Дополнительное обследование 35

Общий анализ крови: Эр.- 4,3x10 " /л, Нв - 123 г/л, Л-8х109, СОЭ - 8 мм/час, Тромб- 250 х10⁹ /л.

УЗИ: органов малого таза: матка не увеличена (54х37х53 мм), в правильном положении, несколько отклонена влево с четкими ровными контурами, однородной эхоструктуры. М-эхо 8-9 мм, с четкими контурами. Левый яичник (34x21 мм), не изменен. В области правых придатков лоцируется округлое однокамерное образование диаметром 100x86 мм с четкими ровными контурами, анэхогенное с гиперэхогенными вкючениями. Жидкость за маткой в незначительном количестве. Заключение: Киста правого яичника с кровоизлияниями?

Эталон ответа к задаче 35

1. Предварительный диагноз: Перекрут ножки опухоли яичника.

2. OAK, УЗИ ОМТ

3. Дифференциальный диагноз: с внематочной беременностью, гнойно-мешотчатым образованием придатков, раком яичника.

4. Диагностическая лапароскопия с переходом на оперативное лечение -удаление кистомы правого яичника.

 

 

Задача 36

Больная 58 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на кровянистые выделения. Постменопауза - 10 лет, АД - 150/90 мм рт.ст. Масса тела-92 кг, рост -150 см.

Гинекологический статус: наружные половые органы и слизистая влагалища с явлениями возрастной инволюции, слизистая влагалища легко ранима, шейка матки не эрозирована, симптом «зрачка» отрицательный, из канала шейки матки скудные кровянистые выделения. Матка не увеличена, придатки не определяются, параметрии свободные.

1. Предполагаемый диагноз.

2. Дополнительные методы диагностики.

3. Тактика врача.

Дополнительные методы исследования 36

Общий анализ крови: Эр.- 2,Зх10¹² /л, Нв - 86 г/л, Л-12х109, СОЭ- 35 мм/час, Тромб.-150х10⁹ /л.

Рентгенография грудной клетки: патологии не найдено.

УЗИ органов малого таза: матка не увеличена (58x39x56 мм), в правильном положении, с четкими ровными контурами, несколько неоднородной эхоструктуры. М-эхо неоднородное, 16 - 17 мм, с четкими контурами. Правый яичник (28x15 мм), без "зрелых" фолликулов. Левый яичник (26x14 мм), без "зрелых" фолликулов. Заключение: Патология эндометрия в постменопаузе.

Диагностическая гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием полости матки и цервикального канала. Гистологическое заключение: в соскобе из цервикального канала кровь, обрывки однослойного цилиндрического эпителия; в полости матки -умеренно дифференцированная аденокарцинома.

Эталон ответа к задаче 36

1. Предполагаемый диагноз: Рак тела матки.

2. Дополнительные методы диагностики: ЛАК, УЗИ ОМТ, Рентгенография грудной клетки

3. Тактика врача: госпитализация для гистероскопии и раздельного диагностического выскабливания цервикального канала и полости матки с последующим гистологическим исследованием полученного материала. Ори наличии атипичных элементов в соскобах из цервикального канала и полости матки или только полости матки решать вопрос об оперативном лечении в необходимом объёме с последующей лучевой терапией.

 

Задача 37

Больная 46 лет ооратилась к урологу с жалобами на частое мочеиспускание. Патологии со стороны мочевыделительной системы найдено не было. Рекомендована консультация гинеколога. Менструации с 12 лет, регулярные, по 3 - 4 дня. В течение последнего года -удлиннились до 7 - 8 дней и стали очень обильными. Половая жизнь с 18 лет, в браке. Беременности 2 (Р-1,А-1).

Объективно: состояние удовлетворительное, пульс 88 ударов в минуту. АД -120/60 мм. рт. ст. Кожные покровы и видимые слизистые розовые. Живот мягкий безболезненный. На 2 см. выше лона пальпируется верхний полюс плотного безболезненного бугристого образования, исходящего из малого таза. Мочеиспускание учащенное, безболезненное. Частые запоры по 2 - 3 дня.

В зеркалах: влагалищная часть шейки матки деформирована старыми разрывами, с участками белого цвета, имеется выворот цервикального канала. Выделения слизистые, умеренные.

Бимануально: матка увеличена до 14 недель беременности, из ее передней стенки исходит узел 8 см. в диаметре. Придатки не определяются, область их безболезненна.

1. Диагноз.

2. Дополнительное обследование.

3. План лечения.

Данные дополнительного обследования 37

Общий анализ крови:: Эр - 4,7 * 10%, НЬ -126 г/л, ЦП - 0,9, Л-5,8 х 109 л П - 2%, С - 60%, Э -1%, Б -1%, Л - 30%, М - 6%. СОЭ - 8мм\час.

Тромбоциты - 260х 10⁹/л, Сверт. - 4",

0(1) Rh(-)

RW № 67 - отр., ВИЧ - отр., Hbs - отр..

Общий белок - 65 г/л

Билирубин -17 ммоль/л

Общий анализ мочи: уд. вес - 1018, цвет - соломенно-желтый, лейкоцитов - 3 *• 4 в п/зр

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС - 88 уд/мин.

Колыюскопия: лейкоплакия шейки матки на 3 и 9 часах. Эктропион.

УЗИ ОМТ: матка увеличена до 14 - 15 недель беременности за счет множества узлов миомы: интерстициальных в теле спереди и сзади диаметром до 3 см., субсерозного спереди диаметром 86 мм, субмукозного в В/3 полости матки диаметром 1,5 см. М-эхо вне узла 6-7 мм, неоднородное. Полость матки деформирована узлом миомы. Яичники не изменены. Жидкости в малом тазу нет.

Заключение: множественная миома матки 14-15 недель с субмукозным и субсерозным ростом некоторых узлов.

Гистероскопия: цервикальный канал не изменен, полость матки расширена, деформирована узлом миомы диаметром 1,5 см. в В/3, исходящим из задней стенки матки на широком основании. Эндометрии однороден.

Раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости

матки.

Гистологическое исследование: в соскобе из цервикального канала кровь, обрывки однослойного цилиндрического эпителия; из полости матки -эндометрий в фазе пролиферации, железы не расширены.

Эталон ответа к задаче 37

1. Диагноз: Миома матки

Осложнения: Нарушение функции соседних органов. Меноррагия Деформация и лейкоплакия шейки матки.

2. План обследования:

- OAK, OAM.

- Гр, Rh, RW, ВИЧ, Hbs

- Общий белок, билирубин -ЭКГ

-УЗИ ОМТ

- Кольпоскопия

- Гистероскопия

- Раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки.

3. Показана экстирпация матки без придатков.

 

Задача 38

Больная 48 лет, поступила с жалобами на ациклические кровянистые выделения в течение последнего года. Рост 155 см. Вес 112 кг. Страдает гипертонической болезнью и сахарным диабетом.

В зеркалах: слизистая влагалища и шейки матки без выраженных изменений.

Из цервикального канала - значительные кровянистые выделения со

сгустками.

Бимануально: матка в правильном положении, несколько больше нормы,

подвижна, безболезненна. Придатки не увеличены, область их безболезненна

при пальпации. Параметральная клетчатка мягкая.

1. Что может быть причиной кровотечения?

2. План обследования

3. Диагноз заключительный и план лечения.

Данные дополнительного обследования 38

УЗИ ОМТ: матка незначительно увеличена (68х45х57 мм), в парвильном положении, с четкими ровными контурами, несколько неоднородной эхоструктуры. М-эхо неоднородное, 12 мм, с нечеткими контурами. Правый яичник (38x15 мм), не изменен Левый яичник (38x19 мм), не изменен. Жидкости в малом тазу нет. Заключение: Патология эндометрия.

УЗИ органов брюшной полости: без патологии.

Гиетероцервикография: форма и контуры шеечного канала не изменены. Имеется деформация полости матки, неоднородная структура контрастирования с неровными зубчатыми краями в области дна матки.

Гистероскопия с прицельной биопсией эндометрия и раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки: При шстероцервикоскопии изменений в цервикальном канале не выявлено. Полость матки расширена, эндометрий с участками истончения, в области дна - участок утолщения эндометрия с полипозными изменениями и кистозно расширенными железами. При выскабливании полости матки -длина полости матки по зонду - 7 см., стенки матки шероховаты, соскоб -"обильный". Гистологическое исследование соскоба:

- из цервикального канала - патологии не найдено

- из полости матки - низкодифференцированная аденокарцинома.

При исследовании смежных органов и регионарных лимфатических умов

Эталон ответа к задаче 38

1. Гиперплазия эндометрия, ДМК, аденокарцинома тела матки?

2. План обследования:

- цитологическое исследование мазков с поверхности эктоэндоцервикса и аспирата полости матки

- цитогормональное исследование влагалищных мазков

- гистероцервикография

- гистероскопия с прицельной биопсией эндометрия и раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки

- УЗИ органов брюшной полости и ОМТ

обследование состояния смежных органов: цистоскопия, ретророманоскопия, хромоцистоскопия, радиоизотопная рентгенография» экскреторная урография

обследование состояния регионарных лимфоузлов: рентгеноконтрастная лимфография, изотопная лимфография (по показаниям) - рентгенография грудной клетки

- активное выявление первичномножественных опухолей

- клинические и биохимические анализы крови и мочи

 

Задача 39

Первородящая Р., 22 лет, поступила в клинику с хорошей родовой деятельностью, начавшейся 8 ч назад. Роды в срок. Данные анамнеза: в детстве болела корью и коклюшем, взрослой - гриппом. Менструация с 14 лет, установилась сразу, продолжительностью 3 дня через каждые 4 недели. Половая жизнь с 20 лет. Настоящая беременность первая. Наблюдалась в женской консультации регулярно, патологических отклонений не было.

Объективно: женщина правильного телосложения, рост - 145 см, масса тела - 52 кг. Общее состояние удовлетворительное, отеков нет. АД - 115/70-115/80 мм рт. ст., пульс удовлетворительных качеств, частота - 80 в 1 мин. Со стороны внутренних органов патологических изменений не обнаружено. Окружность живота - 98 см, высота стояния дна матки - 28 см. Размеры таза: 23-26-28-18 см. Окружность лучезапястного сустава (индекс Соловьева) - 14,5 см. Ромб Михаэлиса вытянут сверху вниз (боковые углы тупые, верхний

и нижний - острые). Положение плода продольное, предлежит голова, прижатая ко входу в малый таз. Признак Вастена отрицательный. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, частота -140 уд./мин. Схватки хорошей силы, продолжительностью 30 с через 4-5 мин. Ориентировочная масса плода по данным ультразвукового исследования (УЗИ) - 2700 г. Данные влагалищного исследования: наружные половые органы развиты правильно. Влагалище нерожавшей женщины, шейка матки сглажена, открытие маточного зева на 9 см. Плодного пузыря нет. Предлежащая голова плода прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов - в правом косом размере, малый родничок - слева спереди. Мыс крестца достижим, Диагональная конъюгата - 11 см.

1. Диагноз.

2. Клинические признаки, на основании которых установлен диагноз.

3. Значение индекса Соловьева при определении размеров таза. Чему он равен? Как с его учетом определяют ориентировочный размер истинной конъюгаты? Расчет истинной конъюгаты у роженицы.

4. Прогноз и план ведения родов.

Эталон ответа к задаче 39

1. Роды первые срочные, первый период. Общеравномерносуженный таз, 1-2 степени сужения.

2. Общеравномерносуженный таз установлен на основании наружного тазоизмерения, при котором обнаружено, что все наружные размеры таза уменьшены по сравнению с нормальными на одинаковую величину (на 2 см). В пользу общеравномерносуженного таза свидетельствуют также правильное телосложение и низкий рост (145 см) женщины, ромб Михаэлиса, вытянутый сверху вниз (боковые углы тупые, верхний и нижний - острые).

Степень сужения таза устанавливается на основании размера истинной конъюгаты. У роженицы Р. истинная конъюгата равна 9 см, что соответствует 1 -2 степени сужения таза.

3. При подозрении на наличие узкого таза большое значение имеет измерение окружности запястья (индекс Соловьева) как показателя толщины костей. Окружность запястья измеряется сантиметровой лентой, проходящей ниже шиловидных отростков лучевой и локтевой костей предплечья. При нормальной толщине костей окружность запястья равна 14-15 см, а толщина костей таза (лобкового симфиза и крестца) - 9 см, и для определения величины истинной конъюгаты надо из размера наружной конъюгаты вы­честь 9.

У женщин с тонкими костями окружность запястья бывает менее 14 см, а толщина симфиза и крестца соответственно 8 см. При вычислении истинной конъюгаты у этих женщин надо от размера наружной конъюгаты вычесть не 9, а 8 см. У женщин с толстыми, массивными костями окружность запястья больше 15 см, а для получения у них ориентировочного размера истинной конъюгаты надо от размера наружной конъюгаты вычесть не 9, а 10 см. У роженицы Р. индекс Соловьева равен 14,5 см, значит, кости у нее нормальной толщины. Для определения ориентировочного размера истинной конъюгаты надо от величины наружной конъюгаты - 19 см вычесть 9, тогда истинная конъюгата будет равна 9 см.

4. Прогноз родов зависит от степени сужения таза, клинического соответствия между головой плода и тазом женщины и силы родовой деятельности. Учитывая 1-2 степень сужения таза у роженицы Р., отсутствие несоответствия между плодом и тазом роженицы (плод некрупный, массой 2700 г, признак Геннеля - Вастена отрицательный), молодой (22 года) возраст первородящей, достаточно активную родовую деятельность (за 8 ч родовой деятельности шейка матки сгладилась, открытие маточного зева 9 см), удовлетворительное состояние роженицы и плода, правильное вставление головки плода, прогноз родов можно считать относительно благоприятным, роды - через естественные родовые пути.

Роды следует вести активно-выжидательно. Следует вести наблюдение за активностью родовой деятельности, продвижением головы плода, моче­испусканием, не допуская переполнения мочевого пузыря. Контроль за состоянием роженицы и плода.

 

 

Задача 40, 81

Роженица Ф., 28 лет, повторнородящая, поступила в клинику с начавшейся родовой деятельностью. Роды в срок. Схватки начались 9 ч назад.

Данные анамнеза наследственность не отягощена. Детство прошло в тяжелых матертиально-бытовых условиях. Менструация началась с 15 лет, установилась сразу, продолжительностью 3 дня через каждые 30 дней. Имела две беременности: первая беременность закончилась рождением живого ребенка массой 2700 г, вторая - мертворожденного ребенка массой 2900 г. Первые и вторые роды длительные.

Данные анамнез: в детстве была болезненным ребенком, ходить начала с 2 лет, взрослой перенесла пневмонию и грипп.

Менструация с 14 лет, установилась сразу, продолжительностью 3 дня через 28 дней. Половая жизнь с 20 лет. Муж здоров. От первой беременности на втором году замужества родилась девочка массой 2700 г. Две последующие беременности закончились медицинским абортом без осложнений. Четвертая беременность 3 года назад закончилась самостоятельными срочными родами, которые длились 23 ч. Новорожденный массой 2850 г умер на вторые сутки после рождения. Настоящая беременность пятая, женскую консультацию посещала регулярно, осложнений не было.

Объективно: Рост-150 см, масса тела - 54 кг, голова большая, четырехугольной формы. Зубы редкие с поперечными желобками. Грудь впалая, реберные четки, нижние конечности укорочены, искривлены в виде X. Отеков нет. Живот большой, отвислый, кожа живота дряблая. АД -120/80-120/85 мм рт. ст., пульс-76 в 1 мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. Температура тела 36,7 °С. Со стороны внутренних органов (сердца и легких) отклонений от нормы не обнаружено. Мочится самостоятельно.

Данные акушерского исследования: Окружность живота - 104 см, высота стояния дна матки над лобком - 38 см. Размеры таза: 26-26-31-18 см. Положение плода продольное, спина - справа, мелкие части - слева. Предлежащая часть - голова малым сегментом во входе в малый таз. Признак Вастена - голова вровень с симфизом. Сердцебиение плода 140 в минуту. Ориентировочная масса плода - 3950 г.

Данные влагалищного исследования: влагалище свободное, шейка матки сглажена, раскрытие маточного зева полное. Плодного пузыря нет (10 часов), подтекают воды в небольшом количестве с примесью мекония. Голова -малым сегментом во входе в малый таз. Стреловидный шов - в поперечном размере входа в малый таз ближе к мысу крестца. На передней теменной кости пальпируется большая родовая опухоль. Мыс крестца достигается, диагональная конъюгата - 11,5 см.

Дополнительные измерения: индекс Соловьева-14 см; высота лобкового симфиза - 4 см; размеры выхода малого таза - поперечный- 11 см, прямои-10,5 см; лобковый угол тупой; ромб Михаэлиса значительно деформирован,почти треугольной формы за счет уменьшения верхней половины ромба.

Показатели крови и мочи без изменений.

1. Диагноз.

2. Клинические признаки, подтверждающие диагноз.

3. План ведения этих родов.

4. Особенности биомеханизма родов при диагностируемой форме таза.

Эталон ответа к задаче 40

1. Беременность 5, 3 срочные роды, второй период. Плоскорахитический таз (I степень сужения). Асинклитическое вставление головы плода (передний асинклитизм Негеле). Преждевременное излитие вод (безводный промежуток 10 ч). Отягощенный акушерский анамнез.

2. Плоскорахитический таз установлен на основании наружного тазоизмерения, при котором обнаружено, что размер между передневерхними остями подвздошных костей (26 см) равен размеру между гребнями этих костей, что характерно для плоскорахитического таза, у которого крылья подвздошных костей бывают сильно развернутыми, приближая эти размеры друг к другу.

Для плоскорахитического таза характерно также уменьшение прямого размера входа в малый таз и увеличение размеров выхода, что имеет место у роженицы Ф. У нее сужены наружная (18 см против 20 см в норме) и диагональная (11,5 см против 12,5-13 см в норме) конъюгаты, а прямой размер выхода (10,5 см против 9,5 в норме) увеличен. Косвенно диагноз подтверждается данными анамнеза (в детстве была болезненным ребенком, ходить начала с 2 лет) и общего обследования, дающими сведения о перенесенном рахите (голова большая, четырехугольная, зубы редкие, с поперечными желобками, грудь впалая, реберные четки, нижние конечности укорочены, искривлены в форме буквы X).

1 степень сужения таза установлена на основании размера истинной конъюгаты, которая вычислена с учетом индекса Соловьева (18-9=9 см) и по диагональной конъюгате с учетом высоты лобкового симфиза (11,5-1,5=10 см). При истинной конъюгате, равной 9-10 см, степень сужения 1. Асинклитическое вставление определено при влагалищном исследовании: стреловидный шов в поперечном размере входа в малый таз ближе к мысу крестца, т. е. во вход в малый таз вставляется передняя теменная кость (отсюда и название: передний асинклитизм). Диагноз преждевременное излитие вод- установлен из данных обследования, отягощенный акушерский анамнез - на основании рассказа женщины о последних родах 3 года назад, которые, хотя и закончились самопроизвольно, но длились 23 ч и ребенок умер на вторые сутки, по-видимому, из-за родовой травмы.

3. На данном этапе, учитывая сомнительный признак Вастена, преждевременное излитие вод, отягощенный анамнез (ребёнок 2850 умер на

2 -е сутки предположительно от травмы), достаточно крупные размеры данного плода 3950, узкий таз 1 степени сужения предпочтительней закончить данные роды операцией кесарево сечение.

4. У роженицы Ф диагностирован плоскорахитический таз. Особенности биомеханизма родов при плоскорахитическом тазе: а) продолжительное высокое стояние головы плода стреловидным швом в поперечном размере входа в малый таз, наступившее из-за чрезвычайно суженного прямого размера входа в малый таз, препятствующего быстрому опусканию головы; б) небольшое разгибание головы при вступлении ее во вход в малый таз, способствующее вставлению головы в суженный прямой размер входа в малый таз бипариетальным поперечным размером; в) асинклитическое вставление головы (передний асинклитизм), возникающее чаще в связи с наличием отвислого живота; г) «штурмовые» роды, завершающиеся очень быстрым изгнанием плода после длительного вставления головы во вход в малый таз. Это создает опасность глубокого разрыва промежности и внутричерепного кровоизлияния у плода.

 

Задача 41

Роженица Н., 29 лет, переведена в клинику из районного родильного дома по поводу затянувшихся (до 23 ч) срочных родов. Воды излились 2 ч назад при почти полном раскрытии маточного зева, после чего сразу начались слабые, непродолжительные, малопродуктивные потуги. Продвижение головы замедлилось, потуги стали еще слабее. Данные анамнеза: в детстве перенесла корь и скарлатину, будучи взрослой ничем не болела. Условия труда и быта удовлетворительные. Менструация с 13 лет, умеренная, безболезненная, продолжительностью 3-4 дня через 28 дней. Замужем с 23 лет, муж здоров.

Беременность четвертая. Первая на втором году замужества закончилась срочными родами живого плода массой 3500 г, вторая - медицинским абортом без осложнений, третья - 3 года назад срочными родами, продолжающимися, со слов роженицы, более суток, во время которых родился живой мальчик массой 3900 г. Начиная с 12 недель настоящей беременности находилась под наблюдением в женской консультации. Беременность протекала без осложнений. Прошла физио-, психопрофилактическую подготовку к родам.

Объективно: состояние роженицы при поступлении удовлетворительное. Температура тела - 36,6 °С. Рост-162 см, масса тела - 79 кг. Телосложение

правильное. Кожа и видимая слизистая оболочка нормальной окраски. Отеков нет. Пульс-78 в 1 мин, правильный, АД -120/80- 125/80 мм рт. ст. Со стороны внутренних органов патологии не обнаружено. Окружность живота-114 см, высота стояния дна матки над лобком- 36 см.

Матка овоидной формы. Размеры таза: 26-29-32-21 см. Положение плода продольное, спина - слева, мелкие части плода- справа. Предлежащая часть

голова, большим сегментом во входе в малый таз. Сердцебиение плода 140 уд./мин, ясное, ритмичное, слева ниже пупка. Ориентировочная масса плода- 4100 г. Потуги короткие, слабые, не эффективные. Роженица утомлена, беспокойна, мочится самостоятельно. Моча прозрачная, соломенно-желтого цвета. Индекс Соловьева - 15 см; лобковый угол - 100°; размеры выхода таза: поперечный - 11,5 см, прямой - 10,5 см; крестцовый ромб имеет правильную форму, продольный размер - 11 см, поперечный- 10 см: прямой размер головы - 12 см; длина полуовала плода, измеренная тазомером, равна 26 см (ориентировочная длина плода - 52-54 см); размер Цангемейстера - 21 см; признак Генкеля - Вастена сомнительный.

Данные влагалищного исследования: наружные половые органы развиты правильно. Влагалище рожавшей женщины, шейка матки сглажена, открытие маточного зева полное. Плодного пузыря нет. Голова плода большим сегментом стоит во входе в малый таз, стреловидный шов в поперечном размере входа. Стреловидный шов слегка отклонен к мысу крестца, немного ниже опущена правая теменная кость, на которой определяется небольшая родовая опухоль. Емкость таза хорошая. Экзостозов нет. Показатели крови и мочи без патологических отклонений.1. Диагноз.

2. Клинические признаки, подтверждающие диагноз.

3. Значение размера Цангемейстера и признака Генкеля-Вастена. Какие нужны условия для их определения? Значение этих симптомов для прогноза родов Н.

4 Клинически и анатомически узкий таз,

5. План дальнейшего ведения этих родов.

Эталон ответа к задаче 41

1. Беременность 4, 3 срочные роды. Крупный плод. Асинклитическое вставление головы (передний асинклитизм). Клинически (функционально) узкий таз. Вторичная слабость родовой деятельности.

2. Диагноз асинклитического вставления головы плода установлен на основании влагалищного исследования, при котором обнаружено внеостевое стояние стреловидного шва. Стреловидный шов отклонен ближе к мысу крестца (в норме стреловидный шов располагается на одинаковом расстоянии от мыса и симфиза, т. е. лежит по ости таза - синклитически). Диагноз передний асинклитизм (Негиле) поставлен из-за стояния стреловидного шва ближе к мысу и более низкого опущения передней теменной кости.

Клинически узкий таз предполагается в связи с наличием крупного плода (масса -4100 г, длина - 52-54 см, прямой размер головы- 12 см), затяжные (до 23 ч) роды у повторнородящей женщины, неправильное (асинклитическое) вставление головы плода, отсутствие продвижения головы при полном раскрытии маточного зева и своевременном излитии околоплодных вод, сомнительный признак Вастена и Цангеймейстера. Вторичная слабость родовой деятельности подтверждается затяжным течением родов с преимущественным ослаблением родовых сил во втором периоде родов.

3. Для выявления клинического несоответствия между головой плода и тазом роженицы пользуются признаком Генкеля - Вастена, размером Цангемейстера и ультразвуковым исследованием. Условием для их определения является фиксированная голова плода во входе в малый таз, полное раскрытие маточного зева, отсутствие плодного пузыря, хорошая родовая деятельность.

Размер Цангемейстера измеряется тазомером в положении роженицы стоя или лежа на боку. Вначале измеряют наружную конъюгату и запоминают ее размер, затем, не сдвигая пуговку задней бранши тазомера, пуговку передней передвигают с лобкового симфиза на наиболее выдающуюся точку предлежащей головы плода. Это и будет размер Цангемейстера. Если он меньше наружной конъюгаты на 3 см, прогноз родов хороший, если больше -прогноз плохой, если цифры одинаковые - прогноз родов сомнительный, свидетельствует о наличии незначительного несоответствия. Признак Генкеля - Вастена определяется в положении роженицы лежа на спине. Ладонь руки исследующий располагает на поверхности лобкового симфиза и скользит нею кверху по направлению к предлежащей голове. Если передняя поверхность головы находится выше плоскости симфиза, признак Генкеля - Вастена положительный, размеры головы плода не соответствуют размерам таза, прогноз родов неблагоприятный, роды самостоятельно закон­читься не могут. Если передняя поверхность головы находится на одном уровне с симфизом, признак Генкеля - Вастена «вровень», исход родов сомнительный. Если передняя поверхность головы находится ниже плоскости симфиза, признак отрицательный, прогноз родов хороший, роды обычно заканчиваются самостоятельно.

У роженицы Н. размер Цангемейстера равен 21 см, наружная конъюгата -20,5 см, т. е.- прогноз родов сомнительный. Признак Генкеля - Вастена у Н. сомнительный, т. е. роды могут закончиться самостоятельно при хорошей родовой деятельности, хорошей способности головки к конфигурации.

4. Анатомически узким тазом считается такой таз, в котором по сравнению с нормальным уменьшены все размеры, или некоторые размеры, или только один из главных размеров таза на 2 см или более.

Функционально, или клинически, узким тазом называют такой таз, который представляет затруднение и препятствие для рождения плода т.е. несоответствие размеров головки плода размерам таза. Функционально узкий таз может быть при анатомическом его сужении, при нормальных размерах таза и крупном плоде и при неправильном вставлении головы (разгибательное, асинклитическое и пр.). У роженицы Н. таз анатомически является нормальным, а клинически - узким (крупный плод, асинклитическое вставление головы).

Незначительно выраженный асинклитизм, наблюдающийся у Н., в большинстве случаев не препятствует, а способствует конфигурации головы и приспособлению ее к прохождению по родовому каналу. Под действием силы схваток и потуг голова, по-видимому, сможет в достаточной степени изменить свою форму и станет продвигаться. По мере опускания в полость малого таза асинклитизм, как правило, ликвидируется.

Лечение надо начать с усиления родовой деятельности, при этом следует усилить наблюдение за состоянием нижнего сегмента матки, мочеиспусканием и сердцебиением плода.

5. На данном этапе родов есть основания предполагать, что при наличии достаточной родовой деятельности возможно самостоятельное родоразрешение. Это предположение основывается на наличии признаков, указывающих на отсутствие явного клинического несоответствия между размерами головы и входа в малый таз: установление головы большим сегментом во вход в малый таз, сомнительный признак Генкеля - Вастена, размер Цангемейстера на 0,5 см меньше размера наружной конъюгаты. Если в течение 2-3 ч не разовьется хорошая родовая деятельность и не последует продвижение головы, следует ставить вопрос об оперативном родоразрешении: кесарево сечение. От врача и акушерки, ведущих роды с клинически узким тазом, требуются разумное терпение и внимательное наблюдение за роженицей для своевременного распознавания и лечения осложнений, возможных при родах с узким тазом (разрыв матки, обра­зование пузырно-влагалищных свищей, внутриутробная гипоксия плода и т.д).

 

Задача 42

Больная 7 лет поступила в клинику с жалобами на кровянистые выделения из половой щели в течение последних 4 дней. Общее состояние удовлетворительное, питание пониженное. Физическое развитие соответствует 10-летнему возрасту. Половая формула - Ma2Ax0PiMei. Co стороны сердца и легких изменений нет. Пульс 82 уд/мин. АД - 90/70 мм рт. ст. Живот выпячен в нижнем отделе, в брюшной полости определяется свободная жидкость. Наружные половые органы развиты правильно. Выделения из влагалища кровянистые, скудные. При ректальном исследовании - матка не увеличена, безболезненная. Справа от матки определяется образование размером 12x10x8 см, бугристое, ограниченно подвижное, малоболезненное. Слева придатки без особенностей.

1. Предварительный диагноз.

2. Дополнительные методы исследования.

3. Тактика ведения.

Эталон отаета к задаче 42

1. Гормонопродуцирующая опухоль яичника справа. Преждевременное половое созревание.

2. Уточнение диагноза с помощью УЗИ. Полное клиническое обследование для оперативного лечения.

3. Оперативное лечение: удаление придатков матки справа, с экстренным гистологическим исследованием.

 

Задача 43

Больная 5 лет обратилась к детскому гинекологу с жалобами на

сильный зуд и жжение в половых органах, густые белые выделения. Из анамнеза: выделения и зуд появились через неделю после окончания курса лечения антибиотиками.

Физическое и половое развитие соответствуют возрасту.

При осмотре наружных половых органов - наружные половые органы развиты правильно, отмечается выраженный отек и гиперемия вульвы, творожистые выделения. Ректально не осмотрена.

1. Предварительный диагноз.

2. Необходимое обследование.

3. План лечения.

Эталон ответа к задаче 43

1. Вульвовагинит (кандидозный?).

2.

а. Бактериоскопия выделений из влагалища: прямая микроскопия препарата после добавления 10% КОН

в. Бактериологическое исследование

с. анализы крови и мочи, кал на я/г, обследование на дисбактериоз кишечника.

3. Общая (флуконазол - 150 мг, однократно) или местная (2% крем миконазола) антимикотическая терапия. Факторы риска: лечение антибиотиками, стероидами, иммуносупресантами, сахарный диабет и глюкозурия, ожирение, ношение плотного облегающего белья.

 

Задача 44

Больная 15,5 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на обильное кровотечение из половых путей, слабость, головокружение.

Из анамнеза состоит на учете по поводу хроническог тонзилита. Наследственность не отягощена. Менструации с 15 лет, нерегулярные, умеренные, безболезненные. Заболела 8 дней назад, когда после 2 месячного перерыва появились умеренные кровянистые выделения. В последующие дни интенсивность кровотечения нарастала, появились слабость и головокружение.

Объективно: общее состояние средней тяжести, пульс - 100 в мин., АД - 95/50 мм рт. ст. Кожные покровы и слизистые бледные. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Половая формула - Ма2. 3Ax2P2Mei.

Специальное исследование: наружные половые органы развиты правильно, оволосение на лобке по женскому типу, девственная плева не нарушена. Ректальное исследование - тело матки не увеличено, плотное, подвижное, безболезненное. Придатки с обеих сторон не определяются.

Анализ крови - Нв -55 г/л, Эр. - 2,7 х 1012.

1. Поставьте диагноз.

2. С какими заболеваниями надо дифференцировать?

3. Тактика ведения.

4. Рекомендации по дальнейшему ведению.

Эталон ответа к задаче 44

1. Дисфункциональное маточное (ювенильное) кровотечение.

2. Нарушения в системе гемостаза, гормонопродуцирующие опухоли яичников, беременность, органические поражения ЦНС.

3. Остановка кровотечения - гормональный гемостаз (эстрогены, эстроген-гестагенные контрацептивы). Противоанемическое лечение.

4. А. Оценить возможные причины ановуляции: низкая масса тела, стресс (физический, психологический), опухоль гипофиза, функция щитовидной железы, с их последующим устранением.

В. Рассмотреть необходимость гормональной регуляции менструального цикла: гестагены, комбинированные оральные контрацептивы, препараты заместительной гормональной терапии.

 

Задача 45

Беременная 23 лет, срок беременности 32 недели доставлена в акушерский стационар с жалобами на боли в пояснице больше слева, озноб повышение температуры до 39 °. Матка при осмотре тонизируется, положение плода продольное, предлежит головка сердцебиение плода ясное ритмичное 140 уд. в мин. Выделений из половых путей нет. Отеков нет. А/Д 120/80. Влагалищное исследование: вход во влагалище нерожавшей женщины, ёмкое, шейка матки сформирована, отклонена кзади, длиной 3 см. предлежит головка, подвижна над входом в малый таз. Мыс не достигается, экзостозов нет, выделения слизистые, светлые.

1. Диагноз

2. Дополнительное обследование, тактика ведения больной, лечение?

Эталон ответа к задаче 45

Диагноз: беременность 32 недели, головное предлежание, острый пиелонефрит.

Дополнительное обследование: посев мочи на флору и чувствительность антибактериальным препаратам Лечение: антибактериальная терапия

A. Парэнтерально до нормализации температуры тела, но не менее 5 суток: цефтриаксон, ципроофлоксацин, гентамицин с ампициллином.

B. Перорально до завершения полного курса в 14 дней: фторхинолоиы, цефалоспорины, амоксиклав.

C. На 3 день лечения - повторный посев мочи на флору и чувствительность ж антибактериальным препаратам

D. Контрольное культуральное исследование мочи через 2 недели после завершения лечения, и поддерживающая терапия до окончания беременности.

 

Задача 46

В женскую консультацию обратштилась беременная 25 лет спок беременности 26 недель, с жалобами на желтушность кожных покровов легкий кожный зуд, слабость, сонливость, плохой аппетит, утомляемость! Моча - темная пенистая, кал - светлый. Из анамнеза выяснено, что 3 месяца назад лечилась у стоматолога: экстракция зуба под местной анестезией. При осмотре - желтушность кожных покровов, склер глаз, твердого неба. Матка в нормальном тонусе, положение плода продольное, предлежит головка, сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд. в мин. Влагалищное исследование: вход во влагалище нерожавшей женщины, ёмкое, шейка матки сформирована, отклонена кзади, длиной 3 см. предлежит головка, подвижна над входом в малый таз. Мыс не достигается, экзостозов нет, выделения слизистые, светлые.

1. Диагноз?

2. Дополнительное обследование, тактика ведения больной, лечение.