:

а) компенсированная;

б) субкомпенсированная;

в) декомпенсированная.

Результаты плацентарной недостаточности обычно выявляются морфоло­гически появлением гипотрофии плода (симметричная и ассимметричная фор­мы).

задания для самостоятельной работы студентов

1. На основании вышеуказанной формулы рассчитать перинатальную смертность в стационаре.

2. Оценить биофизический профиль плода у курируемых Вами беременных женщин.

3. Расшифровать КТГ плода курируемой беременной.

4. Рассчитать риск перинатальных потерь у курируемой беременной.

самоконтроль усвоения темы Ситуационные задачи

Задача 1.

Первобеременная, 27 лет, поступила в клинику по поводу подтекания вод при беременности 42-43 недели. Родовой деятельности нет. Сердцебиение пло­да 150 ударов в 1 минуту, приглушено. При влагалищном исследовании: шейка укорочена до 1 см, канал проходим 1 пальцем. Плодного пузыря нет, воды под­текают с меконием. Предлежание головное.

Диагноз? План ведения?

Задача 2.

Повторнородящая 32 лет, обратилась в приемный покой в связи со сни- жением двигательной активности плода в течение недели и отсутствием шеве­лений в течение последних суток. Срок гестации — 35 недель. При объектив- ном обследовании: ВСДМ — 30 см, положение плода продольное, головноепредлежание. Сердцебиение выслушивается глухое, ЧСС — 120 ударов в 1 ми­нуту.

Диагноз? План обследования и лечебная тактика?