Распределение беременных для родоразрешения в зависимости от степени риска.

Контингент беременных	Тип акушерского стационара
1 степень риска – наименьшая (здоровые женщины, первая беременность, без абортов)	Стационар 1 степени риска: родильное отделение участковой больницы, сельская ЦРБ, роддом на 60 – 100 коек (есть врач акушер –гинеколог)
2 степень риска – средняя (повторные роды с абортами, ЭГП в стадии компенсации)	Стационар 2 степени риска: родильное отделение многопрофильной ЦРБ, городской роддом, акушерско-гинекологическая больница (обеспечены акушерско-анестезиолого-реанимационной службой – возможны консультации других специалистов)
3 степень риска – тяжелая (ОАА, много родов, крупный и мертвый плод, ЭГП с декомпенсацией)	Стационар 3 степени риска: акушерской отделение ОКБ, специализированный акушерский стационар, отделение профильного НИИ, акушерское отделение, объединенное с кафедрой акушерства – гинекологии.

Частота посещения беременной ЖК.

1. Через 7 – 10 дней после первой явки с результатами анализов

2. До 20 недель – 1 раз/мес.

3. 20 – 30 недель – 1 раз в 2 недели

4. С 30 недели – 1 раз/нед

С каждой явке беременная сдает ОАМ, 1 раз в 2 месяца мазки на гонококк и степень чистоты влагалища, УЗИ до 26 недель с целью выявления фетопатии.

Степени риска предстоящих родов по ЖК.

1 степень – первобеременные без акушерских осложнений и ЭГЗ с нормальными данными акушерской антропометрии.

2 степень – 1) роды у беременных с ЭГП, с АУТ, крупным плодом, неправильным положением плода, предлежанием плаценты, у беременных старше 30 лет.

2) беременные с ЭГП, признаками инфекции, мертвым плодом, повторными абортами, с рубцом на матке.

3) беременные с повышенной опасностью перинатального травматизма и смертности (беременные с бывшим ранее перинатальным травматизмом и смертностью, с привычным и угрожающим невынашиванием беременности)

2 степень – беременные с тяжелыми и осложненными формами ЭГЗ (ССН, ревматический и септический эндокардит, легочная ГТ, ГБ 2 и 3 степени, системные заболевания соединительной ткани и крови, отслойка плаценты, шок или коллапс во время родов, эмболия околоплодными водами, бактериальный и болевой шок)

Качественные показатели работы ЖК, охват диспансерным наблюдением беременных.

1) Число взятых на учет по беременности; из них взятых на учет в ранние сроки

2) Число родивших в срок

3) Число преждевременных родов

4) Самопроизвольное прерывание беременности; из числа родивших

5) Обследование на RW (первично/повторно)

6) Обследование на ВИЧ (первично/повторно)

7) Обследование на гонорею (первично/повторно)

8) Группа крови и резус-фактор (выявлено с резус-отрицательной кровью)

9) Осмотрено терапевтом (из них до 12 недель)

10) Взяты мазки на степень чистоты в 38 недель

11) Прослушали школу беременных

12) Прошли психопрофилактическую подготовку к родам

13) ЛФК (показано/проведено)

14) УФО

15) Из числа родивших имели ЭГЗ: из них – заболевания ССС

– заболевания почек

– заболевания ЖВС

– СД

– прочие

16) Осложнения беременности: - ранний токсикоз

- ПТБ

- ПТ в родах

- невынашивание

- перенашивание

17) Наличие кровотечений в родах (из них проведена профилактика кровотечений)

18) Родили путем КС

19) Родили в тазовом предлежании (из них диагностировано в ЖК)

20) Родовой травматизм

21) Перинатальная смертность (из них антенатальная гибель плода)

22) Наличие ГСО в послеродовом периоде

23) Материнская смертность

24) Не стояли на учете по беременности

 

25) Среди наблюдающихся беременных: - низкой группы риска

- со средней группой риска

- с высокой группой риска

Специализированные приемы в ЖК.

Цель – оказание квалифицированной консультативной помощи женщинам

1) По невынашиванию и бесплодию

2) По эндокринологической гинекологии

3) По патологии ШМ

4) По контрацепции

5) Подростковый акушер-гинеколог

6) Прием по климактерию

7) По контрацепции

8) Гинеколог-онколог

9) По изосенсибилизации по резус-фактору и системе АВ0 (ЖК МСЧ № 9)

10) По ЭГП: - по порокам сердца (ЖК ГКБ № 6)

- по заболеваниям почек (городской почечный центр)

- по эндокринопатиям (городской эндокринологический центр)

В Перми есть специализированная консультация «Брак и семья», которая оказывает лечебную и консультативную помощь по вопросам планирования семьи, лечения женского и мужского бесплодия.

Диспансеризация беременных.

- это система активного врачебного наблюдения с ранних сроков гестационного процесса, направленная на профилактику и раннее выявление осложнений беременности, родов, послеродового периода.

Базовая схема наблюдения за беременной в ЖК.

1) При первой явке:

· Установление срока беременности 2 врачами

· ОАК + время свертывания + тромбоциты

· ОАМ

· Группа крови и резус фактор, RW, ВИЧ, tbc

· Мазок из ''С'' и ''И'' на гонорею, мазок на степень чистоты, мазок с ШМ на атипичные клетки

· Посев выделений из ШМ на стафилококки

· Посев выделений из носа на стафилококки

· Осмотр терапевта, окулиста, ЛОР

· Санация полости рта

2) В 20 недель – кровь на сахар

3) В 23 – 30 недель:

· ОАК + время свертывания + тромбоциты

· ОАМ

· Мазок из ''С'' и ''И'' на гонорею, мазок на степень чистоты, мазок с ШМ на атипичные клетки

· Посев выделений из ШМ на стафилококки

· Посев выделений из носа на стафилококки

· Кровь на RW, HBs-АГ, ВИЧ

· Осмотр специалистов

4) В 37 недель:

· ОАК + время свертывания + тромбоциты

· ОАМ

· Мазок из ''С'' и ''И'' на гонорею, мазок на степень чистоты, мазок с ШМ на атипичные клетки

· Осмотр терапевта.

 

Приказ № 430: ''Об утверждении инструктивно-методических указаний об организации работы ЖК''

ЖК является самостоятельным подразделением родильного дома, поликлиники или МСЧ, оказывающим все виды акушерско-гинекологической помощи. Территория деятельности ЖК устанавливается соответствующим органом здравоохранения по подчиненности. Штаты медперсонала ЖК устанавливаются в соответствии с действующими штатными нормативами. Работа ЖК организуется в соответствии с положением о ЖК (приложение 2 к приказу МЗ СССР № 830 от 1977 г.) работа медперсонала – приказ № 360.

Структура.

1. Регистратура

2. Кабинеты участковых акушеров-гинекологов и других специалистов

3. Лаборатория

4. Кабинет гинеколога-эндокринолога

5. Кабинет по невынашиванию, бесплодию

6. Кабинет по контрацепции

7. Кабинет патологии ШМ

8. Кабинет по гигиене

9. Кабинет по психопрофилактической подготовке к родам

10. Кабинет гинеколога-онколога

11. Кабинет по медицинской сенсибилизации

12. Процедурный кабинет

13. Инфекционный кабинет

14. Малая операционная

15. Физиотерапевтический кабинет

16. Кабинет ЛФК

17. Кабинет УЗИ

18. Стоматолог

19. Терапевт

20. Оценка состояния плода на мониторе.

Организация наблюдения и медицинской помощи беременным.

1. Анамнез

2. Ознакомление женщины с порядком общего осмотра

3. После клинического и лабораторного обследования (до 12 недель беременности) определяется принадлежность беременной к той или иной группе риска (группа наименьшего риска – до 4 баллов; среднего риска 5 – 9 баллов; высокого риска – 10 баллов и более). При высокой степени риска решается вопрос о сохранении беременности. Если беременность сохраняют, то женщина направляется в специализированный роддом.

4. Беседы с женщинами с высоким риском (сверка с врачебными данными) о необходимости посещения ЖК

5. Патронаж не пришедших на прием женщин.

 

Аборт.

1. До 12 недель (иногда до 16 недель) – медицинский аборт. До 3 – 4 недель – микроаборт – менее травматичен, нет расширения цервикального канала и выскабливания полости матки.

2. После 12 недель: прерывание в позднем сроке:

1) амниоцентез: выведение вод и введение лекарственных веществ с целью стимуляции матки (10 % раствор NaCl, ПГ, 40 % раствор глюкозы)

2) трансабдоминально:

· малое КС – часто со стерилизацией женщины

· прерывание по типу родовызывания (при условии зрелости, а ШМ в это время незрелая, поэтому надо долго готовить ШМ синестролом (осложнений больше, летальные исходы чаще)): - фон готовности

- амниотомия

- большие дозы окситоцина (матка в это время к окситоцину не чувствительна).

Показания:

1. До 12 недель – по желанию женщины и по медицинским показаниям

2. В поздних сроках – по медицинским и социальным показаниям.

Медицинские показания:

1. ЭГП декомпенсированной стадии

2. Сифилис, СПИД, активный туберкулез

3. Психические заболевания

4. Пороки развития

5. Тяжелый гестоз

6. Тяжелый иммуноконфликт

7. Злокачественные опухоли

8. Слепота, глухота, глухонемота

9. Отсутствие 1 конечности

10. Физиологическая незрелость организма: до 16 лет, после 45 лет

11. Алкоголизм, наркомания, токсикомания

12. Наследственные заболевания

Социальные показания:

1. Одинокие женщины

2. Изнасилование

3. Смерть кормильца во время беременности

4. Развод во время беременности, если готовы к этому времени документы

5. Многодетные семьи.

Подготовка:

До 12 недель кровь на RW, ВИЧ, мазок на флору и степень чистоты.

В позднем сроке – полный объем обследований, как перед операцией (ОАК, ОАМ, RW, ВИЧ, группа крови, резус-фактор, БХК, коагулограмма, ЭКГ, ФЛГ, осмотр терапевта).

Техника выполнения:

1. Обезболивание: 1) в/в наркоз – калипсол

2) введение дикаина (лидокаина) в цервикальный канал

3) можно в парацервикальное пространство (обкалывание ШМ) – новокаин, лидокаин.

2. Влагалищное исследование: 1) уточнить сроки беременности

2) узнать расположение матки в полости малого таза (острым инструментов вслепую можно перфорировать матку)

3. Обработка наружных половых органов и ШМ (фурациллин)

4. Операция: вводится ложкообразное зеркало вверх, вниз – подъемник

5. Если ШМ подвижна, то наложение пулевых щипцов с целью фиксации (или щипцы Мюзо – лучше фиксируют, но более травматичны)

6. Зондирование полости матки – где плодное яйцо и куда направлена полость (кпереди или кзади)

7. Расширение цервикального канала расширителем Гегара (с 1 – 2 размера до большего размера, который превышает на 0,5 см срок беременности: если срок 8 недель, то размер № 8,5)

8. Вакуум-экскохлеация плодного яйца (разрушение и удаление плодного яйца) с помощью наконечника (с окошечком) и вакуум-отсоса.

9. Контрольное выскабливание полости матки с помощью кюретки

10. При больших сроках беременности – абортцанг – инструмент (вакуум-экскохлеация неэффективна на поздних сроках) – прямой зажим с окошечками, опасен в плане перфорации матки.

11. В сроке 8 – 9 недель – 5 минут, в позднем сроке – больше времени.

12. Холод, снятие щипцов, обработка влагалища.

Осложнения.

1) Ранние – в первые сутки:

· Перфорация

· Гипотонические кровотечения вплоть до летального исхода

· Спазм внутреннего зева гематометра (может быть присоединение инфекции) – боли, увеличение размеров матки расширение цервикального канала и удаление сгустков крови

· если есть остатки плодного яйца реобрацио cavi uteri

2) Поздние – со вторых суток:

· ГСО (эндометрит, вплоть до сепсиса)

· Если есть остатки плацентарный полип, который кровит ациклически

· гормональный стресс нарушение менструального цикла, бесплодие

· мастопатия, вплоть до рака при частых абортах

· эрозия ШМ, эндометриоз ШМ

· истмикоцервикальная недостаточность невынашивание, хориоамнионит, плацентит, АРД, внутриутробное инфицирование плода, ГСО в послеродовом периоде.

Инструменты.

1. для взятия мазков – соскобов – ложечка Фолькмана

2. для цервико-гистеро-сальпингографии наконечник

3. перфоратор Бло – для перфорации головки

4. крючок Бранца

ножницы Феноменова для плодоразрушающих операций

краниокласт