Комбинированный наружно-внутренний поворот плода.

 

Комбинированный наружно-внутренний поворот - разновидность акушерского поворота, которую производят, вводя одну руку в полость матки, а другую располагая на животе роженицы.

Виды комбинированною наружно-внутреннего поворота:

1 К Г[\СС11¹1ЕСК11Н -\К^ ШЕРСКНП ПОВОРОТ - П"онзвсз.ят тп позтюм "аск^ыти". зева матку;

Показания:

поперечное положение плода: косое положение плода.

околоплодные воды еще не отошли или отошли несколько минут назад:

плод сохраняет подвижность в полости матки: "•';•".'•::•

соответствие размеров таза матери размерам плода.

Противопоказания: "

запущенное поперечное положение плода;

симптомы угрожающего разрыва мачки:

, рубец па матке после предыдущего кесарева сечеккя или гинекологической операции. Подготовка к операции:

опорожнение мочевого пузыря и прямой кишки роженицы:

положение роженицы на спине:

дезинфекция наружных половых органов роженицы и рук врача.ю половины плеча;

ингаляционный наркоз. Техника операции:

1) первый этап - введение руки.

Руку, сложенную в виде "руки акушера", вводят во влагалище, а затем - в полость матки. Другую руку кладут на переднюю брюшную стенку роженицы, придерживая дно матки. При 1 позиции плода, вводят левую руку, а при 2 - правую. Если плодный пузырь цел, его разрывают во время схватки;

2) второй этап - поиск и захват ножки:

еслт-1 ножку плода сразу паитя!:е удалось, проводят рукои по ооковон степке тела плода дс подмь'шечиок вподкны (обычно ручки прижаты к туловипр,). затем - в противоположном направлении до ножки. Для точного определеляа конечност (ручка или ножка) необходимо нащупать пятку. Кроме того, пальцы стопы короче пальцев кисти, большой палец ручки противопоставлен остальным;

при переднем виде поперечного положения захватывают ножку, расположенную ближе к зеву, а при заднем виде - к дну мата;. Если при поперечном положении плода епипка обращена кверху, захватывают ножку, расположенную, ближе к передней стенке матки; если спинка обращена книзу/ - ножку, расположенную ближе к задней стенке. Лучший способ захватывания ножек — по Феноменову (голень плода охватывают всей рукой);

3) третий этап — собственно повооог.

Охватив одной рукой головку плода через переднюю брюшную егенку. сдвигают ее в сторону дна матки, а другой рукой, введенной в полость

матки, выводят ножку из половой щели. Поворот считают закопченным, если ножка плода выведена до уровня подколенной ямки;

4) после завершения поворота плод быстро извлекают за ножку. Затягивание родоразрешения может привести к асфиксии и гибели

плода.

2.ПОВОРОТ ПО ФРЕКСТОНУ ХНКСУ - производят при неполном раскрытии зева матки. В настоящее время практически пз применяют по причине частой гибели плода н угрозы разрыва матки. Эту манипуляцию применяют лиин. в виде исключения (например, при глубокой недоношенности плода, при недоношенной мертвом плоде). Условия проведения:

раскрытие зева не менее чем на 2 пальца: подвижность плода;

соответствие размеров плода и таза роженицы: отсутствие показании к немедленному родорззрейгнкю. Техника операции:

во влагалище вводят правую руку, сложенную в виде "руки акушера'', затем р, зев матки входят указательным к средним пальцами, разрывают плодный пузырь и отталкиваю! головку. При этом не происходит отхождения амниотических вод, так как этому препятсшус! иведсиная рука:

левую руку клад>т на дно матки и смешают газовый конец плода по направлению к введенной руке:

двумя пальцами правой руки захватывают ножку за голень:

левую руку переносят на головку и отталкивают ее вверх, к дну матки. В это время правой рукой подтягивают ножку вниз и выводят ее через 'лев во влагалище и наружу.

после появления ножки из половой щели до уровня коленного сустава поворот считают законченным. Родоразрешение не форсируют, к ножке плода подвешивают небольшой груз (200 - 400 I).

Акушерские щипцы.

Операция наложения акушерских щипцов имеет целью искусственное извлечение плода за головку (редко за ягодицы) при необходимости срочно закончить второй период родов. Инструменты, применяемые для этого, называются акушерскими щипцами.

Показания к наложению щипцов:

1) со стороны плода: гипоксия: угроза родовой травмы:

2) со стороны матери:

слабость родовой деятельности:

заболевания ССС. почек, органов зрения:

тяжелые формы гестозов (тяжелая нефропатия. эклампсия):

ПОНРП. Противопоказания к использованию акушерских щипцов:

гибель плода:

слишком большая (гидроцефалия) или маленькая (микроцефалия, глубокая недоношенность) головка плода:

лобное и передний вид лицевого предлежания:

анатомически и клинически узкий таз:

тазовое предлежание плода; '

неполное раскрытие маточного зева:

головка расположена малым или большим сегментом во входе в таз или прижата к входу в малый таз.

Акушерские щипцы используют при переднезатылочном. лицевом (подбородок кпереди), заднезатылочном предлежании и для извлечения головки при ягодичном предлежании плода. Типы акушерских щипцов:

щипцы Симпсона - применяют для тракций при переднем виде затылочного предлежания:

шипцы Тукера-Мак Лина - используют для поворота из заднего вида затылочного предлежания в передний вид затылочного предлежания и извлечения плода:

щипцы Килленда и Бартона - при поперечном расположении стреловидного шва для поворота в передний вид затылочного предлежания:

щипцы Пайпера - предназначены для извлечения головки при ягодичном предлежании.

Основная модель щипцов, применяемая в России - щипцы Симпсона в видоизменении Н.Н.Фено.менова. которые имеют следующее устройство:

состоят из правой и левой ветвей. В каждой ветви различают ложку, замок и рукоятку:

ложка щипцов имеет овальное окно. Ложка искривлена по плоскости, различают кривизну для головки (вогнутая) и газовую (выпуклая);

на левой ветви есть выемка для правой ветви:

внутренняя поверхность рукояток щипцов ровная, а наружная - ребристая (для предотвращения соскальзывания р\к при наложении щипцов):

снаружи около замка расположены крючки Буша:

на левой ветви замок и пластинка замка расположены сверху, а не снизу;

когда щипцы лежат на столе, ребристая поверхность рукоятки левой ветви обращена влево. В зависимости от расположения головки плода по отношению к плоскостям малого таза при наложении акушерских щипцов различат:

1) выходные щипцы (низкие щипцы) - применяют, если головка видна в выходе из влагалища при нераздвинутых половых губах, т.е. когда головка находится на тазовом дне:

2) высокие щипцы — накладывают до сгибания головки:

3) полостные щипцы (средние щипцы) - накладывают при положении головки на уровне или ниже седалищных остей, но выше

тазового дна. Условия применения щипцо.в:

полное раскрытие шейки матки: известное положение головки плода; вскрытые плодные оболочки: опорожненный мочевой пузырь; соответствие размеров головки и малого таза; живой плод.

Техника наложения щипцов: 1.Введение ложек щипцов:

левой рукой разводят половую щель и по левой поверхности влагалища вводят четыре пальца правой руки; левой рукой берут рукоятку левой ветви щипцов как писчее перо, поддерживая снизу нижнее ребро ложки большим пальцем правой руки;

при введении ложки щипцов в половую щель большим пальцем правой руки подталкивают нижнее ребро ложки, контролируя "продвижение ложки пальцами, введенными во влагалище. Ложка скользит между указательным и средним пальцами:

головная кривизна щипцов должна хорошо прилегать к головке плода, не захватывая край маточного зева. В процессе введения ложки рукоятка опускается кзади и приближается к срединной линии:

для проведения правой ложки во влагалище вводят пальцы левой руки, а ложку вводят правой рукой (подобно левой ложке). Левую ложку в это время поддерживает ассистент.

наилучшим вариантом является захватывание головки соответственно ее большому косому размеру: ложки щипцов должны быть расположены в двух диаметрально противоположных точках. 2.Замыкание щипцов и пробная тракция:

необходимо, чтобы щипцы прочно охватывали головку и не соскальзывали. При этом сильно сжимать головку нельзя; при правильном наложении щипцов замыкание ветвей не вызывает затруднений: берут в обе руки рукоятки щипцов, расположив большие пальцы на боковых крючках, и соединяют рукоятки:

пробную тракцию совершают, чтобы проверить правильность наложения щипцов. Захватив сверху правой рукой обе рукоятки, производят тракций. проверяя указательным пальцем левой руки, не соскальзывают ли щипцы. 3.Извлечение плода щипцами (тракций):

указательный и безымянный - на крючках. Левой рукой щипцы берут за рукоятки снизу;

захват щипцов по цовьянову - согнутыми указательными средними пальцами обеих рук захватывают щипцы, располагая проксимальные фаланги с проходящими между ними бушевекими крючками на наружной поверхности рукояток, а средние фаланги — на верхней поверхности рукоятки противоположном. ложки щипцов. 4 и 5 пальцами ветви щипцов охЕаттлвают сверху и продвигают ближе к головке плода. Большие пальцы под рукоятками упираются в среднюю треть нижней поверхности ру кояток:

направление тракции соответствует естественному механизму родов;

по характер) тракции деля на кача тельные (маятникообразные). вращательные (круговые) и тракции по одному направлению в отдельный отрезок времени ("неподвижные " тракции). Предпочтительнее греши вид фикции.

время каждой тракцин составляет 20 - 30 секунд (соответственно длительности потуги). Перерыв между!ракинями длится 30 - 60 секунд. Посте каждых 4 -5 тракции размыкают щипцы на 1 -2 минуты. 1'пя

щипцы снимают после извлечения головки. Если возникает необходимость снять щипцы во время прорезывания, головку придерживают, чтобы предотвратить ее стремительное прорезывание;

для снятия щипцов берут рукоятки в руки и раскрывают замок. Затем извлекают ложки. Первой выводят правую ложку.

Особенности наложения щипцов при различных видах предлежания:

1.Выходные щипцы при переднем виде затылочного предлежания:

щипцы накладывают в поперечном размере выхода из газа, рукоятку правой ветви располагают выше левой;

если затылочный бугор еще не подошет под нижний край симфиза, тракции производят по направленная кзади;

после того, как затылочный бугор головки плода подойдет под симфиз роженицы, тракции должны быть направлены горизонтально (вниз) до ныходз затылочного 5%тра из-под симфиза;

после этого совершают тракции снизу вверх и выводят головку в щипцах (должно произойти разгибание головки вокруг точки фиксации — области подзатылочном ямки);

при выведении головки рукоятки щипцов берут правой рукой и поднимают их кпереди, описывая дугу в 90°. Левой рукой придерживают промежность, предотвращая стремительное прорезывание лобных бугров.

2.Выходные щипцы при заднем виде затылочного предлежания;

щипцы накладывают в поперечном размере выхода из малого газа;

совершают тракции на себя, пока область большого родничка не подойдет под симфиз;

= если головка уже фиксирована область большого родничка под симфизом, для выведения затылка плода производят тракции кпереди, сгибйя головку;

после рождения затылка плода рукоятки щипцов опускают и выводят личико.

3.Выходные щипцы при переднеголовном предлежании:

щипцы накладывают соответственно вертикальному размер'." гслсвкл плода;

тракции совершают на себя до фиксации переносицы над лобком;

затем сгибают головку тракцией кпереди до рождения области затылка;

после этого опускают рукоять кзади, в результате чего рождается личико плода.

4.Выходные щипцы при лицевом предлежании:

ложки щнттцег. накладывают перпендикулярно вертикальному размеру головки (от;;оса к затылку). Рукоятки приподнимают кпереди, чтобы наложить щипцы на череп, а не на лицо:

совершают тракцик вниз для выведения подбородка из-под симфиза;

затем рукоятки щипцов приподнимают кпереди, что приводит к рождению лба. теменных бугров и затылка плода.

5.Полостные щипцы при ] позиции переднем виде затылочною предлежания:

щипцы накладывают бипариетально (в левом косом размере):

сначала тракцни совершают вниз и несколько кзади, способствуя вращению!оловь:н. Вращение производят гак. чтобы малый родничок передвигался вправо и кпереди, т.е. против часовой стрелки. В результате поворота сагиттальный шов встает в прямом размере выхода из малого таза, а малый родничок располагается под симфизом:

потом тракции производят книзу до выхода затылочного б\тра плода из-под симфиза, а затем кпереди, способствуя

выводят головку в щипцах, придерживая промежность правой рукой.

6.Полосгаые щипцы при 2 позиции переднем виде затылочного предлежания:

дшнць' накладывают в правши косом размере бшшристальло;

тракции производят кзади и вниз. Необходимо, чтобы головка опустилась и повернулась малым родничком по часовой стрелке на 45°.

7.Полостные щипцы при 1 позиции заднем виде.затылочного предлежания:

щипцы накладывают бипариетально в правом косом размере газа:

тракции совершают вниз и несколько кзади. При этом головка поворачивается малым родничком кзади. Если малый родничок поворачивается кпереди, надо соответственно переложить ложки щипцов:

когда сагиттальный шов головки плода встанет в прямом размере выхода из таза, а больше)!* родничок зафиксируется паз

затем, отодвигая кзади рукоятки щипцов, разгибают головку вокруг второй точки фиксации (в области подзатылочкой ямки) и выводят из-под симфиза личико плода.

8.Полостные щипцы при 2 позиции заднем виде затылочного предлежания: щипцы накладывают в левом косом размере таза: техника выведения такая же. как при переднем виде I позиции затылочного предлежачия.