Ведение физиологической беременности

ПРИЛОЖЕНИЕ А Краснуха

• заболевание не представляет опасности для матери;

• имеется риск дефектов развития у плода, если у матери возникают симптомы инфекции до 16-й недели беременности;

• для профилактики наиболее эффективна государственная программа универсальной всеобщей вакцинации детей первого года жизни и девочек-подростков, а также женщин в послеродовом периоде;

• скрининг необходимо предлагать всем беременным во время первого посещения, не имеющим документального подтверждения о вакцинации (2а);

• случайная вакцинация женщин, в последующем оказавшимися беременными не является показанием для прерывания беременности из-за безопасности для плода живой вакцины;

• женщины с подозрением развития инфекции краснухи должны быть изолированы от других беременных (или потенциально беременных) женщин, но после исчезновения клинических признаков инфекции опасности для других не представляют

• Если женщина не вакцинирована против краснухи или, рекомендовать введение вакцины после родов

ПРИЛОЖЕНИЕ В Вагинальный кандидоз -инфекция, не влияющая на беременность.

• Диагноз вагинального кандидоза ставится на основании микроскопии выделений из влагалища. Для подтверждения диагноза используется посев.

• Скрининг на наличие вагинального кандидоза не рекомендуется.

• Лечение инфекции показано только при наличии клинических проявлений: бутоконазол, клотримазол, эконазол, терконазолом или нистатином. Однако, очень важно помнить, что воздействие препаратов, принятых матерью per os, на ребенка неизвестно.

• Нет необходимости в госпитализации или изоляции женщин с вагинальным кандидозом от других женщин.

• Новорожденный должен находиться на совместном пребывании со своей метерью, а также может вскармливаться грудным молоком.

Бессимптомная бактериурия

• распространенность - 2-5% беременностей;

• увеличивает риск преждевременных родов, рождения маловесных детей, острых пиелонефритов у беременных (в среднем, развиваются у 28-30% среди не получавших лечения по поводу бессимптомной бактериурии);

• определение - наличие колоний бактерий - >10⁵ в 1 мл средней порции мочи, определяемом культуральным методом (золотой стандарт) без клинических симптомов острого цистита или пиелонефрита;

• диагностическое исследование - посев средней порции мочи - должно предлагаться всем беременным, как минимум, один раз, при постановке на учет (1a);

• для лечения могут применяться ампициллин, цефалоспорины 1-го поколения, которые в исследованиях показали одинаковую эффективность;

• лечение должно быть непрерывным при беременности при получении положительных результатов посевов, критерий успешного лечения -отсутствие бактерий в моче;

• однократная доза антибактериальных средств также эффективна как 4-х и 7-и дневные курсы, но из-за меньшего количества побочных эффектов должны использоваться именно одноразовые;

• логично использовать препараты, на которые установлена чувствительность;

• лечение тяжелых форм инфекции МВС (пиелонефрита) должно
проводиться в профильном стационаре (урологическом)

Гепатит В

• во время беременности течение и лечение острого гепатита не отличается от лечения вне беременности;

• заражение ребенка чаще всего происходит интранатально (90%);

• исследование крови на гепатит В (2 раза за беременность) необходимо предлагать всем беременным для выявления женщин, носителей HBsAg, для проведения детям, рожденным у таких матерей эффективной профилактики - анти-Д иммуноглобулин человеческий + вакцинация в первые сутки жизни (1b);

• пациентки - носители HBsAg не представляют опасности в быту для персонала и других женщин, равно как и для своих детей, поэтому не должны изолироваться в антенатальном и послеродовом периодах.

Гепатит С

• является одной из главных причин цирроза печени, гепатоцеллулярной карциономы, печеночной недостаточности;

• нет эффективных методов профилактики и лечения - поэтому логично предложение не проводить рутинное обследование на гепатит С (3a), возможно, более целесообразно исследовать только группу риска (потребители в/в наркотиков, имеющие переливание крови и ее компонентов в анамнезе, асоциальные и т.д.);

• но при большой распространенности гепатита С в популяции и финансовых возможностей региона рутинный скрининг может проводиться по решению местных властей;

• пациентки - носители вируса гепатита С не представляют опасности в быту для персонала и других женщин, равно как и для своих детей,поэтому не должны изолироваться в антенатальном и послеродовом периодах.

Бактериальный вагиноз

• бессимптомное течение наблюдается у 50% беременных женщин;

• результаты РКИ доказывают, что проведение скрининга и лечение здоровых беременных (не предъявляющих жалоб) по поводу вагинального дисбактериоза не снижает риск преждевременных родов или иных осложнений, например, преждевременного разрыва плодных оболочек (1а);

• у беременных с преждевременными родами в анамнезе

• показаниями для назначения лечения является наличие клинической симптоматики, прежде всего жалобы женщины на зуд, жжение, покраснение в области вульвы, обильные выделения с неприятным запахом;

• лечение - метронидазол в течение 7 дней (per os или местно), однако безопасность для плода не доказана при сроке до 13 недель беременности.

Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ)

• риск вертикальной трансмиссии зависит от уровня вирусной нагрузки беременной и состояния иммунитета;

• риск вертикальной трансмиссии без проведения профилактики в развитых странах составляет 15-25%;

• 3-х этапная профилактика:

• - химиопрофилактика во время беременности и родов;

• - элективное кесарево сечение до начала родовой деятельности, при безводном периоде <4 часов;

• - отказ от грудного вскармливания снижает риск вертикальной трансмиссии ВИЧ-инфекции до 1%;

• исследования на ВИЧ необходимо предлагать всем беременным женщинам 2 раза в течение беременности (при постановке на учет и в 30-32 недели беременности) (1a);

• учреждения родовспоможения должны иметь экспресс-тесты для обследования беременных с неизвестным ВИЧ статусом;

• медицинские работники, наблюдающие за беременной женщиной, обязаны активно помогать формированию приверженности к лечению;

• часть пациенток с ВИЧ (+) статусом, относятся к группе социально дезадаптированных, поэтому им должно быть оказано повышенное внимание в вопросах возможного домашнего насилия, курения, алкоголизма, наркомании;

• пациентки-носители не представляют опасности в быту для персонала и других женщин, равно как и для своих детей, поэтому не должны изолироваться в антенатальном и послеродовом периодах.

Хламидиоз

• наиболее распространенная ИППП в европейском регионе;

• увеличивает риск преждевременных родов, ЗВУР, неонатальной смертности;

• передача от матери к ребенку приводит к неонатальным конъюнктивитам и пневмонии в 30-40% случаев;

• необходимо предоставить сведения о методах профилактики конъюнктивита во время родов - закладывание тетрациклиновой или эритромициновой мази в конъюнктивы новорожденного к концу первого часа после родов;

• скрининг на бессимптомный хламидиоз не должен предлагаться, так как нет достоверных доказательств их эффективности и рентабельности (3a);

• «золотой стандарт» диагностики хламидиоза - проведение ПЦР;

• лечение неосложненной генитальной хламидиозной инфекции при беременности (амбулаторно):

 

- эритромицин 500 мг четыре раза в день в течение 7 дней или

- амоксицилином 500 мг три раза в день в течение 7 дней или

- азитромицин или клиндамицин.

Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВ)

• ЦМВ остается наиболее важной причиной врожденных вирусных инфекций в популяции;

• риск передачи ЦМВ инфекции почти исключительно связан с первичным инфицированием (1-4% всех женщин);

• два возможных варианта течения ЦМВ инфекции среди новорожденных, инфицированных от матерей до рождения:

 

- генерализованная инфекция (10-15% инфицированных плодов) -от умеренного увеличения печени и селезенки (с желтухой) до гибели. С поддерживающим лечением большинство новорожденных с ЦМВ заболеванием выживают. Несмотря на это от 80% до 90% из этих новорожденных имеют осложнения в первые годы жизни, которые могут включать потерю слуха, ухудшение зрения и разной степени задержку умственного развития;

- бессимтомная форма (90% всех инфицированных плодов) - в 5-10% случаев могут развиваться разной степени слуховые, умственные или координационные проблемы;

 

• риск осложнений у женщин, которые были инфицированы как минимум за 6 месяцев до оплодотворения не превышает 1%;

• рутинный скрининг не должен предлагаться всем беременным из-за невозможности, практически, доказать наличие первичной инфекции, отсутствия эффективного способа лечения ЦМВ инфекции, трудностей диагностики инфицирования и поражения плода (2a);

• прерывание беременности до 22 недель возможно в крайне редких
случаях при:

- подтвержденной первичной инфекции матери;

- позитивных результатах амниоцентеза;

- неспецифичные ультразвуковые данные (аномалии плода, задержка развития).

Токсоплазмоз

• распространенность в Казахстане, в основном, низкая, поэтому рутинный скрининг не предлагается (2a);

• путь передачи от матери к ребенку - трансплацентраный, может вызвать внутриутробную гибель, ЗВУР, задержку умственного развития, дефекты слуха и слепоту;

• риск передачи в основном связан с первичной инфекцией;

• риск инфекции плода зависит от гестационного срока:

 

- самый низкий (10-25%), когда мать инфицируется в первом триместре - тяжелые поражения наблюдаются до 14% случаев;

- самый высокий (60-90%), когда мать инфицируется в третьем триместре - тяжелые поражения практически не встречаются;

 

• лечение - Спирамицин (не рекомендуется до 18-ой недели беременности), при этом отсутствуют достоверные доказательства эффективности лечения в предупреждении врожденных инфекций и поражений плода;

• при первом посещении медицинского специалиста должна быть предоставлена информация о профилактике заражения токсоплазмозом (и других инфекций, передающихся с пищей):

 

- не есть сырое и непрожаренное мясо;

- тщательно чистить и мыть овощи и фрукты перед едой;

 

- мыть руки и кухонные поверхности, посуду, после контакта с сырым мясом, овощами и фруктами, морскими продуктами, домашней птице;

- одевать перчатки во время садоводства или контакта с землей, которые могут быть заражены фекалиями кошек. После работы необходимо тщательно вымыть руки;

- если есть возможность, избегать прикосновения с миской или туалетом кошек, если нет помощника, всегда делать это в перчатках;

- не выпускать кошек из дома, не брать в дом во время
беременности бездомных кошек, не рекомендуется давать кошкам
сырое или недостаточно обработанное мясо;

• пациентки, перенесшие токсоплазмоз не представляют опасности для
персонала и других женщин, равно как и для своих детей, поэтому не
должны изолироваться в антенатальном и послеродовом периодах.

Генитальный герпес

• распространенность носительства в Казахстане в большинстве регионов высокая;

• скрининг не рекомендуется, так как результаты не меняют тактику ведения (2a);

• поражение плода варьирует в широких пределах - от бессимптомного течения до поражения только кожи, в тяжелых случаях - поражение глаз, нервной системы, генерализованные формы;

• риск заражения новорожденного высок в случае первичного заражения матери непосредственно перед родами (до 2-х недель) (риск до 30-50%) -необходимо предложить родоразрешение путем КС;

• при рецидивах инфекции риск очень низкий (<1-3%) - рекомендовано родоразрешение через естественные родовые пути;

• герпетическая инфекция не является показанием для госпитализации женщин. Женщины, у которых обнаруживается активная форма во время родов, должны соблюдать личную гигиену при контакте с ребенком, и не должны брать в руки другого ребенка. Изоляция не требуется.

Сифилис

• распространенность в популяции значительно варьирует в различных регионах, но остается относительно высокой;

• скрининг предлагается всем женщинам дважды в течение беременности (при постановке на учет и в 30 недель) (2a);

• больные сифилисом пациентки имеют высокий риск наличия других ИППП, поэтому им должно быть предложено дополнительное обследование;

• лечение - пенициллин, может быть проведено амбулаторно;

• женщина, прошедшая адекватный курс лечения сифилиса не нуждается в изоляции от других женщин и не представляет собой риск для своего ребенка;

• консультирование, лечение и контроль - у венеролога.

Туберкулез

• при заражении в неонатальный период - высокий риск смертности;

• активная форма туберкулеза - показание к лечению (изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутал). Эти препараты безопасны для беременных женщин и для плода;

• стрептомицин, этионамид и протионамид должны быть исключены из-за своей опасности;

• необходимо информировать будущую мать о ведении послеродового периода:

- изоляция от ребенка не потребуется; грудное вскармливание возможно, применение всех противотуберкулезных препаратов в период грудного вскармливания не представляет опасности;

- необходимо продолжение полного курса лечения матери;

- ребенок должен будет получить профилактическое лечение;

• необходимо иметь информацию о жилищных условиях проживания будущего ребенка, наличия проживающих в одной квартире или доме людей с активной формой туберкулеза для своевременных мер при выписке новорожденного из родильного отделения.

ПРИЛОЖЕНИЕ С

Избранные доказательные рекомендации по антенатальному скринингу

> Вес женщины. Измерение прибавки веса при каждом посещении необоснованно, и нет необходимости советовать женщинам вносить ограничения в режим питания, чтобы ограничить прибавку веса.

> Пельвиметрия. Рутинная пельвиметрия не рекомендуется. Доказано, что данные ни клинической, ни рентгенологической пельвиометрии не обладают достаточной прогностической значимостью для определения несоответствия размеров головки плода и таза матери, что лучше всего выявляется при тщательном наблюдении за течением родов (2a).

> Рутинная аускультация сердцебиения плода не имеет никакой прогностической ценности, так как может лишь ответить на вопрос: жив ли ребенок? Но в некоторых случаях может придать уверенности пациентке, что с ребенком все хорошо.

> Подсчет шевелений плода. Рутинный подсчет приводит к более частому выявлению снижения активности плода, более частому применению дополнительных методов оценки состояния плода, к более частым госпитализациям беременных и к увеличению числа индуцированных родов. Большее значение имеет не количественная, а качественная характеристика шевелений плода (1b).

> Преэклампсия

- Риск развития преэклампсии должен оцениваться при первом посещении для определения соответствующего расписания антенатальных визитов. Факторы риска, вызывающие необходимость более частого посещения после 20 недель, включают: первые предстоящие первые роды, возраст старше 40 лет; наличие преэклампсии в анамнезе у близких родственников (мать или сестра), ИМТ >35 при первом посещении, многоплодие или имеющееся заболевание сосудов (гипертензия или диабет)

- Всякий раз, когда измеряется артериальное давление во время беременности, нужно брать порцию мочи на определение протеинурии

- Беременные должны быть проинформированы о симптомах тяжелой преэклампсии, так как их наличие может быть связано с более неблагоприятными исходами для матери и ребенка (головная боль, затуманенное зрение или мелькание в глазах; умеренная или сильная боль под ребрами; рвота; быстрое возникновение отеков лица, рук и ног)

> Рутинное УЗИ во второй половине беременности. Изучение
клинической значимости рутинных ультразвуковых исследований на
поздних сроках беременности выявило увеличение количества случаев
дородовой госпитализации и индуцированных родов без какого-либо
улучшения перинатальных исходов (1b). Однако доказана
целесообразность УЗИ в особых клинических ситуациях:

- при определении точных признаков жизнедеятельности или гибели плода;

- при оценке развития плода с подозрением на ЗВУР;

- при определении локализации плаценты;

- подтверждении предполагаемой многоплодной беременности;

- оценке объема амниотической жидкости при подозрении на много-или маловодие;

- уточнении положения плода;

- при таких процедурах, как наложение кругового шва на шейку матки или наружный поворот плода на головку.

 

> Допплеровское УЗИ пупочных и маточных артерий. Рутинное Допплеровское ультразвуковое исследование пупочной артерии не должно предлагаться.

> Стрессовая и нестрессовая КТГ. Отсутствуют доказательства целесообразности применения КТГ в дородовый период в качестве дополнительной проверки благополучия плода при беременностях, даже высокого риска (1a). В 4-х исследованиях, оценивающих влияние рутинной КТГ, были получены идентичные результаты - увеличение перинатальной смертности в группе КТГ (в 3 раза!), при отсутствии влияния на частоту кесаревых сечений, рождения детей с низкой оценкой по шкале Апгар, неврологических нарушений у новорожденных и госпитализации в неонатальный ПИТ. Применение этого метода показано только при внезапном уменьшении шевелений плода или при дородовом кровотечении.

ПРИЛОЖЕНИЕ Д

ГРАВИДОГРАММА

Ведение гравидограммы обязательно при каждом посещении во втором и третьем триместре. На гравидограмме отмечается высота стояния дна матки (ВДМ) в см (на вертикальной оси) соответственно сроку беременности (на горизонтальной оси). Строится график изменения ВДМ при беременности.

ПРИЛОЖЕНИЕ Е План родов

(Заполняется совместно с медицинским работником)

Мое имя _______________________________________________________

Ожидаемый срок родов _________________________________________________

Имя моего доктора _____________________________________

Доктором моего ребенка будет ________________________________

Поддерживающий человек во время родов будет _______________________

Эти люди будут присутствовать в родах ____________________________

□ Дородовое обучение в ПМСП

□ Занятия для пап

□ Родильный дом

□ Дородовые курсы помимо ПМСП

и Хотите ли Вы сообщить что-либо дополнительно о себе (важные
моменты, страх,
озабоченность)_____________________________________________________________

Моя цель:

□ Чтобы только близкие мне люди и медсестра поддерживали и успокаивали меня

□ Чтобы проводилось медикаментозное обезболивание помимо поддержки и утешения

□ Другое, объясните__________________________________________

□ Первый период родов (схватки) Пожалуйста, отметьте, какие успокаивающие меры Вы бы хотели, чтобы Ваша акушерка предложила Вам во время родов:

□ Надеть свою собственную одежду

□ Прогулка

□ Горячий/холодный компресс

□ Много подушек

□ Использование родового шара

□ Слушать мою любимую музыку

□ Сосредоточиться на любимом предмете

□ Массаж

□ Эпидуральная анастезия

Рождение ребенка

Ваша акушерка поможет Вам найти различные удобные позиции во втором периоде родов. Какие из нижеследующих моментов Вы бы хотели попробовать:

□ Вертикальное положение во время родов

□ На боку

□ Не хочу использовать акушерское кресло После рождения моего ребенка, мне хотелось бы:

□ Чтобы __________________ перерезал пуповину

□ Положили ребенка мне на живот сразу после рождения

□ Завернули в одеяло прежде, чем передать его мне

□ Чтобы ребенку надели собственную шапочку и носочки

□ Что бы в первый раз запеленали моего ребенка

□ Чтобы сняли видео или сделали фотографии во время родов

ПРИЛОЖЕНИЕ Ж

Тревожные сигналы

Немедленно обратитесь к медицинскому работнику, если у Вас появится хотя бы один из следующих симптомов:

• кровянистые выделения из половых путей;

• обильные жидкие выделения из влагалища;

• постоянная головная боль, нарушение зрения с появлением в глазах пятнышек или вспышек;

• внезапный отек рук или лица;

• повышение температуры до 38º С и более;

• сильный зуд и жжение во влагалище или усилившиеся влагалищные выделения;

• жжение и боль при мочеиспускании;

• сильная боль в животе, не стихающая, даже когда Вы лежите и расслабляетесь;

• более 4-5 схваток в течение часа;

• если Вы ушибли живот во время падения, автомобильной аварии, или если кто-то Вас ударил;

• после шести месяцев беременности - если Ваш ребенок совершает менее 10 движений в течение 12 часов.

Ведение физиологической беременности

 

I посещение – (рекомендовано в сроке до 12 недель)
Консультирование	-сбор анамнеза, выявление риска -выявление перенесенных инфекционных заболеваний (краснуха, гепатит) (см. Приложение А) -Рекомендовать школу подготовки к родам -Рекомендовать посещение специалиста с представителем семьи -Предоставлять информацию с возможностью обсуждать проблемы и задавать вопросы; предложить устную информацию, подкрепленную занятиями по подготовке к родам и печатной информацией. (см. Приложение Ж)
Обследование:	-росто-весовые показатели (подсчитать индекс массы тела (ИМТ) (2a); ИМТ= вес (кг) / рост (м) в квадрате: -низкий ИМТ - <19,8 -нормальный - 19,9-26,0 -избыточный - 26,1-29,0 -ожирение - >29,0 -пациентки с ИМТ, отличным от нормального, направляются на консультацию к врачу акушеру-гинекологу -измерение АД; -осмотр ног (варикозное расширение вен) -осмотр в зеркалах - оценка состояния шейки матки и влагалища (формы, длины, рубцовые деформации, варикозное расширение вен); -внутреннее акушерское обследование; -рутинный осмотр молочных желез проводится для выявления онкопатологии; -УЗИ в 10-14 недель беременности: для пренатальной диагностики, уточнения срока беременности, выявления многоплодной беременности.
Лабораторныe исследования Обязательные:	-общий анализ крови и мочи -сахар крови при ИМТ выше 25,0 -группа крови и резус-фактор -бак. посев мочи - скрининг (до 16 недель беременности) -исследование на половые инфекции только при клинических симптомах (см. Приложение А) -мазок на онкоцитологию (приложение) -ВИЧ (100% претестовое консультирование, при получении согласия - тестирование). (см. Приложение В) - RW -биохимические генетические маркеры - HBsAg (проводить обследование на HBsAg при внесении иммунизации иммуноглобулином новорожденного рожденного от носителя HBsAg в ГОБМП приложение В)

Консультация специалистов	-Терапевт/ВОП -Генетик при возрасте старше 35 лет, ВПР у плода в анамнезе, 2 выкидыша в анамнезе, кровнородственный брак
Лечебно-профилактические мероприятия:	-фолиевая кислота 0,4 мг ежедневно в течение первого триместра
II посещение - в сроке 16-20 недель
Беседа	-Обзор, обсуждение и запись результатов всех пройденных скрининговых тестов; -выяснение симптомов осложнений данной беременности (кровотечение, подтекание оклоплодных вод, шевеление плода) -Предоставлять информацию с возможностью обсуждения проблем, вопросов, «Тревожные признаки во время беременности» (см. пример Приложение Ж) -Рекомендовать занятия по подготовке к родам
Обследование:	-измерение АД -осмотр ног (варикозное расширение вен) -измерение высоты дна матки с 20 нед (нанести на гравидограмму) (см. Приложение Д)
Лабораторное обследование:	-анализ мочи на белок -биохимические генетические маркеры (если не проводились при первом визите)
Инструментальное исследование:	-скрининговое УЗИ (18-20 нед.)
Лечебно-профилак тические мероприятия:	-прием кальция 1 г в сутки с факторами риска преэклампсии, а также у беременных с низким потреблением кальция до 40 недель -прием ацетилсалициловой кислоты в дозе 75 -125 мг 1 раз в сутки с факторами риска преэклампсии до 36 недель
III посещение - в сроке 24-25 недель
Консультирование	-выявление осложнений данной беременности (преэклампсия, кровотечение, подтекание оклоплодных вод, шевеление плода) -при необходимости пересмотр плана ведения беременности и направление и консультирование врача акушер - гинеколога -Предоставлять информацию с возможностью обсуждения проблем, вопросов, «Тревожные признаки во время беременности» (см. пример Приложение Ж)
Обследование:	-измерение АД. -осмотр ног (варикозное расширение вен) -измерение высоты дна матки (нанести на гравидограмму) (см. Приложение Д) -сердцебиение плода

Лабораторные обследования:	-Анализ мочи на белок -Антитела при резус-отрицательном факторе крови
Лечебно-профилак тические мероприятия:	Введение анти-Д иммуноглобулин человеческий с 28 нед. беременным с резус-отрицательным фактором крови без титра антител. В последующем определение титра антител не проводится. Если биологический отец ребенка имеет резус-отрицательныую кровь, данное исследование и введение иммуноглобулина не проводится.
IV посещение - в сроке 30-32 недели
Беседа	-выявление осложнений данной беременности (преэклампсия, кровотечение, подтекание оклоплодных вод, шевеление плода), тревожные признаки -при необходимости пересмотр плана ведения беременности и консультирование врача акушер - гинеколога, при наличии осложнений госпитализация -Предоставлять информацию с возможностью обсуждения проблем, вопросов; «План родов» (см. приложение Е)
Обследование:	- Повторное измерение ИМТ у женщин с исходно низким показателем (ниже 18,0) -измерение АД; -осмотр ног (варикозное расширение вен) -измерение высоты дна матки (нанести на гравидограмму) -сердцебиение плода -оформление дородового отпуска
Лабораторные исследования:	-RW, ВИЧ -анализ мочи на белок -общий анализ крови
V посещение - в сроке 36 недель
Беседа	-выявление симптомов осложнений данной беременности (преэклампсия, кровотечение, подтекание оклоплодных вод, шевеление плода) -Предоставлять информацию с возможностью обсуждения проблем, вопросов; «Грудное вскармливание. Послеродовая контрацепция»
Обследование:	-наружное акушерское обследование (положение плода); -осмотр ног (варикозное расширение вен) -измерение АД; -измерение высота дна матки (нанести на гравидограмму) -наружное акушерское обследование -сердцебиение плода -анализ мочи на белок
VI посещение- в сроке 38-40 недель
Беседа	-выявление симптомов осложнений данной беременности (преэклампсия, кровотечение, подтекание оклоплодных вод, шевеление плода) -при необходимости пересмотр плана ведения беременности и направление и консультирование врача акушер - гинеколога -Предоставлять информацию с возможностью обсуждения проблем, вопросов; - «Грудное вскармливание. Послеродовая контрацепция»
Обследование:	- измерение АД; -осмотр ног (варикозное расширение вен) -наружное акушерское обследование (положение плода); -измерение высоты дна матки (нанести на гравидограмму) -наружное акушерское обследование -сердцебиение плода -анализ мочи на белок
VII посещение - в сроке 41 недель
Беседа	-выявление симптомов осложнений данной беременности (преэклампсия, кровотечение, подтекание оклоплодных вод, шевеление плода), -при необходимости пересмотр плана ведения беременности и направление и консультирование врача акушер - гинеколога -Предоставлять информацию с возможностью обсуждения проблем, вопросов; -Обсуждение вопросов о госпитализации для родоразрешения.
Обследование:	-измерение АД; -осмотр ног (варикозное расширение вен) -наружное акушерское обследование (положение плода); -измерение высоты дна матки (нанести на гравидограмму) -наружное акушерское обследование -сердцебиение плода -анализ мочи на белок

14. Цели лечения: Физиологическое течение беременности и рождение живого доношенного новорожденного.

15. Тактика лечения:

15.1. Немедикаментозное лечение: нет

15.2. Медикаментозное лечение: фолиевая кислота, ацетилсалициловая
кислота, препараты кальция

15.3. Другие виды лечения: нет

15.4. Хирургическое вмешательство: нет

15.5. Профилактические мероприятия: прием фолиевой кислоты

15.6. Дальнейшее ведение: роды

Первый патронаж проводится акушеркой/медсестрой/ ВОП в течение первых 3 суток после родов (По приказу №593 от 27.08.12г. «Положение о деятельности организации здравоохранения, оказывающих акушерско-гинекологическую помощь»). Осмотр через 6 недель после родов для определения группы диспансеризации, согласно приказа №452 от 03.07.12г. «О мерах совершенствования медицинской помощи беременным женщинам, роженицам, родильницам и женщинам фертильного возроста».

Цели послеродового осмотра:

- Определение существующих проблем при грудном вскармливании, необходимости использования средств контрацепции и выбора метода контрацепции.

- Измерение АД.

- При необходимости определения уровня гемоглобина в крови, СОЭ направить в поликлинику;

- При наличии признаков инфекции следует направить к врачу акушер-гинекологу.

- При подозрении на наличие у ребѐнка какой-либо патологии наследственного характера необходимо направить женщину на консультацию к врачу.

Активности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:

- отсутствие осложнений во время беременности;

- своевременное выявление, консультирование, при необходимости госпитализация при осложнениях;

- отсутствие перинатальной смертности.

ПРИЛОЖЕНИЕ А Краснуха

• заболевание не представляет опасности для матери;

• имеется риск дефектов развития у плода, если у матери возникают симптомы инфекции до 16-й недели беременности;

• для профилактики наиболее эффективна государственная программа универсальной всеобщей вакцинации детей первого года жизни и девочек-подростков, а также женщин в послеродовом периоде;

• скрининг необходимо предлагать всем беременным во время первого посещения, не имеющим документального подтверждения о вакцинации (2а);

• случайная вакцинация женщин, в последующем оказавшимися беременными не является показанием для прерывания беременности из-за безопасности для плода живой вакцины;

• женщины с подозрением развития инфекции краснухи должны быть изолированы от других беременных (или потенциально беременных) женщин, но после исчезновения клинических признаков инфекции опасности для других не представляют

• Если женщина не вакцинирована против краснухи или, рекомендовать введение вакцины после родов

ПРИЛОЖЕНИЕ В Вагинальный кандидоз -инфекция, не влияющая на беременность.

• Диагноз вагинального кандидоза ставится на основании микроскопии выделений из влагалища. Для подтверждения диагноза используется посев.

• Скрининг на наличие вагинального кандидоза не рекомендуется.

• Лечение инфекции показано только при наличии клинических проявлений: бутоконазол, клотримазол, эконазол, терконазолом или нистатином. Однако, очень важно помнить, что воздействие препаратов, принятых матерью per os, на ребенка неизвестно.

• Нет необходимости в госпитализации или изоляции женщин с вагинальным кандидозом от других женщин.

• Новорожденный должен находиться на совместном пребывании со своей метерью, а также может вскармливаться грудным молоком.

Бессимптомная бактериурия

• распространенность - 2-5% беременностей;

• увеличивает риск преждевременных родов, рождения маловесных детей, острых пиелонефритов у беременных (в среднем, развиваются у 28-30% среди не получавших лечения по поводу бессимптомной бактериурии);

• определение - наличие колоний бактерий - >10⁵ в 1 мл средней порции мочи, определяемом культуральным методом (золотой стандарт) без клинических симптомов острого цистита или пиелонефрита;

• диагностическое исследование - посев средней порции мочи - должно предлагаться всем беременным, как минимум, один раз, при постановке на учет (1a);

• для лечения могут применяться ампициллин, цефалоспорины 1-го поколения, которые в исследованиях показали одинаковую эффективность;

• лечение должно быть непрерывным при беременности при получении положительных результатов посевов, критерий успешного лечения -отсутствие бактерий в моче;

• однократная доза антибактериальных средств также эффективна как 4-х и 7-и дневные курсы, но из-за меньшего количества побочных эффектов должны использоваться именно одноразовые;

• логично использовать препараты, на которые установлена чувствительность;

• лечение тяжелых форм инфекции МВС (пиелонефрита) должно
проводиться в профильном стационаре (урологическом)

Гепатит В

• во время беременности течение и лечение острого гепатита не отличается от лечения вне беременности;

• заражение ребенка чаще всего происходит интранатально (90%);

• исследование крови на гепатит В (2 раза за беременность) необходимо предлагать всем беременным для выявления женщин, носителей HBsAg, для проведения детям, рожденным у таких матерей эффективной профилактики - анти-Д иммуноглобулин человеческий + вакцинация в первые сутки жизни (1b);

• пациентки - носители HBsAg не представляют опасности в быту для персонала и других женщин, равно как и для своих детей, поэтому не должны изолироваться в антенатальном и послеродовом периодах.

Гепатит С

• является одной из главных причин цирроза печени, гепатоцеллулярной карциономы, печеночной недостаточности;

• нет эффективных методов профилактики и лечения - поэтому логично предложение не проводить рутинное обследование на гепатит С (3a), возможно, более целесообразно исследовать только группу риска (потребители в/в наркотиков, имеющие переливание крови и ее компонентов в анамнезе, асоциальные и т.д.);

• но при большой распространенности гепатита С в популяции и финансовых возможностей региона рутинный скрининг может проводиться по решению местных властей;

• пациентки - носители вируса гепатита С не представляют опасности в быту для персонала и других женщин, равно как и для своих детей,поэтому не должны изолироваться в антенатальном и послеродовом периодах.

Бактериальный вагиноз

• бессимптомное течение наблюдается у 50% беременных женщин;

• результаты РКИ доказывают, что проведение скрининга и лечение здоровых беременных (не предъявляющих жалоб) по поводу вагинального дисбактериоза не снижает риск преждевременных родов или иных осложнений, например, преждевременного разрыва плодных оболочек (1а);

• у беременных с преждевременными родами в анамнезе