HELLP-синдром и жировой гепатоз печени.

- это редкие (атипичные) формы ПТБ.

HELLP-синдром описан в 1982 году Бакштейном. Симптомы:

1. Тромбоцитопения (менее 120 тысяч)

2. Повышение уровня АСТ, АЛТ

3. Внесосудистый гемолиз (гемолитическая анемия)

4. Снижение антитромбина-III

5. Повышение неактивного антитромбина.

Этиология неизвестна.

При HELLP-синдроме и остром жировом гепатозе – изменения в печени одинаковы: некроз гепатоцитов, жировая дистрофия.

Терапия.

1. Плазмоферез с обязательным контролем уровня тромбоцитов (тромбоциты не менее 40 тысяч), замещать плазмой, обогащенной тромбоцитами (ПОТ) (тромбомассой)

2. Срочное абдоминальное родоразрешение (КС)

3. Глюкокортикоиды 1г/сут

4. Введение донорского человеческого иммуноглобулина до 10 мл/сут

5. Гепатопротекторная терапия

6. Белковые растворы.

Острый жировой гепатоз.

Принципы терапии:

1. Заместительная терапия (белки, СЗП) – усиленная предоперационная терапия.

2. КС

3. Повторная заместительная терапия белковыми препаратами после КС (тоже при HELLP-синдроме)

4. Гепатопротекторы: эссенциале нельзя, в остром периоде вызывает некрозы печени; макродозы витамина С до 10 мг/сут, макродозы глютаминовой кислоты 1 % - до 400 мл/сут; вамин, левамин.

5. Антибиотики (иммунитета нет) резервные (ципробай, тиенам). Исходы – грустные.

Современные подходы к лечению ПТБ.

С точки зрения современного акушерства – гестоз – это хронический гиповолемический шок с эндотоксиемией.

1. Лечебно-охранительный режим (седация женщины) седуксен 10 – 20 мг/сут

2. Реополиглюкин – малоэффективен. Для лечения гиповолемии – малообъемная волемическая нагрузка (6 % раствор крахмала) 400 мл в одной банке нормализация микроциркуляции

3. Терапия сульфатом магния по Придгиду: в/в струйно однократно 30 мл 25 % раствора (антидот – глюконат кальция под рукой), через 2 часа можно еще 20 мл, и еще через 2 часа 20 мл. вводить в/в капельно.

4. Коррекция состояния плода 5 % раствор глюкозы 400 мл без инсулина

5. Дезагреганты (трентал, компламин, никотиновая кислота)

6. Введение альбумина, гемодеза нецелесообразно (альбумин профильтруется в мочу, в гемодезе много натрия). Не надо и гепарин (не действует ни на реологию, ни на микроциркуляцию), может замедляться венозный отток от мозга, повышаться артериальный приток повышен риск кровоизлияния

7. Родоразрешение – КС.

 

Выворот матки

Сущность патологического состояния заключается в том, что дно матки начинает вдавливаться в полость матки, и, втягиваясь в нее все более и более, образует воронку, которая постепенно углубляется. Матка полностью выворачивается, и внутренняя поверхность ее становится наружной. ВМ бывает:

- Насильственный – в результате попыток отделения и выделения последа при надавливании рукой на дно матки или при потягивании за пуповину

- Самопроизвольный – большинство ВМ в результате расслабления стенки матки при ее атонии, в результате повышенного внутрибрюшного давления при кашле, чихании, потуге, резких движений

Возникновению ВМ способствует неотделившаяся плацента, расположенная у дна матки. Также ВМ может быть полный и частичный.

Клиника.

Внезапные сильные боли в животе (в результате травмы брюшного покрова и натяжения связок), шоковое состояние и кровотечение. Кровотечение зависит от атонии матки, затем оно поддерживается в результате резкого нарушения кровообращения в вывернутой матке и сильного венозного застоя в ней. Пульс частый, нитевидный. Кожные покровы бледные, холодные, влажные. Зрачки расширены, АД снижено, сознание помрачается, может наступить смерть от шока и реже от кровотечения. Может присоединиться инфекция.

Диагностика.

1. Анамнез: внезапные боли, кровотечение, шок в послеродовом периоде

2. Осмотр: вывернутая матка располагается в половой щели или во влагалище в виде мягкой ярко-красной шарообразной опухоли. Диагностика облегчается, если на матке есть послед. В углах вывернутой матки – отверстия маточных труб. Через брюшную стенку тело матки не пальпируется, на его месте воронка.

Лечение.

Немедленное выправление под глубоким наркозом при одновременном проведении противошоковых мероприятий. Перед вправлением п/к (в/в) 1 мл 1 % атропина сульфат. Если плацента еще не отделена, ее тщательно отделяют. Вывернутую матку обмывают раствором фурациллин1:4000, пенициллином или Н₂О₂ и обильно смазывают стерильным вазелиновым маслом. Вправление лучше проводить в положении роженицы с опущенным головным концом туловища. Если развивается тяжелый шок, то сначала следует применить противошоковые мероприятия. После вправления – АБ.

Профилактика.

Правильное ведение родов, осторожное отделение и выделение последа при показаниях. Нельзя приступать к отделению и выделению, не добившись сокращения матки.