Этапы операции КС в нижнем сегменте матки.

 

Операция КС в нижнем сегменте матки состоит из след)тощих этапов: Л)Рассечение брюшной стенки. Т) поперечным надлобковым разрезом по Пфаннештилю с клиновидным рассечением апоневроза;

продольным разрезом по срединной линии книзу от пупка. Разрез стенки матки:

разрез по Гусакову-Керру - рассекают поперечно висцеральную брюшину в области пузырно-магочной складки и етслашшют вниз. В области нижнего сегмента матки небольшим поперечным разрезом на 2 см ниже)ровня разреза пузьтрно-маточной складки вскрывают полость матки через все слои и затем указательными пальцами обеих рук бережно растягивают края раны до 10-12 см в поперечном направлении:

2) разрез в модификации Дерфлера - после небольшот о рассечения скальпелем далее вправо и влево от средней линии дугообразно вверх ножницами разрез удлиняют до нужных размеров;

3) разрез по Сальхайму - начинают в нижнем сегменте матки и продолжают на тело матки (низкий вертикальный разрез). Для уменьшения кровопотери во время операции в мышцу матки или внутривенно вводят утеротоничеекие вещества (метклоргометрин. окситоцнн. просгагландины). захватыр.аюг края раны на матке (особенно в области углов) зажимами Микулича.

|0\3.Извлечение ребенка: • ^ - из полости матки ребенка необходимо извлекать бережно;

при головном предлежании первой выводят головку плода, при тазовом предлежании - тазоьый конец. _} (^Извлечение последа (рукой).

После извлечения последа необходимо ручное обследование полости матки для диагностики подедизистой миомы или для удаления остатков плодного яйца. Инструментальное обследование проводят при а.мнионитс. беременности до 28 недель и так далее.

* 5.Если КС проводят в плановом порядке до начала родовой деятельности, и ног уверенности в проходимости цервикального канала, необходимо пройти его расширителем Гегара или пальцем, после чего сменить перчатку. _с б.Ушивание разреза на матке:

1) разрез зашивают двухслойно:

основную массу миометрия ушивают узловатым или непрерывным швом с использованием медленно рассасывающегося шовного материала:

оставшимся верхним слоем, миометрия закрывают линию шва и затем зашивают.

2) двухэтажный шов по Елыюву-Сгрелкову:

первый шов накладывают поочередно справа и слева в углах раны:

следующий шов накладывают, вкалывая иглу со стороны слизистой оболочки и проводя ее через всю толщу миометрия. а с другого края раны - вкалывая со стороны миометрия к извлекая иглу со стороны слизистой оболочки. Узел завязывают в сторон) полости матки:

второй ряд делают П-образным швом:

3) после ушивания разреза на матке производят перитонизацию шва - подшивают к нему пузырно-маточную складку брюшины тонким рассасывающимся шовным материалом.

• ".Ревизия брюшной полости - обращают внимание на состояние придатков, задней стенки матки, червеобразного отростка!! других органов брюшной полости.

_а 8.Ушивание разреза передней брюшной стенки (послойно).

Особенности ведения беременности родов после КС.

 

Рубец на матке, остающийся после операции КС. является фактором риска перинатальной патологии.

Рубец на матке может послужить причиной разрыва матки как во время беременности (при его несостоятельности), так и во время родов. Наличие рубца на матке может послужить причиной развития такого осложнения беременности, как приращение плаценты. В родах рубец на матке может послужить причиной развития аномалий родовой деятельности (слабости, дискоординации).

Во время беременности признаками нетюднсшенности р^!бда на матке служат боли в его области, его истончение. присоединяются постоянное повышение тонуса матки, признаки гипоксии плода, болезненность матки при пальпации, возможно появление кровянистых выделений из половых путей. Нередко присоединяются головокружение, слабость. Подтвердить диагноз можно при помощи УЗИ. которое даст представление о состоянии рубца. При наличии вышеуказанных симптомов необходимо оперативное вмешательство.

Разрыв матки по рубцу после КС во время родов может не сопровождаться характерной клинической картиной данной патологии. В таких случаях часто наблюдается не б>рная. а слабая родовая деятельность. Затяжные, вяло протекающие роды у повторнородящих после отхождения вод всегда должны вызвать настороженность у врача, особенно при несоответствии размеров головки плода и таза роженицы.

Симптомы начавшегося разрыва матки по рубцу во время родов не отличаются от таковых во время беременности. Между неизменной стенкой и растянутым рубцом определяется граница в виде валика или гребешка, а в области рубца имеется вдавление. особенно заметное при сокращениях матки.

Следует считатъ неполноценным рубцом маися плохое зажиЕ.зение ракы после КС. осложнившегося иоспалителъкыми процессами б малом тазу, длительным лихорадочным течением, обширным нагноением ПЖК.

В случае неполноценного рубца на матке после КС нужно предвидеть разрыв магки и своевременно произвести повторное КС.

Даже если предыдущее родоразрешение производилось путем КС. в некоторых случаях возможно родоразрешение через естественные родовые пуги при последующей беременности. Противопоказаниями к влагалищному родоразрешению в этом случае являются: несоответствие размеров таза беременной и головки плода: продольный шов на матке: неизвестный тип разреза при предыдущей операции КС.

Пациенткам после! или 2 предшествующих КС с поперечным разрезом нз.матке можно предложит!, попытку влагалищного родорззрешенкя. если после операции прошло более 2 - 3-х лег.

При повторных КС возрастает вероятность развития такого осложнения беременности, как приращение плацен гы.

Ручной контроль полости матки.

 

Показания к операции ручного контроля (обследования) полости матки:

Л задержка или подозрение на задержку частей плаценты в полости матки (задержка дольки плаценты может привести к кровотечению или развитию инфекции):

Л? задержка отделения последа, сопровождающаяся кровотечением: 5 подозрение на разрыв матки:

&(после проведения ряда операций - эмбриотомии, наружно-внутреннего поворота, наложения полостных щипцов (с целью своевременного установления или исключения разрыва матки, сводов влагалища, шейки матки):

•р после родов у женщины, ранее перенесшей кесарево сечение. Техника операции:

кисть, сложенную в виде "руки акушера"', вводят в полость матки и тщательно ее обследуют:

необходимо помнить, что сложнее обследовать стенку матки, прилегающую к тыльной поверхности руки (левой - при введении правой руки, правой - при введении левой руки):

для пред\тфеждения ошибки и детального обследования всей внутренней поверхности матки необходимо совершить круговой поворот кисти руки.

Ручное отделение плаценты.

 

Показания к ручному отделению плаценты:

/( кровотечение в третьем периоде родов, представляющее опасность для жизни женщины;./. задержка отделения последа более 15-20 минут на фоке применения питуитрина и проведения приема Креде; 3 частичное отделение плаценты с кровотечением из плацентарной площадки (в этом случае необходимо точно установить, нет ли истинного приращения плаценты, при котором попытка ручного отделения запрещена, необходимо произвести удаление матки). Техника операции:

ингаляционный или внутривенный наркоз:

роженица находится на операционном столе или поперечной кровати.

акушер смазывает одну руку стерильным вазелиновым маслом, складывае; конусообразно пальцы другой рукк и. раздетая 1 и 2 пальцами другой руки половые губы, вводит руку во влагалище и в матку:

для ориентации акушер ведет руку вдоль пуповины, а за гем. подойдя к плаценте, идет к краю ее (обычно уже частично отделившемуся):

определив край плаценты и приступая к ее отделению, акушер наружной рукой массирует магку с целью ее сокращения, а внутренней рукой, идя от края плаценты, пилообразными движениями отделяет плаценту;

отделив плаценту, акушер, не извлекая руки, другой рукой осторожно потягивая за пуповину, удаляег послед; руку следует удалять из матки лишь тогда, когда акушер убеждается в целости извлеченного последа (повторное введение руки в полость матки повышает вероятность иифицирования).