Родовой травматизм (причины, клиника, методы коррекции).

 

Во время родов могут быть повреждены наружные половые органы, промежность, влагалище, шейка и тело матки, мочевыводящие пути, сочленения газа.

Родовой травматизм наблюдается при патологическом течении родов, несвоевременном и неправильном оказании акушерской помощи.

1.Травмы наружных половых органов.

Разрывы в области вульвы и входа во влагалище обычно наблюдаются у первородящих.

Поверхностные трещины и надрывы слизистой оболочки, если они не сопровождаются кровотечением, не требуют врачебного вмешательства. При глубоких трещинах, особенно в области клитора и уретры, могут наблюдаться сильные кровотечения.

Причинами разрывов наружных половых органов чаще всего являются наложение акушерских щипцов, неумелая защита промежности, роды крупным плодом, стремительные роды, ригидность тканей при первых родах после 30 -35 лет. Диагноз легко устанавливается во время осмотра. Лечение:

производят наложение швов на разрывы обычно под инфильтративной новокаиновой анестезией. Родильницам с поздним токсикозом показан наркоз;

при зашивании разрывов в области уретры в нее вводят металлический катетер;

при необходимости проводят трансфузионно-инфузионную терапию.

2.Разрывы промежности и влагалища. Могут быть:

самопроизвольными:

искусственными - возникают вследствие неправильного ведения родов или в связи с родоразрешающими операциями. Возникновению разрывов епособствутот:

1) ригидность тканей у первородящей старше 30 35 лет:

2) рубцы после предшествующих родов:

3) высокая промежность;

4) прорезывание головки при разгибательных предлежаниях. чре!мерно большой головке, значительной плотности костей черепа и недостаточной конфигурации (при переношенном плоде):

5), оперативные роды;

6) узкий таз (плоскорахигический - быстрое прорезывание, общеравномерносуженный - острый лонный угол);

7) неправильное ведение родов (преждевременное разгибание, быстрое прорезывание головки);

8) стремительные роды.

Степени разрыва промежности:

1 степень - нарушается целостность чалней спайки, сгонки влагалища в области нижней ее трети и кожи промежности;

2 степень - нарушаются кожа промежности, стенка влагалища и мышцы промежности (кроме наружного сфинктера прямой кишки):

3 степень - кроме указанных выше тканей, повреждается наружный сфинктер прямой кишки, а иногда и ее стенка.

Разрыву промежности предшествуют ее цианоз и отек вследствие нарушения венозного оттока. Кожа промежности становится блестящей (в этот момент необходимо произвести перинеотомию или эпизиотомию).

Всякий разрыв промежности сопровождается кровотечением, чаще всего умеренным. Разрывы влагалищной стенки могут быть и при отсутствии повреждений промежности, поэтому обязательно следует противести осмотр влагалища с помощью зеркал. При разрывах промежности 3 степени наблюдается недержание кала и газов. Лечение:

при кровотечении немедленно приступают к его остановке.

тщательное восстановление анатомических соотношений тканей путем наложения швов после рождения последа. Швы накладывают под инфилырационной или проводниковой новокаиновой анестезией. Родильницам с поздним гесгозом показан наркоз. Профилактика:

правильное ведение родов:

бережное выполнение акушерских операций:

своевременное рассечение промежности при наличии угрозы ее разрыва.

3.Разрывы шейки матки. Причины:

изменения воспалительного и дистрофического характера (рубцы):

ригидность шейки у пожилых первородящих:

чрезмерное растяжение маточного зева (крупный плод, разгиба тельные предлежания);

быстрые роды;

длительное сдавление шейки при ее ущемлении между головкой плода и стенкой таза;

изменения шейки матки при предлежании плаценты:

оперативное родоразрешение (щипцы, поворот и извлечение плода, плодоразрутающие операции и другое) Степени разрыва шейки матки:

1 степень - разрыв с одной или двух сторон не более 2 см:

2 степень - разрыв более 2 см. но не достигает свода влагалища:

3 степень - разрыв, доходящий до свода или переходящий на него.

Разрывы шейки матки обычно сопровождаются кровотечением, которое обычно начинается вслед за рождением плода. Если отошел послед, то при хорошо сокращенной матке кровотечение продолжается, а вытекающая кровь имеет алый цвет.

При глубоком разрыве шейки матки кровь может частично проникнуть б параметральную клетчатку, образуя в этой области гематому.

Диагноз разрыва шейки матки подтверждается при осмотре ее в зеркалах.

Лечение:

зашивание разрывов, важно хорошо сопоставить края раны;

если разрыв мягки продолжается ввс-рх за виуфешшй зеп. имеется гематома в околоматочной клетчатке, ситуация должна быть расценена как разрыв матки, по поводу чего следует произвести чревосечение.

4.Разрыв матки (см вопр 20).

5.Послеродовый выворот матки,

Это состояние может произойти при гипоютши матки и давлении на нее сверху. Вывороту матки особенно способствует сочетание расслабления стенок матки и выжимание последа по Креде без предварительного массажа дна матки, а также недозволенное потягивание за пуповину.

Выворот матки сопровождается острой болью в животе и шоком. Из половой щели показывается вывернутая слизистая оболочка матки ярко-красного цвета. Иногда матка выворачивается в неотделившимея последом.

Лечение — под наркозом осторожно производят вправление матки черс*, широко раскрытый зев. предварительно матку обрабатывают раствором фурацилина и вазелиновым маслом.

6. Акушерские свищи,

Мочеполовые и прямокишечно-влагалищные свищи приводят к стойкой утрате трудоспособности: нарушениям половой, менструальной, генеративной и других функций женского организма; способствуют развитию восходящих воспалительных заболеваний половых органов и мочевыделнтельной системы.

Акушерские свищи чаще всего возникают при патологических родах в результате длительного сдавления тканей мочевыводящих органов в прямой кишки между стенками таза и головкой плода. Обычно это наблюдается при длительном стоянии головки после излития околоплодных вод. особенно во входе в малый таз. В результате длительного сдавления тканей предлежащей толовкой наступает ишемия ущемленных тканей с последующим их некрозом. Обычно сдавление мягких тканей с образованием свища наблюдается при узком тазе, аномалиях вставления и предлежания. крупном плоде, особенно при затяжном течении родов и длительном безводном периоде.

При акушерских свищах наблюдается недержание мочи или выхождение газов и кала через влагалище. При исследовании в зеркалах обнаруживается свищевое отверстие. При неясности диагноза мочевой пузырь наполняют дезинфицирующим раствором, применяют цистоскопию и другие методы исследования. Лечение:

небольшие свищи могут закрыться самопроизвольно. Уход сводится к гигиеническому содержанию больных, смазыванию кожи наружных половых органов пастой Лассара или цинковой мазью, во влагалище вводят синтомициновую эмульсию:

если свищ самопроизвольно не вскрывается, го через 3 -4 месяца после родов производят операцию. Профилактика:

госпитализация до срока родов женщин с переношенной беременностью, с крупным плодом при отягощенном акушерском анамнезе, с выраженными формами узкого таза:

правильное ведение родов и тщательное наблюдение за роженицей.

7.Расхождение и разрыв лонного сочленения.

Во время беременности происходит умеренное размягчение сочленений таза вследствие усиленного кровенаполнения и серозного пропитывания хрящей и связок. Иногда наблюдается чрезмерное размягчение сочленений таза, особенно лонного сочленения. В таких случаях сильное давление головки плода на костное кольцо таза может привести к расхождению лонных костей (более чем на 0,6 см). Это иногда наблюдается у женщин с узким газом или при самопроизвольных родах крупным плодом. При на гологических родах и оперативных вмешательствах (акушерские шипцы, извлечение плода за тазовый конец, нлодоразрушающие операции), особенно у женщин с узким тазом, может произойти значительное расхождение и разрыв лонного сочленения, одновременно повреждаются мочевой пузырь и уретра.

При расхождении или разрыве лонного сочленения родильница жалуется на боль в области дона, которая усиливается при движении ногами, особенно при разведении ног. согнутых в коленных и тазобедренных суставах. При пальпации в области лона определяются отечность, болезненность и углубление между концами разошедшихся лобковых костей. При неясности производят рентгенографию костей таза.

Лечение:

постельный режим в течение 3 -5 недель в положении на спине:

перекрестное бшпование области таза: назначение препаратов кальция, витаминов.

Разрыв матки.

 

Разрыв матки осложнение беременности иродов, характеризующееся нарушением целости стенок матки.

Классификация:

1.По времени возникновения:

во время беременности

во время родов

2.По наличию внешнего воздействия:

самопроизвольные- происходят без внешнего воздействия насильственные возникают в результате постороннего вмешательства

3.По степени внешнего воздействия:

полный разрыв матки (сквозной) - захватывает все слои матки и проникает в брюшную полость

неполный разрыв матки - не проникает в брюшную полость. При этом обычно разрываются слизистая и мышечная оболочка матки

4.По локализации:

разрыв в области нижнего сегмента матки

разрыв в дне матки

разрыв в теле матки

отрыв матки от сводов влагалища

5.По механизму:

разрыв матки по Бандлю - при тазово-головной диспропорции

гистопатический разрыв матки - по имеющемуся рубцу у часто рожавших женщин

6.По клинической картине:

угрожающий разрыв матки

начавшийся разрыв

свершившийся. Этиология.

1.При несоответствии размеров предлежащей части плода и таза роженицы: узкий таз

патологическое предлежание (лобное, задний вид лицевого) асинклитическое вставление головки крупный плод гидроцефалия поперечное или косое положение плода

2.При неполноценности миомегрия:

рубцы после операции повреждения матки при аборте

дегенеративные и воспалительные процессы, перенесенные до беременности инфантилизм и другие аномалии половых органов. Клиника:

1.Угрожающий разрыв.

При клиническом несоответствии отмечаются чрезмерное растяжение нижнего сегмента матки, напряжение и болезненность его. высокое сгояние контракционного кольца. бурная родовая деятельность, отек шейки маткн и наружных половых органов.

Если в анамнезе имеются указания на бывшие ранее разрывы матки, операции на ней (кесарево сечение, энуклеация фиброматозных узлов и другое), перфорации при абортах, воспалительные заболевания, патологические роды (оперативное родоразрешение. ручное отделение последа) или длительные "трудные" роды, возможно атипичное течение угрожающего разрыва матки. В таких случаях часто наблюдается слабая родовая деятельность, зависящая от патологических изменений маточной стенки. Симптомами угрожающего разрыва матки в этом случае могут быть: болезненные схватки, вызывающие беспокойство роженицы, даже при объективно слабых сокращениях матки непроизвольная и безрезультатная потужная деятельность при высоко стоящей головке появление выпячивания или припухлости над лоном вследствие отека клетчатки вокруг мочевого пузыря перерастяжение мочевого пузыря затрудненное мочеиспускание.

2.Начавшийся разрыв матки.

Характеризуется наиболее выраженной картиной угрожающего разрыва с наслоением новых симптомов, вызванных надрывом маточной стенки, захватывающим поверхностные ее слои и не проникающим через всю ее толщу мышечного слоя. Схватки становятся резко болезненными и принимают судорожный характер, из родовых путей появляются кровянистые выделения. Припухлость над лоном увеличивается, в моче обнаруживается кровь, сердечные тоны становятся приглушенными, появляются очень активные движения плода и обхождение мекония при головном предлежании. Особенно характерна для эгих условий внезапная смерть плода.

При наличии рубца на матке после кесарева сечения и других операций обычных выраженных признаков угрожающего разрыва матки не бывает, появляются боли в эпигастрии. тошнота, возможно, рвота, затем боли ощущаются внизу живота. Явная неполноценность рубца на стенке матки также указывает на угрозу разрыва. К признакам неполноценного рубца относятся боли в области рубца на матке, истончение его. При начавшемся разрыве матки по рубцу определяется граница в виде валика или гребешка между неизмененной стенкой и растянутым рубцом, в области рубца имеется вдавление. особенно заметное при сокращениях матки. Неполноценность рубца можно определить при УЗИ - истончение. неравномерные контуры.

3.Совершившийся разрыв.

На фоне бурной, типичной картины угрожающего разрыва роженицы ощущают сильную, режущую боль (соотвегствуег моменту разрыва). Родовая деятельность при этом прекращается, роженица становится апатичной, появляется бледность кожных покровов, тахикардия, холодный пот. тошнота, рвота, икота. При пальпации и перкуссии определяется болезненность всего живота, особенно его нижней половины, симптом Щеткина-Блюмберга. После разрыва матки быстро появляется и нарастает метеоризм в результате атонии кишечника, отмечается кровотечение из влагалища, которое усиливается при отодвигании вверх предлежащей части. Плод, если он был жив до этого, погибает. При выхождении плода в брюшную полость живот приобретает неправильную форму, и через переднюю брюшную стенку легко прощупываются мелкие части плода.

При влагалищном исследовании предлежащая часть плода, которая до этого была плотно прижата ко входу в таз. отодвигается кверху и делается подвижной. В моче часто определяется примесь крови вследствие венозного полнокровия слизистой оболочки мочевого пузыря или поврежденной его стенки. В случаях полного разрыва матки при перкуссии живота в брюшной полости определяется свободная жидкость (кровь).

Поздние симптомы происшедшего разрыва матки (через сутки и более) характеризуются признаками нарастающего перитонита.

При неполных разрывах магки родовая деятельность может и не прекратиться, а в некоторых случаях даже наступают самопроизвольные роды. При неполных разрывах часто образуется гематома в широкой связке матки.

Тактика:

1.Угрож1ощий и начавшийся:

немедленно даю] наркоз (веде! к расслаблению матки. выключению гкмуг) оперативное родоразрсшение (кесарево сечение). 2. Совершившийся разрыв матки (только оперативное лечение):

пластика матки - при первой беременности и только что совершившемся разрыве надвлагалишная ампутация матки - при отсутствии признаков ДВС

экстирпация магки - при ДВС. кровопогсре более 1л (в эюм с.гучае при налвлагалищной ампутации в послеоперационном периоде возможно массивное кровотечение из культи)

Профилактика разрыва матки состоит в хорошей организации рабош женских консультации и родовспомогательных учреждений; широкой еанигарно-проеветителыюй работе с женским населением: гшательном обследовании каждой беременной', выделение беременных из группы риска, к которым следуег отнести:

1) женщин, перенесших воспалительные процессы, кесарево сечение, энуклеацию «коматозных узлов. зашивание разрыва или перфорации матки:

2) многорожавших женщин с дряблой передней брюшной стенкой и иегончением магки: Ьщ';?

3) женщин, имевших в анамнезе аборты: *1ь.

4) с узким тазом:

5) с переношенной беременностью:

6) беременных с неправильным положением плода.