О тяжелой стадии гестоза свидетельствует

а. патологическая прибавка веса

б. появление отеков стоп

в. появление отеков голеней

г. анасарка и анурия

23. Шкала оценки тяжести позднего гестоза

а. апгар

б. Виттлингера

в. бишопа

г. сильверман

24. Во время типичного приступа эклампсии вслед за фибриллярными подергиваниями следуют

а. тонические судороги

б. клонические судороги

в. кома

г. улучшение состояния

25. Эклампсия не характерна

а. для родов

б. для послеродового периода

в. для поздних сроков беременности

г. для ранних сроков беременности

26. Для (ОПГ)-гестоза не характерно

а. снижение диуреза

б. генерализованные отеки

в. протеинурия

г. гипотония

27. Во вторую фазу эклампсии

а. дыхание нормальное

б. дыхание форсировано

в. апноэ

г. тахипноэ

28. Наименее вероятное осложнение в случае преэклампсии

а. гипоксия плода

б. ухудшение плацентарно-маточного кровообращения

в. кровотечение в раннем послеродовом периоде

г. перенашивание

29. Аналог фуросемида

а. фурацилин

б. фторурацил

в. лазикс

г. лидокаин

 

30. Для уменьшения гиперкоагуляции и повышенной агрегации форменных элементов крови при гестозах применяется

а. хористый кальций

б. глюконат кальция

в. реопирин

г. реополиглюкин.

31. При нефропатии 3-й стадии при беременности 37 недель показано

а. лечение в дневном стационаре

б. подготовка к досрочному родоразрешению

в. госпитализация при тенденции к перенашиванию

г. ожидание срочных родов

32. Лечебно-охранительный режим при преэклампсии обеспечивается введением

а. эуфиллина

б. дроперидола и седуксена

в. синестрола и сигетина

г. окситоцина

33. После приступа эклампсии у беременной первым делом следует

а. начать родовозбуждение

б. провести кесарево сечение

в. начать магнезиальную терапию

г. обеспечить проходимость дыхательных путей и лечебно-охранительный режим

34. Редкая форма гестоза, при которой нарушены функции печени и свертывания крови

а. остеомаляция

б. ЕРН- синдром

в. HELP- синдром

г. гепатит

 

Эталоны ответов:

1в; 2 – б; 3 – г; 4 – г; 5 – в; 6 – г; 7 – в; 8 – в; 9 – б; 10 – в; 11 – б;

В; 13 – г; 14 – г; 15 – в; 16- б; 17 – в; 18 – г; 19 – в; 20 – а; 21 – в; 22 – а; 23 – г; 24 – б; 25 – а; 26 – г; 27 – г; 28 – в; 29 – г; 30 – в; 31 – г; 32 – б; 33 – б; 34 – г; 35 – в.

(Приложение №2)

Проблемно-ситуационные задачи.

Задача №1

Первобеременная А., 20 лет, явилась на прием в женскую консультацию в сроке беременности 34 недели. Отмечает чувство тяжести в нижних конечностях. Первая половина беременности протекала с явлениями рвоты легкой степени. Соматически здорова. Менструальная функция без особенностей. Брак I. Гинекологические заболевания отрицает.

Объективно: рост=165см, вес=75кг, прибавка массы тела за 10 дней составила 600 г. АД=110/70, 115/75 мм рт. ст. РS =72 удара в минуту, ритмичный. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Кожные покровы обычной окраски. Положение плода продольное. Предлежит головка, подвижная над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 ударов в 1 минуту слева ниже пупка. ВДМ=32см, ОЖ=88см. Отмечаются отеки тыльных поверхностей стоп, голеней. В анализе мочи белок не обнаружен.

Задания:

1.Выявите проблемы женщины.

2.Оцените состояние беременной.

3.Определите диагноз и обоснуйте его.

4.Тактика акушерки в данной ситуации.

Задача №2

В родильное отделение ЦРБ поступила первобеременная А., 30 лет. Беременность в сроке 36-37 недель. Жалоб не предъявляет (голова не болит, зрение ясное, болей в эпигастральной области нет).

Анамнез: из соматических заболеваний выявлен хронический пиелонефрит. Менструальная функция без особенностей. Гинекологически здорова. С 30 недель беременная прибавила 6 кг массы тела. Две недели назад появились отеки нижних конечностей и повышение АД до 130/90 мм рт. ст. Принимала таблетки валерианы и папазола.

Объективно: пульс 80 ударов в минуту, ритмичный. АД-170/100, 170/110 мм рт. ст., выраженные отеки нижних конечностей, передней брюшной стенки, кистей рук. Положение плода продольное, предлежит головка. Сердцебиение плода 136 ударов в минуту, ясное. Срочно определен белок в анализе мочи - 2,32 г/л, в моче единичные гиалиновы и зернистые цилиндры.

Задания:

1.Поставьте диагноз.

2.Выделите главные проблемы и пути их решения.

3.Замечания по ведению беременной в женской консультации.

4.Тактика акушерки родильного отделения по наблюдению за беременной.

Задача №3

В родильное отделение районной больницы скорой помощью доставлена первобеременная женщина 20 лет с доношенной беременностью и схватками 3–4 за 10 минут, по 35-40 секунд. Фельдшером скорой помощи перед транспортировкой введён дроперидол, пипольфен, седуксен, так как женщина предъявляет жалобы на головную боль, пелену перед глазами.

Кожные покровы бледные. АД -170/100,170/110 мм рт. ст. Пульс 92 удара в минуту, ритмичный. Положение плода продольное, предлежание головное. Сердцебиение плода 160 ударов в минуту, ритмичное, приглушено. Отёки голеней и стоп.

Влагалищное исследование: влагалище узкое, шейка сглажена, края её мягкие, податливые, открытие 6-7 см. Плодный пузырь вскрылся при осмотре, отошли светлые воды. Головка прижата ко входу в малый таз. Мыс не достигается. Во время влагалищного исследования у женщины появились фибриллярные подергивания мышц лица, затем развились судороги с остановкой дыхания. Приступ длился 1,5 минуты.

Задания:

1.О какой патологии идет речь. Какими данными подтверждается?

2.Какие ошибки были при ведении беременности и родов?

3.Тактика акушерки родильного отделения.

Задача №4

Беременная С., 23 лет соматически здорова, наблюдается в женской консультации. Беременность первая, срок её 38 недель. В течение последней недели отмечала отеки голеней и лица. Была направлена в отделение патологии роддома. Состояние в дороге ухудшилось, появилась головная боль.

При поступлении жалуется на сильную головную боль, тошноту и боли в подложечной области, мелькание мушек в глазах. На голенях небольшие отеки, лицо одутловато. АД - 180/110 - 200/120 мм рт. ст. При кипячении мочи выпал хлопьевидный осадок.

Живот мягкий, болезненный. Матка увеличена, соответственно доношенной беременности. Положение плода продольное. Головка фиксирована малым сегментом во входе в таз. Сердцебиение плода ясное 132 удара в минуту. Родовой деятельности нет.

Задания:

1.О какой патологии идет речь, возможные осложнения в данной ситуации.

2.Составить алгоритм оказания доврачебной помощи.

Задача №5

Беременная Х., 25 лет, доставлена в акушерское отделение районной больницы машиной скорой помощи в 18 часов в тяжелом состоянии с помрачнённым сознанием.

Из рассказа сопровождавшего ее мужа удалось узнать, что настоящая беременность первая, протекала без осложнений, соматически здорова. Две недели назад, получив дородовой отпуск, беременная уехала к матери в деревню. Возвратилась домой вчера, чувствовала общее недомогание, появились отеки и головные боли. Сегодня с утра почувствовала боль «под ложечкой», была рвота, вскоре появился судорожный припадок с потерей сознания.

При поступлении в роддом судорожный припадок повторился. Вначале появились мелкие фибриллярные подергивания мышц лица, глаза перекосились. Затем начались подергивания верхних конечностей. Тело беременной вытянулось, позвоночник изогнулся, челюсти плотно сжались, глаза закатились и стали видимыми белки глазных яблок. Дыхание прекратилось. Лицо побледнело, вслед за этим последовала буря судорог во всей мускулатуре тела, появился сильный цианоз, шейные вены напряглись. Судороги постепенно стали реже и, наконец прекратились. Появился глубокий шумный вдох, на губах выступила пена. Дыхание восстановилось. Припадок длился полторы минуты. Беременная без сознания.

Задания:

1. О какой патологии идет речь?

2. Возможные осложнения в данной ситуации.

3. Составить алгоритм оказания доврачебной помощи с обоснованием каждого этапа.

Задача №6

Беременная С., 23 лет соматически здорова, наблюдается в женской консультации. Беременность первая, срок её 38 недель. В течение последней недели отмечала отеки голеней и лица. Была направлена в отделение патологии роддома. Состояние в дороге ухудшилось, появилась головная боль.

При поступлении жалуется на сильную головную боль, тошноту и боли в подложечной области, мелькание мушек в глазах. На голенях небольшие отеки, лицо одутловато. АД - 180/110 - 200/120 мм рт. ст. При кипячении мочи выпал хлопьевидный осадок.

Живот мягкий, болезненный. Матка увеличена, соответственно доношенной беременности. Положение плода продольное. Головка фиксирована малым сегментом во входе в таз. Сердцебиение плода ясное 132 удара в минуту. Родовой деятельности нет.

Задания:

1.О какой патологии идет речь?

2.Возможные осложнения в данной ситуации.

3.Составить алгоритм оказания доврачебной помощи.

Задача №7

Беременная Н, 29 лет, поступила в ОПБ в 34-35 недель гестации по направлению ЖК. Данная беременность первая. Состоит на учете с 10 недель. С 29 недель отмечает повышение АД до 130/90 - 140/90 мм рт. ст. Из сопутствующей патологии - хронический пиелонефрит c ремиссией в течение 5 лет. При поступлении активно жалоб не предъявляет. АД 150/100 мм рт.ст. на обеих руках. Матка в нормальном тонусе. ВСДМ 34 см выше лона, ОЖ 94 см. Предлежит головка плода, над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное ритмичное, слева от пупка. Отеки голеней, бедер. Белок мочи - 0,9 г/л.

Задания:

1.Поставьте диагноз.

2.Какие дополнительные диагностические процедуры потребуются для подтверждения диагноза?

3.Акушерская тактика.

Задача №8

Роженица 28 лет, повторнородящая с нормальными размерами таза, поступила на родоразрешение с регулярной родовой деятельностью. АД -170/110 мм рт. ст., выраженные отеки. Через 2 часа после поступления произошел припадок эклампсии. Сердцебиение плода 145 уд/мин, глуховатое. Влагалищное исследование: плодного пузыря нет, раскрытие маточного зева полное. Головка в узкой части малого таза, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева спереди.

Задания:

1.Поставьте диагноз.

2.Ошибки ведения пациентки?

3.Тактика ведения данной роженицы.

4.Условия для наложения акушерских щипцов.

Эталон ответа к задаче №1:

1. Действительные проблемы:

¾ отеки, боли в конечностях;

¾ беспокойство за исход беременности.

Потенциальные проблемы:

¾ риск развития тяжелой стадии гестоза;

¾ риск развития гипоксии плода.

2. Состояние беременной удовлетворительное.

3.Диагноз: Беременность 34 недели. ОПГ гестоз, отёчный вариант легкой степени.

Обоснование диагноза: Наличие беременности подтверждается достоверными признаками беременности. Срок беременности указан в условии задачи. Появление отеков первой степени при нормальных цифрах АД, отсутствие белка в моче, патологическая прибавка массы тела за десять дней указывает на развитие водянки беременной.

4. Акушерке необходимо:

¾ написать направление в отделение патологии беременных;

¾ провести беседу с беременной о необходимости лечения в стационаре;

¾ проконтролировать на следующий день факт госпитализации.

 

Эталон ответа к задаче №2:

1.Диагноз: Беременность 36-37 недель. ОПГ-гестоз, классический вариант тяжёлой степени на фоне хронического пиелонефрита.

Подтверждается типичной триадой симптомов выраженной степени, заболеванием почек в анамнезе и анализом мочи.

2. Настоящая проблема - наличие тяжёлой формы гестоза на фоне болезни почек.

Потенциальные:

¾ переход в преэклампсию и эклампсию;

¾ острая почечная недостаточность;

¾ кома;

¾ преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;

¾ острая гипоксия плода,

¾ летальный исход

Для профилактики осложнений необходимо под контролем акушера и анестезиолога проводить наблюдение и подготовку к досрочному родоразрешению в условиях палаты интенсивной терапии родильного отделения.

3.В женской консультации поздно диагностирован гестоз, не обращено внимание на болезнь почек, не проведено лечение не проведена дородовая госпитализация.

4.А. Индивидуальный пост. Постоянный контроль:

¾ АД, пульса, частоты дыхания,

¾ почасового диуреза,

¾ состояния матки,

¾ сердцебиения плода,

¾ характерных для преэклампсии жалоб.

Б. Обеспечение лечебно-охранительного режима.

В. Выполнение врачебных назначений.

Эталон ответа к задаче №3:

1. Речь идёт об эклампсии. Данное состояние подтверждается наличием отёков, гипертензии 170/110 мм рт. ст., наличием головной боли, нарушением зрения, приступом судорог с потерей сознания. Состояние женщины следует расценить как тяжелое. Возможна смерть от удушья, кровоизлияние, тромбоз, почечная недостаточность, отслойка плаценты, сетчатки, гибель плода и другие тяжелые осложнения.

2.Поздняя диагностика гестоза, отсутствие лечения. Поздняя госпитализация. Осмотр в приемном отделении без предварительного обезболивания спровоцировал приступ эклампсии.

3.Целью действия акушерки является предупреждение и прекращения приступа судорог, профилактика тяжелых осложнений:

¾ срочно вызвать врача-анестезиолога и акушера;

¾ уложить женщину на ровную поверхность, голову повернуть на бок;

¾ удерживая женщину, осторожно открыть рот с помощью роторасширителя или шпателя, вытянуть язык с помощью языкодержателя;

¾ с помощью отсоса или марлевой салфетки очистить полость рта;

¾ дать кислород;

¾ с целью обезболивания закись азота или фторотан-маска;

¾ до прихода врача ввести в/в дроперидол, пипольфен, седуксен, пентамин;

¾ установить капельницу с раствором реополиглюкина, ввести лазикс;

¾ женщину подготавливают к родоразрешению оперативными методами с применением обезболивания, для исключения потуг применяют акушерские щипцы.

Эталон ответа к задаче №4:

1.У беременной при сроке 38 недель беременности имеется триада симптомов гипертензия, протеинурия, отеки и еще ряд симптомов: сильная головная боль, тошнота, боли в подложечной области и нарушение зрения. Эти признаки характерны для преэклампси. (ОПГ-гестоза тяжёлой степени тяжести). Возможны осложнения - приступ эклампсии, отслойка плаценты, отслойка сетчатки, гипоксия и асфиксия плода.

2.Беременная нуждается в оказании срочной помощи. Целью действий акушерки в данной ситуации является предотвращение приступа эклампсии:

 

¾ срочно вызвать дежурного акушера и анестезиолога – реаниматолога;

¾ уложить беременную, исключить звуковые, световые, тактильные раздражители, успокоить;

¾ дать наркоз (закисно-фторотановый) для создания лечебно-охранительного режима;

¾ подготовить медикаменты (дроперидол, седуксен, пипольфен, эуфиллин, сернокислую магнезию, 40% глюкозу, кокарбоксилазу и др.) для снятия повышенного АД, улучшения мозгового кровообращения;

¾ приготовить инструменты: роторасширитель, языкодержатель, на случай возникновения приступа эклампсии;

¾ после оказания неотложной помощи на месте перевести в палату интенсивной терапии для проведения комплексной терапии.

Эталон ответа к задаче №5:

1.Диагноз: Беременность 32 недели. Эклампсия.

2.Возможные осложнения:

¾ повторение припадка;

¾ кровоизлияние в мозг;

¾ отслойка сетчатки;

¾ отслойка плаценты;

¾ внутриутробная смерть плода;

¾ гибель женщины.

Диагноз поставлен на основании характерного судорожного припадка, отеков, головной боли у беременной со сроком 32 недели.

3.Каждый новый припадок эклампсии таит в себе угрозу для жизни и здоровья, как матери, так и плода. Необходимо срочно устранить возможность появления новых судорожных припадков:

¾ вызвать дежурного врача и анестезиолога–реаниматора;

¾ восстановить дыхание (правильное положение головы, использовать языкодержатель, роторасширитель, воздуховод).

¾ отсасывание слизи изо рта для восстановления проходимости дыхательных путей;

¾ дача наркоза закисно-фторотанового, эфирного;

¾ для создания лечебно-охранительного режима, ввести дроперидол, седуксен, начать магнезиальную терапию;

¾ провести измерение АД на обеих руках для оценки данных;

¾ поставить постоянный катетер, чтобы следить за выделительной функцией почек;

¾ взять мочу на анализ для оценки тяжести позднего токсикоза;

¾ ввести гипотензивные, диуретические средства, провести лечение гипоксии плода;

¾ провести общее обследование, наружное и внутреннее акушерское обследование для оценки акушерской ситуации под обезболиванием;

¾ госпитализировать в палату интенсивной терапии со звуко - и светоизоляцией, где имеется наркозный аппарат;

¾ организовать индивидуальный пост с дежурной акушеркой;

¾ проводить почасовую терапию позднего гестоза, назначенную акушером и реаниматологом;

¾ под руководством врача и анестезиолога готовить беременную к родоразрешению.

Эталон ответа к задаче №6:

1.У беременной при сроке 38 недель беременности имеется триада симптомов гипертензия, протеинурия, отеки и еще ряд симптомов: сильная головная боль, тошнота, боли в подложечной области и нарушение зрения. Эти признаки характерны для преэклампси. (ОПГ-гестоза тяжёлой степени тяжести).

2.Возможны осложнения - приступ эклампсии, отслойка плаценты, отслойка сетчатки, гипоксия и асфиксия плода.

3.Беременная нуждается в оказании срочной помощи. Целью действий акушерки в данной ситуации является предотвращение приступа эклампсии:

¾ срочно вызвать дежурного акушера и анестезиолога – реаниматолога;

¾ уложить беременную, исключить звуковые, световые, тактильные раздражители, успокоить;

¾ дать наркоз (закисно-фторотановый) для создания лечебно-охранительного режима;

¾ подготовить медикаменты (дроперидол, седуксен, пипольфен, эуфиллин, пенталгин, сернокислую магнезию, 40% глюкозу, кокарбоксилазу и др.) для снятия повышенного АД, улучшения мозгового кровообращения;

¾ приготовить инструменты: роторасширитель, языкодержатель, на случай возникновения приступа эклампсии;

¾ после оказания неотложной помощи на месте перевести в палату интенсивной терапии для проведения комплексной терапии.

Эталон ответа к задаче №7.

1.Диагноз: Беременность 34 - 35 недель. Продольное положение плода. Головное предлежание. Позиция I. Передний вид. ОПГ гестоз, классический вариант 1 степени тяжести на фоне хронического пиелонефрита в стадии ремиссии.

2.Необходимое дополнительное обследование:

¾ анализ крови клинический свертываемость, тромбоциты;

¾ анализ крови биохимический - общий белок, билирубин, креатинин, мочевина, ACT, AJIT;

¾ анализ мочи общий, анализ мочи на суточный белок;

¾ КТГ,

¾ УЗИ плода,

¾ ЭКГ,

¾ консультация окулиста.

3.Тактика:

­ режим стационара;

­ отдых в положении лежа на левом боку;

­ ежедневно определяется протеинурия, диурез;

­ измерение АД 4 раза в день.

­ обычный пищевой режим с увеличением потреблением белков.

Если состояние пациентки стабильное (беременная остается в родильном доме до родоразрешения) - консервативное родоразрешение после 36 недель беременности. При ухудшении состояния - немедленное родоразрешение.

 

Эталон ответа к задаче №8

1.Диагноз: II период вторых родов, эклампсия.

2.Ошибки ведения: недооценка тяжести состояния роженицы, в связи с чем не проводилась адекватная терапия, что и привело к эклампсии.

3.Гипотензивная и противосудорожная терапия. Родоразрешение путем операции наложения полостных акушерских щипцов.

4.Условия: полное открытие маточного зева, отсутствие плодного пузыря, живой плод, правильное вставление головки, головка в узкой части малого таза.

 

 

 

(Приложение №3).

 

Контрольные вопросы

Определение ОПГ-гестоза.

2.Группы риска по развитию позднего гестоза.

3.Классификация позднего гестоза.

4.Водянка беременных.

5.Нефропатия беременных.

6.Преэклампсия

7.Эклампсия.

8.Диагностика позднего гестоза.

9.Осложнения позднего гестоза.

10.Ведение родов при позднем гестозе.

11.Лечение позднего гестоза.

12.Профилактика позднего гестоза.

13.Неотложная помощь на догоспитальном этапе.

 

 

(Приложение №4).

 

Выполнение манипуляций

Перечень манипуляций.

1.Проведение волдырной пробы.

2.Определение белка в моче экспресс методом.

3.Измерение артериального давления

4.Оказание неотложной помощи при преэклампсии.

5.Оказание неотложной помощи при приступе эклампсии (1 фаза).

6.Оказание неотложной помощи при приступе эклампсии.

 

Пособие для студентов «Алгоритмы действий акушерки при выполнении манипуляций для подготовки к квалификационному экзамену по ПМ 04 Медицинская помощь женщине, новорожденному, семье при патологическом течении беременности, родов, послеродового периода»

 

(Приложение №5).