Беременность и гломерулонефрит (ГН).

Входные ворота – миндалины.

Возбудитель – бета-гемолитический стрептококк группы А. Имеет значение реактивность организма.

Способствуют: переохлаждение, стресс.

У беременных хронический ГН чаще в 4 формах:

1. Нефротическая форма:

·Протеинурия в результате повышения проницаемости почечного эпителия

·Гипопротеинемия

·Отеки

·Гиперхолестеринемия

2. Гипертоническая форма:

·Повышение АД

·Незначительная гематурия

·Цилиндрурия

·Протеинурия

·Спазм сосудов глазного дна.

3. Отечно-гипертоническая форма: гипертрофия левого желудочка, изменение сосудов глазного дна + отек + мочевой синдром (симптомы не ярко выражены).

4. Латентная форма: мочевой синдром: микрогематурия, цилиндров мало, отеков нет.

Диагностика:

· ОАМ: гематурия и цилиндрурия (мочевой синдром)

· Нечипоренко: эритроцитов больше лейкоцитов

· БХК: мочевина. Креатинин, остаточный азот, титр противостафилококковых антител (антистрептолизин О, антигиалуронидаза), С-РБ.

· Проба Реберга: удельный вес мочи не изменяется.

Степени риска:

I степень (минимальная) – латентная, без почечной недостаточности.

II степень (выраженная) – нефротическая форма без почечной недостаточности.

III степень (максимальная):

· Гипертонический тип

· Смешанный ГН

· Острый ГН

· Обострение хронического ГН

· Почечная недостаточность.

Осложнения ГН при беременности:

1. Развитие почечной недостаточности.

2. Может проявиться ГН при беременности дать осложнения, перейти в неблагоприятную форму.

3. Осложнения: инсульт, кровоизлияния, отслойка сетчатки.

4. Гипертрофия левого желудочка вплоть до сердечной недостаточности.

Лечение:

Специальное лечение не проводится, т. к. нет инфекционного агента.

1. Избегать простуд и переохлаждения.

2. Соблюдение режима труда и отдыха.

3. Стол № 7.

Диета зависит от формы:

1) Нефротический тип – увеличение белка до 2 г/кг Мт, снижение соли до 5 г/сут, ограничение воды до 800 мл.

2) Смешанная форма – снижение потребления соли и воды.

3) Латентная форма – нет диеты.

4. Патогенетическая терапия: ГК и иммунодепрессанты не показаны.

5. Симптоматическая терапия:

· Лечение артериальной ГТ

· Борьба с отеками

· Устранение белкового дефицита (плазма, 20 % альбумин по 100 мл, наборы АК: валин, левамин)

· Антиагреганты: трентал, курантил – улучшают микроциркуляцию почек.

· Спазмолитики

· Десенсибилизирующие средства

· Лечение ФПН.

6. Физиотерапия:

· Микроволны на область почек

· УЗ на область почек

· Амплипульс

7. Лечение анемии: препараты железа (снижают концентрацию эритропоэтина в почках).

План ведения родов:

1. Роды вести консервативно-выжидательно через естественные родовые пути с подведением фона готовности.

2. Контроль АД каждый час и соответствующая гипотензивная терапия.

3. Ранняя амниотомия – для снижения прогрессирования ПОНРП + усиление родовой деятельности.

4. КТГ.

5. Профилактика гипоксии.

6. Рациональное обезболивание, спазмолитики, перидуральный блок (снижение АД + анестезия)

7. 2 период с доступом в вену и вымытыми руками.

8. После каждой потуги измерять АД и ЧСС плода (если повышенное АД – управляемая нормотония).

9. ППК – окситоцин (метилэргометрин при повышенном АД нельзя)

10. ДК

11. Эпизиотомия по показаниям после пудендальной анестезии.

12. После родов: лечение осложнений, лечение ГН.

13. После беременности: в/в урография для диагностики формы ГН.

Показания к КС:

1. Гипертоническая форма

2. Тяжелая форма ФПН

3. Акушерская патология (ПОНРП, предлежание).

Дифференциальная диагностика острого ГН от ПТБ:

1. ОАМ: гематурия

2. Стрептококковые титры антител

У III группы риска: осложнения беременности:

· Эклампсия

· Материнская и детская смертность

· ПОНРП

· Антенатальная гибель плода

· Невынашивание

· Резкое прогрессирование почечной недостаточности

У II группы риска: лечить отеки в стационаре, беременность течет благоприятно. Осложнения:

· Преждевременные роды

· Гипотрофия плода.

У I группы риска: амбулаторное лечение. Гестоз в 20 % случаев.

Ведение беременности:

1. Разрешается лишь 1 беременность – за 1 беременность гибнет 25 % клубочков.

2. Ранняя диспансеризация.

3. Ранняя явка.

4. Выделение групп риска.

5. Женщина ведется акушером и урологом.

6. Контроль мочи, крови.

7. 1 госпитализация – 8 – 9 недель – вопрос о сохранении беременности.

2 госпитализация – при обострении, ухудшении состояния плода.

3 госпитализация – за 2 – 3 недели до родов.

Осложнения во время беременности:

1. ПТБ экстренное родоразрешение

2. гипоксия, гипотрофия плода.

3. Внутриутробная гибель плода.

4. ПОНРП ДВС.

5. Невынашивание.

6. 1/3 – преждевременные роды.

Осложнения в родах:

1. Кровотечения.

2. АРД.

3. Повышение АД инсульт, отслойка плаценты.

4. ФПН гипоксия

5. ПОНРП

Осложнения после родов:

Кровотечения в 3, 4 периодах.

ГН – инфекционно-аллергическое заболевание. Преимущественно поражаются клубочки. Развивается через 10 – 12 дней после перенесенной ангины.

Классификация:

1. Инфекционный / неинфекционный

2. Острый / хронический (4 формы)

 

Сахарный диабет (СД) и беременность.

Классификация:

1. Инсулинзависимый / инсулиннезависимый

2. С ожирением / без ожирения

3. Нарушение толерантности к глюкозе

4. СД беременных (исчезает после беременности).

Группы риска по СД:

· Женщины с нарушенным тестом толерантности к глюкозе (ТТГ)

· Наследственность по СД отягощена

· Женщины, родившие ребенка с массой более 4,5 кг или мертвого ребенка с гиперплазией.

Диагностика:

1. Жалобы.

2. Определение сахара натощак, а женщинам с группами риска проводят ТТГ.

Группы риска:

III группа риска:

· СД с ангиопатиями

· Лабильный СД

· Инсулинрезистентный СД

· Склонность к кетоацидозу

· СД у обоих супругов

· СД + резус-сенсибилизация женщины

· СД + активный туберкулез

· Наличие в анамнезе пороков развития, мертвых детей (ОАА).

I и II группы риска – СД легкой и средней степени тяжести.

Осложнения во время беременности:

1. Невынашивание, перенашивание, замершая беременность

2. Формирование пороков развития плода

3. ПТБ

4. Урогенитальная инфекция

5. Многоводие

6. Диабетическая фетопатия: увеличение печени, лунообразное лицо, СДР, гипоксия.

Особенности течения СД:

I. Волнообразное течение.

1. до 16 недель – склонность к гипогликемии повышенный расход сахара на строение плода (много хорионического гонадотропина повышение инсулина)

2. 16 – 26 недель – склонность к кетоацидозу (повышены эстрогены и прогестерон – контринсулярные гормоны дозу инсулина повысить)

3. 32 – 34 недели – дозу инсулина снизить

4. роды – стресс повышены контринсулярные гормоны, но женщина расходует много глюкозы гипо- или гипергликемия.

5. В послеродовой период – гипогликемия, а к 3 дню уровень глюкозы доходит к тому, что был при беременности.

II. Беременность обладает диабетогенным действием (чаще выявляют СД, а уже имеющийся может перейти в более тяжелую форму).

Ведение беременности:

1. Планирование: за 0,5 – 1 год до беременности выйти на такой уровень инсулина и диеты, чтобы уровень глюкозы был как у здоровой женщины 9не более 5,5 ммоль/л).

2. Встать на учет до 12 недель.

3. Госпитализации:

1) плановая – все пробы на СД, бакпосев, проба Реберга – то есть исследуются все органы. Все беременные ведутся на инсулине.

2) В 20 – 24 недели – обследование и проведение профилактики гипоксии плода и нормализации обмена.

3) С 31 – 32 недели. К 37 неделе решается вопрос о родоразрешении (в 40 недель женщины с СД не рожают)

Показания к КС: (относительные)

1. Лабильный СД со склонностью к кетоацидозу

2. СД с тяжелым ПТБ.

3. Прогрессирование гипоксии плода.

4. Сердечно-сосудистые осложнения, которые проявляются во время беременности.

5. СД + акушерская патология (узкий таз, тазовое предлежание). Лучше провести родоразрешение в 36 – 38 недель. До 36 недель плод нежизнеспособен.

Осложнения в родах:

1. Слабость родовой деятельности.

2. Преждевременное излитие вод.

3. Прогрессирование ПТБ в родах.

4. Кровотечения.

5. Родовой травматизм матери и плода.

6. Отслойка плаценты, сетчатки.

7. КУТ.

8. Внутриутробная инфекция до и во время родов.

Ведение родов:

1. Роды через естественные родовые пути, фон готовности, должен быть эндокринолог. Все лекарства на физрастворе.

2. Уровень глюкозы каждые 2 – 3 часа. Кушать нельзя.

3. Ранняя амниотомия (прокалывается плодный пузырь, воды отходят, опускается головка, разрывается оболочка при многоводии).

4. Обезболивание.

5. КТГ и профилактика гипоксии.

6. 2 период с доступом в вену.

7. Если в течение 8 часов нет начала родовой деятельности КС + при любом отклонении (гипоксия, повышение АД) – не лечат, а сразу КС. Если необходимо провести родоусиление, применяют ПГ.

8. Эпизиотомия, пудендальная анестезия.

9. ППК – окситоцин.

10. Антибиотики в родах после отхождения вод и после родов.

11. После родов каждые 3 – 4 часа контроль глюкозы, коррекция инсулина.

 

Беременность и ревматизм.

Особенности течения ревматизма в настоящее время:

· Нетипичное течение

· Раннее присоединение инфекционного эндокардита

· Возбудители: 1 место – стафилококк; 2 место – стрептококк; 3 место – грам '-' флора.

· В 60 % случаев поражаются интактные клапаны

· Без повышения температуры

· Моноорганное течение

· Позднее формирование пороков

· Могут быть отрицательные лабораторные тесты

· Формируется недостаточность кровообращения чаще, чем порок сердца.

Влияние на беременных:

1. Повышен риск материнской и перинатальной смертности.

2. Истощение коры надпочечников быстрая декомпенсация при сформировавшемся пороке. Акушерские осложнения связаны с гемодинамическими нарушениями и нарушениями обмена веществ.

Диагностика ревматизма при беременности.

Лабораторные тесты неспецифичны (при беременности может быть повышение СОЭ, небольшой лейкоцитоз, субфебрилитет, повышение ЧСС, одышка). Для диагностики обязательно полное клинико-лабораторное исследование: выделение С-РБ, тимоловая и сулемовая пробы, ревмопробы.

Диспансерное наблюдение терапевтом в ЖК, обязательно стационарное лечение. При активном течении ревматизма беременность противопоказана. Можно спустя полгода после последней ревматической атаки. При недостаточности кровообращения 1, 2 степени – роды с исключением потужного периода (КС). При декомпенсации – КС.

Препараты – ГК при тяжелом кардите, перикардите, при непереносимости, неэффективности салицилатов (противопоказаны в 1 и 3 триместрах – мутагенное действие, может быть перенашивание, перед родами - нельзя, т. к. прокоагулянты).

Противопоказаны: вольтарен, хингамин (некроз эпителия канальцев), плаквенил.

Другой метод лечения: 3 раза за беременности, независимо от активности, весенне-зимняя профилактика – аспирин 2 г/сут, поливитамины. Круглогодичная профилактика – бициллин-5.

Другая точка зрения – профилактики не надо, лечить только обострения.

Частота поражения клапанов:

1. митральный

2. аортальный

3. трехстворчатый

4. пульмональный

 

Митральный стеноз.

Причины: ревматизм, коллагенозы (чаще – СКВ), после эндокардитов.

При беременности состояние женщины ухудшается. При недостаточности кровообращения 1 степени – легко переносит беременность, при 2 и 3 степени – плохо переносит беременность, хорошо чувствует себя только в покое. Т. к. при беременности повышается кровообращение на 30 – 50 %, то возрастает нагрузка, что может привести к отеку легких во время сна (просыпается в ортопное, кашель с мокротой, кровохаркание).

Во 2 половине беременности может быть тромбоэмболическое осложнение + аритмия. Любая физическая нагрузка, любое заболевание с повышением температуры может привести к сердечной астме или отеку легких. Сейчас КС исключает потужной период (потуги → повышение внутригрудного давления→ отек легких).

Диагностика: та же, что и при ревматизме + рентген грудной клетки.

Митральный стеноз с недостаточностью кровообращения (НК) и активным ревматизмом, а также мерцательной аритмией, легочной ГТ, тромбоэмболическими осложнениями в прошлом – противопоказания для беременности. Беременность может быть через 1 – 2 года после операции (т. к. за это время может сформироваться рестеноз).

Можно беременеть, если: нормальный синусовый ритм, нет активности ревматизма, нет легочной ГТ, хорошая комиссуротомия. Митральная комиссуротомия показана в 10 – 11 или 16 – 18 недель. При некупирующемся отеке легких – ургентная комиссуротомия в любые сроки беременности.

Митральная недостаточность: легочная ГТ, одышка, кашель, ортопное.

Показания к протезированию:

1. Кардиомиалгия

2. Рецидивирующая СН

3. Снижение систолического выброса (СВ).

Беременность возможна при компенсации. Если есть НК – нельзя.

Тактика та же, что и при митральном стенозе.

 

Аортальная недостаточность.

Беременность улучшает состояние женщины, т. к. снижается периферическое сопротивление сосудов большого круга кровообращения и в левый желудочек регургитирует меньшее количество крови. Если аортальная недостаточность + НК – беременность противопоказана + при сифилисе. После протезирования лучше не беременеть.

Трехстворчатый клапан.

Чаще в сочетании с другими, поэтому тактика будет зависеть от преобладания того или иного порока.