Операции, сохраняющие беременность при ИЦН.

 

ИЦН (несостоятельность шейки матки) - безболезненное раскрытие шейки матки, обычно приводящее к самопроизвольному аборту во 2 триместре беременности и возникающее вторично вспедсгпие несостоятельности внутреннего зеиа тлейки матки Различаю т ИЦН:

врожденную:

гтриоорегешгч'ю - после стремительных родой. наложения акушерских щш/цоб. тр^Бл]. хирургического расширения шсикн млткм, КОНИЗ-ШИИ, изв ЮченИ¹? ПЛОДЯ зя ТЯЗОВЫЙ КОН'*п

Основная цель всех операций при ИЦН заключается в сужении цервикального канала. Все существующие методы хирургического лечения ИПН основаны на 2-\' принципах:

механическом сужении функционально неполноценного внутреннего зева матки; зашивания наружного зева шейки матки. Операции при ИЦН:

внутреннего зер.а.

2. Операция Сенди - после иссечения скальпелем слизистой оболочки вокруг наружного зева размером 0_5 см производят сшивание отдельными кепутовыми швами передней и задней тубы шейки матки (полное зашивание наружного зева шейки мягки). Образовавшийся после операции рубец в области наружного зева перед родами рассекают скальпелем или раскрывают братцами корнцангов.

3. Операция Сенди в модификации Любимовой — соскабливание кюреткой (вместо иссечения) слизистой оболочки шейки матки вокруг наружного -ева глубиной 0.5 -1 см. Использование поверхностного соскоба слизистой- оболочки вместо иссечения предупреждает образование плогнот о рубпа и позволяет при начавшейся родовой деятельности быстро восстановить проходимость наружного зевз.

4.Цсрвикальный серкляж - накладывание вокруг цервикального канала циркулярного шва с использованием нерассаа.таюшегося шовного материала:

МсТОД ц_(ИООДКара ~ ШОВ ПОЧТИ ПО.лНОСТЫО ПО1 р\ ЛСаТОТ о ОЛИЗИСГчТО О'ООлОЧКЧ шсИКИ Ма~Кп: Мг*гпд \!;1к>Дон;1дьдл - нч ЩеЙК¹^' МаТКИ Н<"КЛЯДЬ!Б?ЮТ прО'ГТОЙ кио^ГНЫЙ щок Хипургическук! коррекцию ИЦН обычно производят в сроки 1 1 -27 недель беременности. Однако оптимальным сроком для операции следует

считан. 11 16 недель беременности.

При наложении па шейку матки швов их необходимо удалять на 38 неделе беременности или раньше, если началась родовая деятельность. Противопоказания к хирургической коррекции ИЦН:

экстрагенитальные заболевания (тяжелые формы сердечно-сосудистой патологии, заболевания печени и почек, психические, генетические и др.);

наличие повышенной возбудимости шейки матки, не снимающееся медикаментозной и немедикаменгозной терапией; кровотечение во время беременности;

воспалительные заболевания половых органов (кольпит. цервицит);

3-4 степень чистоты влагалища, наличие патогенной микрофлоры в отделяемом из первикальпого канала шейки; аномалии развития плода, установленные с помощью УЧИ. Вопрос о методе хирургического лечения ИЦН решает врач в каждом конкретном случае:

у беременных с отягощенным акушерским анамнезом (при привычном невынашивании). при раекрыгии шейки матки на 2 -3 см. при пролабировании плодного пузыря рекомендуется накладывать П-образный шов;

при глубоких разрывах и деформациях шейки матки, аномалиях развития матки, многоплодной беременности целесообразнее использовать операцию зашивания наружного зева шейки матки по методу С'енди.

Досрочное родоразрешение.

 

Досрочное родоразрешение - родоразрешение до предполагаемого срока родов после искусственного родовозбуждения (посте 28 недель беременности).

Показания:

осложнения беременности, угрожающие жизни матери - тяжелые формы поздних тестозов. заболевания почек, сердечно­сосудистые и другие заболевания, не поддающиеся терапии:

осложнения беременности, угрожающие здоровью плода - гипотрофия плода, сахарный диабет у матери, изосенсибилизация):

осложнения беременности, угрожающие здоровью и матери и плода - многоводие и другое: внутриутробная гибель плода; анэнцефалия и другие аномалии развития.

Родовозбуждение проводят при наличии целого плодного пузыря и при его отсутствии (преждевременном излитии околоплодных вод).

Основными критериями успеха при родовозбуждении являются наличие готовности женского организма к родам, наличие такого важного показателя, как ''зрелость" шейки матки. Кроме того, играют роль паритет, срок беременности, локализация плаценгы. чувствительность матки к окситотическим веществам, место нахождения предлежащей части плода и другое.

Если шейка маткн незрелая или недостаточно зрелая, а также для создания готовности организма к родам вводят препараты витаминно-гормонзлъно-глкжозо-калшиевого комплекса.

Очень эффективным для подготовки организма беременной к родам (при целом плодном пузыре) является использование простагландинов Р;о и Е?. С этой целью 5 мг простагландина Р;₀ (энзопроста) или 1 мг просгагландина Е;разводяг в 500 мл 0.9% изотонического раствора натрия хлорида или 5°о раствора глюкозы и вводят внутривенно капельно. Можно использовать вагинальное, интрацервикальное и экстраамниальное введение просгагландина Е_:.

При наличии целого плодного пузыря эффективным методом родовозбуждения является а.мниотомия. Показанием к родовозбуждению с помощью амниотомии являются многоводие. маловодие. нефропатия. гипертензия любой этиологии. Целесообразно одномоментное проведение а.мниотомии и назначение сокращающих матк> веществ, потому чю сама амниогомия примерно в 50° о случаев вызывает родовую деятельность. Кроме того,.маточно-плацентарный кровоток после амниотомии возвращается к начальной величине не раньше, чем через 40 минут посте операции, а от маточно-плацеитарного кровотока зависит и состояние плода. Наиболее оправданным является выжидание посте амниотомии в течение 2-3 часов. В случае отсутствия регулярной родовой деятельности следует приступить к введению одного из окситотических средств (окситоцина или простагландина) либо сочеганному их введению. Если несмотря на применение окситотических средств, родовая деятельность не развивается в течение 3 -5 часов, следует произвести родоразрешение операцией кесарева сечения.

При целом плодном пузыре (умеренное количество вод) наиболее бережным и довольно эффективным методом является родовозбуждение с помощью окситоцина или простагландина либо их комбинации (в половинных дозах). При развернувшейся родовой деятельности следует произвести раннюю амниотомию.

Если при введении окситоткчсекнх средств при пелом плодном п\~зырс родовая деятельность не разовьемся в течение 3 - 5 "асов, то введение препарата следует прекратить, а на следующий день произвести амниотомию с последующим введением утеротонических средств и в случае неуспеха - применить операцию кесарева сечения.

С целью родовозбуждения можно использовать оральное, экстраамниальное. вагинальное введение простагландинов и бетта-адреноблокаторов.

Иногда с целью родовозбуждения прибегают к отслаиванию нижнего полюса плодного пузыря, но данный метод не имеет самостоятельного значения и его можно использовать перед проведением амниотомии.

Введение оксктотичсскых средств при родовозбуждснни следует осуществлять с увеличенном концентрации в зависимости от характера родовой деятельности. При родовозбуждении требуется тщательный контроль (целесообразно кардиомониторный) за состоянием роженицы, характером сократительной деятельности матки и состоянием плода.

25. Операции при разрывах половых органов (зашивание разрывов влагалища, промежности, шейки матки).

 

1.Лечение разрывов влагалища:

разрывы влагалища обнажают при помощи зеркал и накладывают кетгутовые швы:

при разрыве нижней трети влагалища можно наложить швы, разводя его боковые стенки пальцами левой руки.

2.Лечение разрывов промежности.

Лечение при разрывах промежности сводится к немедленному" восстановлению анатомических соотношений в гканях путем наложения швов.

Наложение швов на промежность производится непосредственно после рождения последа. Чем продолжительнее ц^ок от момента разрыва до наложения швов, тем больше опасность инфицирования раны. До рождения последа накладывать швы не рекомендуется, потому что неизвестно, как пройдет последовый период (не исключается необходимость введения руки в матку).

Наложение швов при разрыве промежности производят при соблюдении всех правил асептики При разрывах 1 и 2 степени швы накладывают под анестезией новокаином или дают родильнице вдыхагь закись азота с кислородом. При разрыве 3 степени применяют обезболивание закисью азота с кислородом и другими наркогическими вещесгва.ми.

Перед наложением швов обнажают рану промежности при помощи зеркал и тщательно изучают характер повреждения, для лучшей ориентации накладываю! один кетгутовый шов на верхний угол раны, находящийся на стенке влагалища, концы нитки берут зажимом и оттягивают ее кверху. После этого накладывают два зажима на края на края раны в области перехода слизистой оболочки влагалища в кожу промежности. С помощью шва и двух зажимов рану раскрывают, высушивают тампонами и изучают характер повреждения. Срезают размозженные оборванные участки краев раны.

При разрывах! степени скачала накладывают кетгутовые швы на слизистую оболочку влагалища, а потом шелковые на кожу промежности. Швы накладывают на расстоянии 1 см друг от друга. Иглу проводят под всей раневой поверхностью. В прогивном случае останутся пространства, где б\дег накапливаться кровь, мешающая заживлению. При завязывании нитей края раны должны вплотную прилегать друг к другу.

При разрыве промежности 2 степени порядок наложения швов следующий. Вначале накладывают шов на верхний угол раны. Затем несколькими погружными кетгуговыми швами соединяют разорванные мышцы промежности (эти швы не должны захватывать кожу и слизистую оболочку). Далее накладывают кетгутовые швы на слизистую оболочку влагалища до задней спайки. Концы лигатур срезают, кроме шва. Наложенного

на спайку. Последний шов подтягивают кверху, что создаст удобство при зашивании кожи промежности. На кожу промежности накладывают шелковые швы. концы нитей срезают или накладывают косметический подкожный кстгуювый тов.

При разрывах промежности 3 степени вначале зашивают нарушенную стенку прямой кишки, затем отыскивают разошедшиеся концы разорванного сфинктера и соединяют ях швами. После 'ьтого шбы накладывают в том же порядке, что и прк разрыве прОмежкостк 2 степенк.

Вместе с промежностью часто повреждаются малые половые тупы, реже наблюдаются кровоточащие разрывы клитора и тканей вульвы к области наружного отверстия мочеиспускательного канала. При всех этих разрывах накладывают швы. используя тонкий кетгут. При наложении швов вблизи уретры к нее предварительно ввозят металлический катетер.

3. Лечение разрывов шейки матки.

Лечение разрывов шейки матки сводится к наложению швов сразу после осмотра шейки матки и обнаружения разрыва. Шейку матки специальными щипцами подтягивают ко входу влагалища и отводят в сторону, противоположною от разрыва. Швы накладывают, начиная от верхнего \тла разрыва (первый шов несколько выше места разрыва) до края зева. Слизистую ободочку шейки матки не прошивают. Ксли верхний край разрыва обнаружить сразу не удается, первый шов накладывают несколько ниже, затем подтягивают концы лигатуры вниз, при этом верхний угол раны становится видимым и доступным для наложения швов.