Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ)

• риск вертикальной трансмиссии зависит от уровня вирусной нагрузки беременной и состояния иммунитета;

• риск вертикальной трансмиссии без проведения профилактики в развитых странах составляет 15-25%;

• 3-х этапная профилактика:

• - химиопрофилактика во время беременности и родов;

• - элективное кесарево сечение до начала родовой деятельности, при безводном периоде <4 часов;

• - отказ от грудного вскармливания снижает риск вертикальной трансмиссии ВИЧ-инфекции до 1%;

• исследования на ВИЧ необходимо предлагать всем беременным женщинам 2 раза в течение беременности (при постановке на учет и в 30-32 недели беременности) (1a);

• учреждения родовспоможения должны иметь экспресс-тесты для обследования беременных с неизвестным ВИЧ статусом;

• медицинские работники, наблюдающие за беременной женщиной, обязаны активно помогать формированию приверженности к лечению;

• часть пациенток с ВИЧ (+) статусом, относятся к группе социально дезадаптированных, поэтому им должно быть оказано повышенное внимание в вопросах возможного домашнего насилия, курения, алкоголизма, наркомании;

• пациентки-носители не представляют опасности в быту для персонала и других женщин, равно как и для своих детей, поэтому не должны изолироваться в антенатальном и послеродовом периодах.

Хламидиоз

• наиболее распространенная ИППП в европейском регионе;

• увеличивает риск преждевременных родов, ЗВУР, неонатальной смертности;

• передача от матери к ребенку приводит к неонатальным конъюнктивитам и пневмонии в 30-40% случаев;

• необходимо предоставить сведения о методах профилактики конъюнктивита во время родов - закладывание тетрациклиновой или эритромициновой мази в конъюнктивы новорожденного к концу первого часа после родов;

• скрининг на бессимптомный хламидиоз не должен предлагаться, так как нет достоверных доказательств их эффективности и рентабельности (3a);

• «золотой стандарт» диагностики хламидиоза - проведение ПЦР;

• лечение неосложненной генитальной хламидиозной инфекции при беременности (амбулаторно):

 

- эритромицин 500 мг четыре раза в день в течение 7 дней или

- амоксицилином 500 мг три раза в день в течение 7 дней или

- азитромицин или клиндамицин.

Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВ)

• ЦМВ остается наиболее важной причиной врожденных вирусных инфекций в популяции;

• риск передачи ЦМВ инфекции почти исключительно связан с первичным инфицированием (1-4% всех женщин);

• два возможных варианта течения ЦМВ инфекции среди новорожденных, инфицированных от матерей до рождения:

 

- генерализованная инфекция (10-15% инфицированных плодов) -от умеренного увеличения печени и селезенки (с желтухой) до гибели. С поддерживающим лечением большинство новорожденных с ЦМВ заболеванием выживают. Несмотря на это от 80% до 90% из этих новорожденных имеют осложнения в первые годы жизни, которые могут включать потерю слуха, ухудшение зрения и разной степени задержку умственного развития;

- бессимтомная форма (90% всех инфицированных плодов) - в 5-10% случаев могут развиваться разной степени слуховые, умственные или координационные проблемы;

 

• риск осложнений у женщин, которые были инфицированы как минимум за 6 месяцев до оплодотворения не превышает 1%;

• рутинный скрининг не должен предлагаться всем беременным из-за невозможности, практически, доказать наличие первичной инфекции, отсутствия эффективного способа лечения ЦМВ инфекции, трудностей диагностики инфицирования и поражения плода (2a);

• прерывание беременности до 22 недель возможно в крайне редких
случаях при:

- подтвержденной первичной инфекции матери;

- позитивных результатах амниоцентеза;

- неспецифичные ультразвуковые данные (аномалии плода, задержка развития).

Токсоплазмоз

• распространенность в Казахстане, в основном, низкая, поэтому рутинный скрининг не предлагается (2a);

• путь передачи от матери к ребенку - трансплацентраный, может вызвать внутриутробную гибель, ЗВУР, задержку умственного развития, дефекты слуха и слепоту;

• риск передачи в основном связан с первичной инфекцией;

• риск инфекции плода зависит от гестационного срока:

 

- самый низкий (10-25%), когда мать инфицируется в первом триместре - тяжелые поражения наблюдаются до 14% случаев;

- самый высокий (60-90%), когда мать инфицируется в третьем триместре - тяжелые поражения практически не встречаются;

 

• лечение - Спирамицин (не рекомендуется до 18-ой недели беременности), при этом отсутствуют достоверные доказательства эффективности лечения в предупреждении врожденных инфекций и поражений плода;

• при первом посещении медицинского специалиста должна быть предоставлена информация о профилактике заражения токсоплазмозом (и других инфекций, передающихся с пищей):

 

- не есть сырое и непрожаренное мясо;

- тщательно чистить и мыть овощи и фрукты перед едой;

 

- мыть руки и кухонные поверхности, посуду, после контакта с сырым мясом, овощами и фруктами, морскими продуктами, домашней птице;

- одевать перчатки во время садоводства или контакта с землей, которые могут быть заражены фекалиями кошек. После работы необходимо тщательно вымыть руки;

- если есть возможность, избегать прикосновения с миской или туалетом кошек, если нет помощника, всегда делать это в перчатках;

- не выпускать кошек из дома, не брать в дом во время
беременности бездомных кошек, не рекомендуется давать кошкам
сырое или недостаточно обработанное мясо;

• пациентки, перенесшие токсоплазмоз не представляют опасности для
персонала и других женщин, равно как и для своих детей, поэтому не
должны изолироваться в антенатальном и послеродовом периодах.

Генитальный герпес

• распространенность носительства в Казахстане в большинстве регионов высокая;

• скрининг не рекомендуется, так как результаты не меняют тактику ведения (2a);

• поражение плода варьирует в широких пределах - от бессимптомного течения до поражения только кожи, в тяжелых случаях - поражение глаз, нервной системы, генерализованные формы;

• риск заражения новорожденного высок в случае первичного заражения матери непосредственно перед родами (до 2-х недель) (риск до 30-50%) -необходимо предложить родоразрешение путем КС;

• при рецидивах инфекции риск очень низкий (<1-3%) - рекомендовано родоразрешение через естественные родовые пути;

• герпетическая инфекция не является показанием для госпитализации женщин. Женщины, у которых обнаруживается активная форма во время родов, должны соблюдать личную гигиену при контакте с ребенком, и не должны брать в руки другого ребенка. Изоляция не требуется.

Сифилис

• распространенность в популяции значительно варьирует в различных регионах, но остается относительно высокой;

• скрининг предлагается всем женщинам дважды в течение беременности (при постановке на учет и в 30 недель) (2a);

• больные сифилисом пациентки имеют высокий риск наличия других ИППП, поэтому им должно быть предложено дополнительное обследование;

• лечение - пенициллин, может быть проведено амбулаторно;

• женщина, прошедшая адекватный курс лечения сифилиса не нуждается в изоляции от других женщин и не представляет собой риск для своего ребенка;

• консультирование, лечение и контроль - у венеролога.

Туберкулез

• при заражении в неонатальный период - высокий риск смертности;

• активная форма туберкулеза - показание к лечению (изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутал). Эти препараты безопасны для беременных женщин и для плода;

• стрептомицин, этионамид и протионамид должны быть исключены из-за своей опасности;

• необходимо информировать будущую мать о ведении послеродового периода:

- изоляция от ребенка не потребуется; грудное вскармливание возможно, применение всех противотуберкулезных препаратов в период грудного вскармливания не представляет опасности;

- необходимо продолжение полного курса лечения матери;

- ребенок должен будет получить профилактическое лечение;

• необходимо иметь информацию о жилищных условиях проживания будущего ребенка, наличия проживающих в одной квартире или доме людей с активной формой туберкулеза для своевременных мер при выписке новорожденного из родильного отделения.

ПРИЛОЖЕНИЕ С

Избранные доказательные рекомендации по антенатальному скринингу

> Вес женщины. Измерение прибавки веса при каждом посещении необоснованно, и нет необходимости советовать женщинам вносить ограничения в режим питания, чтобы ограничить прибавку веса.

> Пельвиметрия. Рутинная пельвиметрия не рекомендуется. Доказано, что данные ни клинической, ни рентгенологической пельвиометрии не обладают достаточной прогностической значимостью для определения несоответствия размеров головки плода и таза матери, что лучше всего выявляется при тщательном наблюдении за течением родов (2a).

> Рутинная аускультация сердцебиения плода не имеет никакой прогностической ценности, так как может лишь ответить на вопрос: жив ли ребенок? Но в некоторых случаях может придать уверенности пациентке, что с ребенком все хорошо.

> Подсчет шевелений плода. Рутинный подсчет приводит к более частому выявлению снижения активности плода, более частому применению дополнительных методов оценки состояния плода, к более частым госпитализациям беременных и к увеличению числа индуцированных родов. Большее значение имеет не количественная, а качественная характеристика шевелений плода (1b).

> Преэклампсия

- Риск развития преэклампсии должен оцениваться при первом посещении для определения соответствующего расписания антенатальных визитов. Факторы риска, вызывающие необходимость более частого посещения после 20 недель, включают: первые предстоящие первые роды, возраст старше 40 лет; наличие преэклампсии в анамнезе у близких родственников (мать или сестра), ИМТ >35 при первом посещении, многоплодие или имеющееся заболевание сосудов (гипертензия или диабет)

- Всякий раз, когда измеряется артериальное давление во время беременности, нужно брать порцию мочи на определение протеинурии

- Беременные должны быть проинформированы о симптомах тяжелой преэклампсии, так как их наличие может быть связано с более неблагоприятными исходами для матери и ребенка (головная боль, затуманенное зрение или мелькание в глазах; умеренная или сильная боль под ребрами; рвота; быстрое возникновение отеков лица, рук и ног)

> Рутинное УЗИ во второй половине беременности. Изучение
клинической значимости рутинных ультразвуковых исследований на
поздних сроках беременности выявило увеличение количества случаев
дородовой госпитализации и индуцированных родов без какого-либо
улучшения перинатальных исходов (1b). Однако доказана
целесообразность УЗИ в особых клинических ситуациях:

- при определении точных признаков жизнедеятельности или гибели плода;

- при оценке развития плода с подозрением на ЗВУР;

- при определении локализации плаценты;

- подтверждении предполагаемой многоплодной беременности;

- оценке объема амниотической жидкости при подозрении на много-или маловодие;

- уточнении положения плода;

- при таких процедурах, как наложение кругового шва на шейку матки или наружный поворот плода на головку.

 

> Допплеровское УЗИ пупочных и маточных артерий. Рутинное Допплеровское ультразвуковое исследование пупочной артерии не должно предлагаться.

> Стрессовая и нестрессовая КТГ. Отсутствуют доказательства целесообразности применения КТГ в дородовый период в качестве дополнительной проверки благополучия плода при беременностях, даже высокого риска (1a). В 4-х исследованиях, оценивающих влияние рутинной КТГ, были получены идентичные результаты - увеличение перинатальной смертности в группе КТГ (в 3 раза!), при отсутствии влияния на частоту кесаревых сечений, рождения детей с низкой оценкой по шкале Апгар, неврологических нарушений у новорожденных и госпитализации в неонатальный ПИТ. Применение этого метода показано только при внезапном уменьшении шевелений плода или при дородовом кровотечении.

ПРИЛОЖЕНИЕ Д

ГРАВИДОГРАММА

Ведение гравидограммы обязательно при каждом посещении во втором и третьем триместре. На гравидограмме отмечается высота стояния дна матки (ВДМ) в см (на вертикальной оси) соответственно сроку беременности (на горизонтальной оси). Строится график изменения ВДМ при беременности.