Наблюдение беременной с пиелонефритом.

 

Изменения мочеполовой системы, происходящие во время беременности (расширение ЧЛС со скоплением в ней остаточной мочи, удлинение и появление изгибов мочеточников и другое), благоприятствуют развитию воспаления мочевых путей. ПНФ. в свою очередь, отягощает течение гестационного процесса. Наиболее частыми серьезными осложнениями данного заболевания являются развитие позднего гестоза. невынашивание беременности, высокая перинатальная заболеваемость и смертность. Дети больных ПНФ нередко имеют признаки вн>три\тробного инфицирования.

Во многих атучаях ПНФ впервые выявляется во время беременности, у 2 3 женщин данное заболевание обостряется в гестационном периоде. Обострение может возникать несколько раз на прогяжении беременности. Особенно опасен период с 22 до 28 недели. Первобеременные страдают несколько чаще, чем повторнобеременные.

Диагноз пиелонефрита при беременности может быть подтвержден только безопасными в данный период методами исследования.

Острый ПНФ у беременных характеризуется внезапным началом. Высокой температурой тела, ознобами, выраженной интоксикацией, адинамией, тахикардией и увеличением частоты дыханий. По мере развития заболевания к общим симптомам присоединяется характерный болевой синдром. Однако ПНФ при беременности не всегда имеет выраженную клиническую картину (могут отсутствовать лихорадка, ознобы, локальные боли), особенно если женщине на прогяжении беременности проводилась антибактериальная терапия. В настоящее время преобладают латентные формы пиелонефрита. возможна бессимптомная бактери\рия и пиурия.

ОАК при ПНФ характеризуется лейкоцитозом, нейтрофшгьным сдвигом влево, умеренной гипохромной анемией и ускоренной СОЭ. однако при хроническом пиелонефрите эти изменения менее выражены. При биохимическом исследовании крови выявляются гипо- и диспрогеинемия. иногда - умеренное повышение концентрации мочевины и креатинина.

При исследовании мочи определяются лейкоцитурия (пиурия), которая может достигать значительных цифр, а также протеинурия (редко

более 1 г. л) и цилиндр\рия. Наличие умеренной гематурии не противоречит диагнозу пиелонефрита. Для уточнения источника лейкоцитурии

показана трехстаканная проба. Полезную информацию несут также исследование мочи по Нечипоренко и бактериологическое исследование. Важную

"""информацию о размерах почек, их положении в брюшной полости, толщине коркового слоя, размерах чашечно-лоханочного аппарата получают при

УЗИ почек.

Больные ПНФ нуждаются в госпитализации при любом сроке беременности с целью уточнения диагноза, а также при обострении заболевания, при возникновении позднего гестоза беременности и ухудшения состояния плода.

Выделяют три степени риска беременности при ПНФ. При остром пиелонефрите. возникшем во время беременности, осложнения гестационного процесса наблюдаются редко (1 степень риска). Хронический ПНФ (2 степень риска) чаше осложняется нефропатией. 3 степень риска отмечается у больных хроническим пиелонефритом с гипертензией (часто развивается нефропатия. преждевременные роды). Среди больных хроническим пиелонефритом с азотемией беременность донашивают менее 50% пациенток. Наиболее тяжело протекает пиелонефрит в сочетании с МКБ и аномалиями развития мочеполовых путей. Беременность при 3 степени риска не показана.

Прерывание беременности в 1 триместре производят, если развивается картина острого пиелонефрита с нарушением выделительной функции почек. Прерывание беременности во 2 триместре или досрочное родоразрешение в 3 триместре производят при развитии почечной недостаточности или присоединении тяжелой формы позднего гестоза.

Родоразрешение у беременных с пиелонефритом предпочтительно проводить через естественные родовые п\ти. кесарево сечение в условиях инфицированного организма принято, по возможности, избегать.

Больные пиелонефритом. как правило, не нуждаются в соблюдении строгой диеты. Основой лечения ПНФ является антибактериальная терапия, которая проводится с учетом безопасности для плода. В 1 триместре беременности предпочтение отдается достаточно большим дозам пенициллина (8 -10 миллионов единиц в сутки), со 2 триместра беременности применяют также макролиды, цефалоспорины. амногликозиды. препараты налидиксовой кислоты, нитрофураны. сульфаниламиды ненролонгированного действия. В семе лечения активно используются также растительные уросептики. Важным аспектом лечения ПНФ является восстановление уродинамики. При необходимости используются также десенсибилизирующие и дезинтоксикационные средства, симптоматическая терапия.

При недостаточном эффекте проводимого лечения целесообразно провесги катетеризацию лоханок мочеточниковыми катетерами.

Недостаточно интенсивная терапия может привести к исходу пиелонефрита в карбункул почки. В этом случае проводится хирургическое лечение (векрыгие и дренирование карбункула, декапсуляция почки, иногда нефрэктомия).

Вопрос о сохранении беременности после хирургического вмешательства на почке решается в зависимости от функционального состояния мочевыделительной системы. В большей половине случаев после операции на почке беременность прерывается самопроизвольно.

Послеродовый сепсис.

 

Сепсис - тяжелый неспецифический инфекционный процесс, протекающий на фоне измененной реактивности организма. Классификация сепсиса: ].По наличию очага:

первичный

вторичный (при наличии первичного очага)

2.По локализации первичного очага: хирург ический акушерско-1ииекологичеекнй урологический оюгенный и другие

3.По возбудителю:

1) вызванный аэробной флорой:

грамположительный - стафилококковый, стрептококковый грамотрицательный - колибациллярньш. синегнойный. протейньгй

2) вызванный анаэробной флорой: клостридиальный некдоетридиадьный

4.По фазам развития:

начальная фаза

септицемия

септикопиемия

5.По клиническому течению:

молниеносный острый подострьгй хронический септический шок.

Акушерский сепсис чаще всего возникает вследствие попадания инфекции в матку в процессе родов или в послеродовом периоде. Определеннее роль играет инфицирование остатков последа и сгустков крови. Распространение инфекции возможно также гематогенным и.тимфогенным путем.

Распространению инфекции способствуют наличие хронических или острых эксграгенитальных воспалительных заболеваний во время беременности и в родах, инфицирование во время родового акта (затяжные родьг. длительный безводный промежуток родовой травматизм, задержка частей плода в матке).

Сепсис после родов протекает особенно тяжело после вирусной инфекции, перенесенной во время беременности или вскоре после родов. Течение сепсиса в зависимости от характера возбудителя:

1) стафилококк - торпидное течение патологического процесса со склонностью к поражению многих внутренних органов, устойчивость к антибактериальной терапии;

2) трамотрицательная флора--часто осложняется ТИШ... ⁴"

3) факультативные анаэробы и бактероиды чаще поражают гепатобилиарную систему, почки, вызывают гемолиз;

4) аденовирусы - блокада иммунной системы женщины, что ведет к быстрому течению, отсутствию заградительной

воспалительной реакции в тканях и поражению внутренних органов. Клиника:

1.Септицемия - наличие в кровеносном русле и во всем организме бактерий и их токсинов, которые ь течение длительного времени периодически (волнообразно) поступают в общий ток крови либо из раны, либо из нарушенных зон микропиркулячнк. где резко замедлен кровоток: высокая температура (до 40 - 41°С). повторные ознобы:

быстро развивающаяся интоксикация, вызывающая нарушение сознания (заторможенность —» делирий); тахикардия, тахипноэ. цианоз, гипотония: олигурня. протеинурия:

повышение ЦВД. на ЭКГ признаки перегрузки правых отделов сердца:

высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы белой крови влево, высокая СОЭ. нарастающая анемия: гипонатриемия. гипо- и диспрогеинемкя. умеренная гипогликемия, гипоосмолярный синдром: бледность кожных покровов с желтушным оттенком, цианоз губ и ногтей: петехиальная сыпь на конъюнктиве глаз, коже живота и спины.

2.Септикопиемия - образование метастатических гнойных очагов в различных органах: начинается на 6 — 9 день после родов: повышение температуры до 40°С. повторные ознобы:

общее состояние тяжелое, адинамия, слабость, заторможенное или возбужденное состояние: кожные покровы бледные, цианоз видимых слизистых: боли в мышцах и суставах:

тахикардия, тахипноэ. глухие сердечные юны. гипотония.

умеренный лейкоцитоз, возможна лейкопения, нейтрофилытый сдиш белой крови, повышение СОЭ, анемия; повторные ухудшения состояния, сменяющиеся короткими ремиссиями: синдром полиорганной недостаточности:

гиповолемия, гипоназриемия. гиперосмолярностъ, низкое коллоидно-осмотическое давление плазмы крови, резкое снижение уровня белка, уменьшение содержания альбуминов, увеличение количества глобулинов, гипогликемия; снижение глюкокортикоидной функции коры надпочечников:

возникновение вторичных гнойных очагов сопровождается усилением лихорадки, интоксикации. Наиболее часго вторичное очаги образуются в легких, почках, печени, мозговых оболочках, мозге. Лечение:

1.Воздействие на первичный оча! (воспалительно измененнмо матку, почки, молочные и'слс-ты. абсцесс*.; промежности, постинъекционшлй абсцесс'):

в случае, выявления остатков последа или скопления организовавшихся сгустков крови показано их удаление кюреткой; при перитоните после кесарева сечеггия. при неэффективности консервативной терапии ТИШ и сепсиса с почечно-печеночной недостаточностью - экстирпация матки:

при мастите, гнойнике промежности, постипьекгшошюм абсцессе - хирургическое вмешательство с эвакуацией гноя, иссечение некротизированной ткани.

2..Антибактериальная терапия:

оправдано назначение сочетания антибиотиков в соответствии с особенностями их спектра и механизма действия; применение антибиотиков можно закончить через 2 --3 дня после нормализации температуры.

3.Повышение специфической и неспецифической иммупологической реактивности организма:

переливание гипериммунной антистафилококковой плазмы: введение антистафилококкового -/-глобулина: переливание свежецитратной крови, плазмы, назначение био! енных иммуностиму ляторов.

4.Инфузионно-трансфузионная терапия (направлена на поддержание ОЦГС. устранение анемии. I ипопрогеинемии. коррекции» нарушений водно-электролитного и кислотно-основного равновесия, гемосгаза):

проводят изоволемическую т емодилюцию под контролем показателей коллоидно-осмотическою сосюяния в сочетании со стимуляцией диуреза:

с целью ликвидации острой I ипопротеинемии и гипоадьбуминемии применяют раствор плазмы, протеина, альбумина: для повышения коллоидно-осмотического давления плазмы крови используют растворы молиглюкииа. реополиглюкина. гемодеза и желатиноля:

из крислаллоидных растворов применяют!0°о расгт/ор глюкозы с инсулином и калием, лактоеол. раствор Ришера. 4"о натрия гидрокарбоната.

5.В комплекс терапии больных входят также дигитализания. гепаринотерапия. антипиретики, антиагреганты. ингибиторы протеаз. салуретики.

б.Общеукрепляющая терапия:

хороший уход:

полноценное высококалорийное питание с большим содержанием витаминов:

анаболические гормоны (с целью уменьшения катаболизма):

дополнительная витаминотерапия:

парентеральное питание.

7.Глюкокортикостероидьг.

8.Десенсибилизирующие антигистаминные препараты (супрастин. димедрол, дипразин) - их назначение способствует предотвращению развития анафилактического шока.

9.Седативные средства (препараты валерианы, пустырника).

10.Симптоматическая терапия.

Роды при крупном плоде.

 

Крупным плодом принято считать детей, имеющих массу тела при рождении выше 4000 г. гигантским -выше 5000 г. В группу риска возможного рождения крупного плода относятся:

многорожавшие женщины в возрасте старше 30 лет; женщины, имеющие до родов массу тела более 70 кг и рост более 170 см: беременные с прибавкой в массе тела более 15 кг: беременные с сахарным диабетом: беременные с перекашиванием беременности: беременные с предшествующим рождением крупного плода.

Основной причиной развития крупного плода является неправильное питание матери.

Крупные плоды часто подвергаются родовой травме в результате несоответствия между размерами его головки и таза матери. Диагностика крупного плода в антенатальном периоде даже перед родами бывает затруднительна. Клинический диагноз основывается на данных измерения высоты стояния дна матки, окружности живота, головки плода, пальпации и вычисления предполагаемой массы (произведение окружности живота беременной в сантиметрах на высоту стояния дна матки в сантиметрах). Наиболее вероятными признаками крупного плода является значительное увеличение размеров матки, высота стояния дна которой над лоном находится выше 42 см. Наиболее точным методом диагностики крупного плода считается УЗИ. которое позволяет точно определить его размеры и рассчитать предполагаемую массу тела. Наиболее важными показателями фетометрии являются величина бипариеталыюго размера головки, окружности живота, длины бедренной кости плода, а также отношение длины бедренной кости к окружности живота. Выделяют следующие формы макросомии:

].Симметричная макросомия - пропорциональное увеличение всех фетометрических показателей. При тгом величина бипариетального размера головки, окружности живота и длины бедренной кости находится выше нормальных значений. Дети с симметричной макросомией имеют при рождении как большую массу тела, так и длину. Величина отношения длины бедренной кости н окружности живота остается в пределах нормальных индивидуальных колебаний.

2.Асимметричная макросомия - величина бипариетального размера головки плода и длины бедренной кости находится на верхней границе нормы, величина окружности живота превышает ее. Отношение длины бедренной кости к окружности живота находится ниже индивидуальных нормальных колебаний.

Асимметричная форма макросомии обычно наблюдается у беременных с сахарньгм диабетом. Для нее.характерно наличие избыточной массы тела плода в результате общего превышения массы мягких тканей.

Кроме изменений фетомегрических параметров, для крупного плода характерно увеличение толщины плаценты обычно до 5 см и более. При наличии крупного плода в родах часто наблюдаются различньге осложнения: первичная и вторичная слабость родовых сил преждевременное и раннее излитие околоплодных вод увеличение длительности родов

в последовом и раннем послеродовом периоде чаще возникают гипотонические кровотечения в процессе родов может наблюдаться несоответствие между размерами головки и таза мат ери после рождения головки нередко возникают затруднения при выведении плечевого пояса. Поэтому роды крупным плодом характеризуются большой частотой травматизма матери и плода.

При ведении родов профилактика слабости родовой деятельности заключается в своевременном создании гормонально-витаминно-глюкозо-кальциевого фона, лечение - в проведении мероприятий, направленных на усиление сократигельной деятельности матки. При выявлении выраженных признаков клинически узкого таза необходимо произвести кесарево сечение. Во втором периоде родов при возникновении угрожающего разрыва промежности показано применение эпизио- или перинеотомии. В третье периоде родов и раннем послеродовом периоде важно более тщательно проводить профилактику гипотонического кровотечения.

Преждевременные роды.

 

Преждевременные роды - роды при сроке беременности 28 -38 недель, в результате чего рождается недоношенный ребенок (признаки незрелости).

При преждевременных родах наблюдается вьгсокая перинатальная смертность вследствие незрелости плода и неблагоприятного влияния на нег о родового акга.

Причинами преждевременных родов могут бытьд/жстрагеничальные заболевания (в том числе и инфекционной этиолотии^шрушение функции желез внутренней секреции и нервной системы^ИЦН/изоантигенная несовместимость крови матери и плода и другие патологические процессы. Немаловажное значение в возникновении ПР имеют неблагоприятные факторы как внешней среды, так и производственные.

Выделяю! группы беременных:

1) угрожаемые по невынашиванию - с высокой степенью риска преждевременных родов (характерна повышенная моторика матки):

2) с угрозой преждевременных родов - если устанавливают повышенный тонус матки, укорочение, а иногда и раскрытие шейки матки до 4 см:

матки. Варна!! п.! течения ПР:

1) классический - ид>т по типу быстрых или сгремшельных родов (спонтанная активность, схватки, раскрытие шейки матки. рождение недоношенного ребенка):.

2) с дородовым ихтатием околоплодных вод (чаще из-за ннфицировапия шейки матки с последующим переходом воспалительного процесса на нижний полюс плодного пузыря) - родовая деятельно--!!, появляется мере:; несколько дней (либо самостоятельно, либо с помощью врача).

Тактика:

1) сохраняющая терапия:

торможение проникновения кальция г, мнометркй наргусистсн (сначала внутривенно, после прекращения схваток-перорально). бриканил. фенотсрол:

блок передачи возбуждения на миомстрпГ::

2) уменьшение приема жидкости в 1 -е сутки лечения (на фоне введения партусистена);

3) вещества, расширяющие маточные сосуды (параллельно е введением партусистена) - курантид, фенибут. меоикар;:

4) витаминотерапия-витамины группы В. С:

5) липостабил - сочетание витаминов группы В с эссенциальными жирными кислотами;

6) 5°о раствор глюкозы внутривенно капельно (в качестве растворителя);

7) при отсутствии партусистена можно использовать для устранения схваток этиловый стшг; (8 --10^с'о спирт + 5% глюкоза или физраствор. вводить внутривенно капелъно медленно. 1л за 10-12 часов);

8) вещества, блокирующие влияние окситоцина на клеточном уровне - ацетилсалициловая кислота, напроксен, индометацин:

9) профилактика респираторного дистресс-синдрома плода в течение 3-х суток вводят женщине ГКС (дексаметазон 0.024 г/сутки, преднизолон 0.03 г сутки), бережное ведение родов.:

Ведение ПР:

1.Часто протекают по типу быстрых и стремительных.

2.При ведении родов необходимы тщательный контроль за динамикой раскрытия шейки матки, характером родовой деятельности, вставлением и продвижением предлежащей части плода, коррекция родовой деятельности при ее аномалиях.

З.В первом периоде родов показано введение спазмолитиков (при раскрытии шейки на 5-6 см. особенно при излитии вод).,

4.В случае слабости родовой деятельности сокращающие средства вводят под строгим контролем за характером схваток (не должны быть очень сильными и длительными) и сердцебиением плода.

5.Систематически проводят мероприятия по профилактике гипоксии плода.

6.Чрезмерно сильная родовая деятельность должна быть уменьшена, особенно г. период изгнания, что достигается неглусэким наркозом.

7.Второй период родов можно проводить в положении роженицы на боку.

8.С целью уменьшения травмирования плода при его прохождении через вульварное кольцо рекомендуется пудендальная анестезия, введение лидазы вместе с новокаином веерообразно в область промежности, а также обязательное проведение перинео- или эпизиотомии.

9.В третьем периоде родов осуществляют мероприятия по профилактике гипотонического кровотечения.

10.Преждевременные роды часто сопровождаются травматизмом женщины, поэтому необходим тщательный осмотр мягких тканей родовых путей в послеродовом периоде.

Внутриутробные инфекции.

 

К возбудителям внутриутробных инфекций относятся различные патогенные и у п м о: вирусы, микробы септической группы, грамотрицательные аэробные бактерии, неспорообразующие анаэробы, простейшие, спирохеты и многие другие. -

Пути проникновения возбудителей к плоду':

1) трансплацентарный путь;

2) восходящий (из влагалища и шейки матки) - первоначально инфицируются околоплодные воды к вну трепа?» поверхность амниона (амнионит). Из околоплодных вод инфекция к плоду может попадать через ЖКТ в результате заглатывания амниотической жидкости, через дыхательные пути (при аспирации вод), через кожные покровы.

Инфекционные эмбриоггатии возникают обычно в первые 3 месяца беременности, что соответствует периодам оргг.когенеза V. планенгяции. Вследствие отсутствия у эмбриона и плода ранних стадий развития специфических защитных реакций в ответ на проникновение возбуди гелей инфекции при внутриутробном инфицировании в ранние сроки беременности возникают нарушения закладки к дифферзнпчрОБКИ важнейших органов и систем и васкуляризации плаценты. В таких случаях наблюдается тератогенный эффект или гибель зародыша (эмбриотоксическое действие). Особенно большая роль в возникновении эмбриопатий придают вирусам, являющимися внутриклеточными паразитами и особенно хорошо размножающимся в эмбриональных тканях.

Во второй половине фетального периода (с 6 — 7 месяца) плод постепенно приобретает способность специфически реагировать на внедрение возбудителей инфекции благодаря становлению процессов клеточного и гуморального иммунитета. Это сопровождается формированием определенных тканевых реакций, характерных для того или иного вида инфекции. -

Некоторые внутриутробные инфекции:

1.Краснуха - вирусное заболевание, возбудитель которого представляет наибольшую опасность для эмбриона с течки зренм по знкгсновекия уродств (тератогенное действие). Поражение эмбриона вирусом краснухи может закончиться его гибелью (змбриотоксичесигн:>ффект) или возникновением аномалий развития сердца, органа слуха, зрения и ЦНС. Это проявляется возникновением врождгт.о (\ пороков сердца, глухоты, катаракты, микрофтальмии. хорноретинита и микроцефалии. Инфицирование плода в более поздние сроки может сопровождаться появлением v новорожденного типичных кожных высыпаний, которые вскоре исчезают.

Принимая во внимание высокий риск возникновения эмбриопатий. в случае развития заболевания в первые 3 месяда беременности необходимо ее прерывание.

3.Цитомегаловируеная инфекция - вирусное заболевание. Инфициоование цитомегаловирусом осуществляется как через плаценту, так и из шейки матки в любую стадию беременности. Инфицирование в раннюю стадию беременности часто приводит к гибели эмбриона и самопроизвольному аборту. "Если беременность продолжает развиваться, то плод может родиться с аномалиями развития. При заражением этой инфекцией в конце беременности дети рождаются с явлениями прогрессирующей желтухи, геморрагического диатеза,.нарушениями функции печени. Для диагностики врожденной шпомегалии используют культуральный метод (выделении чистой культуры- вируса) и определение титра специфических антител к нему.

При диагностике этого заболевания в ранние сроки беременности целесообразно произвести искусственное чрерывапие беременности.

3.Вирусный гепатит - вирус гепатита проникает через плаценту во все стадии беременное! и и может вызвать различные эмбрио- и фетопатни Для инфекции, возникающей во второй половине беременности, типичны высокие показа гели ПР и мертворождений. Вследствие выраженной общей интоксикации и недостаточности функции плаценты часто возникает врожденная шпогрофия плода: значите.гьно реже наблюдается врожденный гепатит, который может закончиться циррозом печени.

Профилактика эморио- и фетопатий при вирусном гепатите определяется ранней диагностикой и эффективным лечением этой инфекции по общим правилам. Прерывание беременности при заболевании вирусным гепатитом в ранние сроки не показано.

4.Лиетериоз - организм беременной обладает повышенной чувствительностью к этой инфекции. Инфицирование плода происходит трансплацентарно посте васкуляризации плаценты (на 3 месяце внутриутробной жизни). Лисгерии. циркулирующие в лакунах межворсинчатого пространства, поражают ткани плаценты, где возникает воспалительный процесс с образованием специфических гранулем.- Отсюда паразиты проникают в артериальный кровоток плода и разносятся по органам и тканям. Сравнительно бысфо возбудители инфекции начинают выделяться с

мочой и меконием плода в амниогическуто жидкость. откуда они попадаю] в легкие и ЖКТ. усиливая внутриутробную бактериемию. Антенатальнос заражение листериозом в ранние сроки беременное™ быегро приводит к гибели плода, и беременность заканчивается самопроизвольным абортом. На более поздних стадиях внутриутробного развития инфекция проявляет себя ь виде сепсиса с возникновением специфических гранулем в органах и тканях. У новорожденных клиническая картина врожденного листериоза проявляется аспирационной пневмонией и нарушениями мозгового кровообращения. Часто поражаются органы слуха (отит). ЦНС (менин! сальные проявления) и печень. При бактериологическом исследовании возбудителя инфекции удается получить из содержимого кожных папул, мекония. мочи и цереброспинальной жидкости. Большое диагностическое значение имеет также обнаружение в крови матери и плода специфических антител.

Терапию листериоза проводят с помощью антибиотиков (ампициллина,^, Новорожденным, родившимся с симптомами пой инфекции, также показана терапия этим антибиотиком.

Э.Токеоплазмоз - у плода может возникнуть только при заражении матери во время беременности. Передача инфекции происходи! трансплацентарно. Исход внутриутробной инфекции зависит от сроков иифицирования беременной. В ранние в ранние сроки беременности ннфицирование эмбриона нередко заканчивается его гибелью. В других случаях возможны аномалии развития: анэнцефалия, анофгальмия. микроцефалия, незарашение твердою неба и другое. При заражении плода на более поздних стадиях развития плод может родиться с характерной триадой симптомов: гидроцефалия. хориоретинит и менингоэнцефалит с внутри.мозговыми петрификатами. Если заражение произошло незадолго до родов, то у плода возникают симптомы висцерального генерализованного токсоплазмоза (ГСМ. интерсгициальная пневмония, миокардит и •энцефалит).

Помимо тяжелых острых форм врожденного токсоплазмоза могут наблюдаться легкие и даже первично-латентные формы, при которых возможны обострения заболевания спустя месяцы и годы после первичного инфицирования.

Диагностика токсоплазмоза у беременных представляет значительные трудности. Заболевание выявляется путем обнаружения возбудителей в тканях и жидкостях больной и постановки серологических реакций, из которых наибольшее значение имеет метод иммунофлюо-ресценции специфических антител. Диагностика врожденного токсоплазмоза основывается на обнаружении антител в крови новорожденного, а также выявлении токсоплазм в крови и тканях ребенка.

Профилактика и лечение врожденного токсоплазмоза заключается в назначении беременной сулъфаниламидных (сульфадимезин) и антипротозойных (хлоридин) препаратов несколькими курсами (с 6 по 12 неделю, с 12 по 26 неделю и с 26 по 38 неделю беременности).

6.Сифилис - при заболевании матери сифилисом до беременности поражение плода возникает только во второй ее половине, когда бледные спирохеты начинают проникать через эпителий ворсин в вею,' пуповины. Симптомы врожденного сифилиса: специфическое поражение печени, легких. У новорожденного, помимо этих изменений, могут также отмечаться явления ринита, папулезно-пустулезная сыпь, изменения глаз, периоститы.

Лечение сифилиса во время беременности проводят согласно общим принципам и методам терапии этой инфекции.

Т.ВИЧ-инфекция - вирус иммунодефицита человека плоду передается трансплацентарно. У новорожденного ВИЧ-инфекцию можно заподозрить, если мать или половой партнер относятся к группе риска (инъекционные наркоманы, проститутка, лица, перенесшие переливание крови в период с 1979 по 1985 годы: половой партнер матери заражен ВИЧ; половой партнер матери болен гемофилией)..Антитела к ВИЧ определяют с помощью твердофазного иммуноферментного анализа. Положительный результат подтверждают имхгунохи.мическим анализом с переносом на твердую подложку. Для ранней диагностики ВИЧ-инфекции у новорожденных используют выявление ВИЧ и антигена р24. Новорожденных с положительными тестами на антитела к ВИЧ как можно скорее направляют в специализированные стационары. Лечение только поддерживающее.

8.Внутриутробная бактериальная инфекция плода может быть вызвана как патогенными (стафилококк, стрептококк и другие), так и у п (энтеробактерии. клебсиеллы. протей и другие) микроорганизмами, а также микоплазмами. Возбудители инфекции могут проникать к плоду трансплацентарно при наличии в организме матери очагов фокальной инфекции (тонзиллит, гайморит, кариозные зубы, пиелонефрит и другое) и восходящим путем, главным образом при дородовом и раннем излитии околоплодных вод. Помимо нарушения целости плодного пузыря, восходящей инфекции способствуют кольпиты, цервициты. некоторые инвазивные методы диагностики состояния плода (амниоскопия. амниоцентез и другие), многочисленные влагалищные исследования, производимые во время родов. ИЦН.

При инфицировании плодного яйца в ранние сроки беременности эмбрион обычно погибает и дело заканчивается самопроизвольным абортом. Тера гогенного действия не наблюдается. В поздние сроки беременности развитию восходящей инфекции способствуют нарушения целости плодных оболочек, однако в ряде случаев инфекция возникает и при целых плодных оболочках. Решающее значение в генерализации внутриматочной инфекции имеет микробное обсеменение околоплодных вод. которые обладают слабой антимикробной активностью, особенно в отношении кишечной палочки, клебсиеллы. золотистого стафилококка и кандид. Эта активность проявляется только слабым бактериостатическим эффектом и носит кратковременный характер.

Аспирация инфицированных вод плодом через легкие и ЖКТ приводит к его внутриутробному заражению (инфекционная фетопатия). Одновременно с инфишрованием плода возникает инфекция плодных оболочек (хориоамнионит).

Клиника внутриутробной бактериальной инфекции слагается из симптомов хориоамнионита (повышение температуры тела, озноб-тахикардия, гноевидные выделения из половых путей, лейкоцитоз и другое) и начавшейся гипоксии плода (тахикардия, брадикардия). изменений ФКГ и ЭКГ плода при мониторном контроле. Если при явлениях хориоамнионита не возникает самостоятельная родовая деятельность, то необходимо приступить к ее медикаментозному возбуждению с помощью простагландинов и окситоцина. Одновременно начинают интенсивную антибактериальную терапию (сочетание оксациллина с канамицином. ампициллин. цепорин и другие). Важнейшим принципом успешной терапии внутриутробной бактериальной инфекции является создание в крови плода и амниотической жидкости эффективных антимикробных концентраций препаратов. Поэтому дозы антибиотиков должны быть относительно высокими.

Новорожденному, родившемуся от матери с киническими проявлениями внутриутробной инфекции, назначают антибактериальную терапию первоначально теми же антибиотиками, а затем их можно заменить в зависимости ог выделенной МФЛ и ее чувствительности к антибиотикам..

 

28.Многоводие и маловодие.

 

1.МНОГОВОДИЕ - патологическое состояние, характеризующееся избыточным накоплением околоплодных вод (более 1.5 л) в амниотической полости.

Многоводие рассматривают как заболевание амниона, при котором нарушается его секреторная и резорбционная функция. При данном осложнении беременности высока частота перинатальной смертности и пороков развития плода (анэнцефалия, пороки развития ЖКТ).

Различают:

1) острое многоводие (встречается редко после 16-24 недель беременности);

2) хроническое мнотоводие.

-Многоводие является полиэтиологическим заболеванием. Женщин с многоводней можно разделить на следующие группы:

1) страдающие сахарным диабетом:

2) с хроническими инфекционными заболеваниями:

3) с изосенсибилизацией по резус-фактору:

4) с уродствами плода:

5; с двои ней.:

Клиническое_гечение при остром многоводии довольно характерно:./болезненные ощущения в животе,'одышка.''нарушения сердечной деятельноети.йбщее недомоганиеЛасто наступает преждевременное прерывание беременности.

При хроническом миоговодии благодаря медленному накоплению вод беременная адаптируется, указанные выше симптомы, как правило, отсутствуют, но беременность донашивается редко, обычно она заканчивается преждевременными родами.

Дна] посгика:

1) быстрое увеличение магки, не соответствующее сроку беременности;

2) объем живота на уровне пупка при доношенной беременности превышает 100 см;

3) беременная матка шаровидной формы, тутоэластической консистенции:

4) пальпация частей плода затруднена, часто отмечается неправильное положение плода, сердцебиение глухое или не выслушивается:

5) при влагалищном исследовании определяется укороченная, иногда почти сглаженная шейка матки, плодный пузырь, как правило, напряжен;

6) УЗИ - среди околоплодных вод иногда определяются мелкие части плода, между спинкой плода и стенкой магкн определяется слой околоплодных вод толщиной более 1 см

При установлении диагноза многоводия показана госпитализация в ОПБ. При остом многоводии. особенно при нарастающей клинической картине, нарушении кровообращения и дыхания, показана афшиотомия. Выпускание вод следует проводить постепенно, медленно через резиновый катетер. Быстрое излигие вод опасно из-за таких осложнений, как преждевременная отслойка плаценты, выпадение мелких частей плода и пуповины, неправильное положение плода.

При хроническом многополий применяют антибактериальную терапию с учетом чуветвюельноети МФЛ к антибиотик:».¹. Широко применяют нитрофураны. препараты группы пенициллинов. сульфяниламиды. Необходимо применять средства, улучшающие маючно-плацентарное кровообращение (сигетин. трентал. витамин Е и другие).

Профилактика включает в себя следующие мероприятия:

1) выделение групп беременных с высокой степенью риска данной патологии:

2) активное выявление очагов латентной инфекции, особенно урогенитальной. и своевременное лечение:

3) уделение особого внимания детям, родившихся у женщин с многоводием. и проведение необходимого лечения.;•

2-маловодие - патологическое состояние, характеризующееся небольшим (менее 0.5 литров) количеством околоплодных вод.

Этиология - недостаточная секреторная активность эпителия амниона. В некоторых случаях вод так мало, что стенки матки плотно примыкают к плодному мешку, резко сгибают плод и приводят его в длительное тесное соприкосновение с амнионом. В результате возникает ряд осложнений: искривление позвоночника и конечностей, косолапость. йЙЙдение кожных покровов плода с амнионом, возможно образование амниотических перетяжек (тяжи Симонара) - прочных нитей и тяжей, приводящих иногда к ампутации конечности.

Маловодие часто сопровождает плацентарная недостаточность и является неблагоприятным прогностическим признаком.

При маловодий беременность сопровождается болью в животе, усиливающейся при шевелении плода. Часто развиваются самопроизвольные выкидыши и ПР. Во время родов схватки очень болезненные, но малопродуктивные. Нередки кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде. При сдавлении пуповины может наступить внутриутробная гибель плода. Отмечается небольшая окружность живота. При УЗИ - объем вод меньше? объема амниотической полости, между спинкой плода и стенкой матки определяется слой околоплодных