Дополнителные методы обследования 71

УЗИ: Матка не увеличена (58x33x50) в правильном положении с четкими ровными контурами, однородной эхоструктуры. М-эхо - 7-8 мм, соответствует середине менструального цикла. Правый яичник 38/23 мм, не изменен, левый яичник 46x24 мм, незначительно увеличен, изменен за счет гипоэхогенного включения несколько неоднородного с гиперэхогенными контурами (гематома?). В области левых придатков наличие свободной жидкости в умеренном количестве. Заключение: апоплексия левого яичника.

Кровь на ХГ - 4 мМЕ/л,

Общий анализ крови: Эр. - Зх10¹²/л, Нв - 105 г/л, Ц.п. - 0,75, Лейкоциты - 4,1х10⁹/л, Формула: п - 5%,с - 69%, э - 4%, б - 1%, л - 18%, м - 3%. СОЭ -16 мм/ч, Свер. - 9 мин.

Общий анализ мочи: Цвет - сол.-жел., плотность -1011, прозрачная, рН -5,0, белок - нет, сахар - нет, ацетон - нет. Микроскопия: эпит. - нет, лейкоциты - до 5 в п.зр., Эр. - нет, Цил. - нет, слизь - нет, бактерии - нет.

При пункции заднего свода получена кровь

Эталон ответа к задаче 71

1. Апоплексия яичника.

2. Диф. диагностика:

- Внематочная беременность

- Острый салытингоофорит

- Острый аппендицит

3. Дополнительные методы диагностики:

- УЗИ ОМТ

- Кровь на ХГ

- Пункция заднего свода

- OAK, О AM

- Диагностическая лапароскопия

4.Тактика: Оперативное лечение. Эндоскопический доступ: выявление источника кровотечения, гемостаз с помощью электрокоагуляции, при неэффективности - наложение швов. При невозможности эндоскопическое.. доступа - лапаротомия. Выявление источника кровотечения, иссечение краев разрыва, ушивание разрыва яичника

 

Задача 72

Больная 46 лет поступила в стационар в связи с жалобами на сильные боли внизу живота, тошноту, однократную рвоту, повышение температуры тела до 39,5 С. Менструальная функция не нарушена 12-ый день менструального цикла. В анамнезе 2-е срочных родов и три медицинских аборта без осложнений. В течении последних 12 лет с целью контрацепции использует ВМК. Заболела 10 дней назад, когда появились тянущие боли внизу живота, иррадиирующие в прямую кишку, температура тела повысилась до 37,5 С. К врачу не обращалась, лечилась самостоятельно без эффекта. В связи с резким ухудшением самочувствия доставлена в стационар бригадой СП. При осмотре состояние средней тяжести, пульс 120 в 1 минуту, АД 120/80 мм.рт.ст. Язык сухой, обложен белым налётом. Живот вздут, резко болезненный при пальпации во всех отделах, в правом и левом боковых каналах определяется притупление перкуторного звука, симптом Щеткина-Блюмберга резко положительный. При влагалищном исследовании: шейка матки эрозирована, видны нити ВМК; в малом тазе пальпируется резко болезненный, неподвижный конгломерат, общими размерами 12x14x18 см; отдельно матку и придатки пропальпировать не удаётся; задний свод влагалища нависает, резко болезненный; выделения из половых путей гноевидные.

1. Какой диагноз наиболее вероятен?

2. Врачебная тактика и объём оперативного вмешательства?

3. Каковы основные направления этиотрогшой и патогенетической терапии а послеоперационном периоде?

УЗИ малого таза: матка в правильном положении, отклонена влево увеличена до 5-6 недель, эхогенность снижена, эхо структура неоднородна. М-эхо 8 - 9 мм, неоднородное. В полости визуализируется ВМС, расположена правильно. Справа в области придатков лоцируется овальное образование с несколько нечеткими контурами 73х66 мм "сложной" эхоструктуры, неоднородное. Левый яичник увеличен (54x43) мм, с несколько нечеткими контурами, измененной эхоструктуры, сниженной эхогенности. Расположен по ребру матки, впечатление, что подпаян к ней. За маткой и в области правых придатков незначительное количество свободной жидкости.

Заключение: УЗ-ые признаки метроэндометрита на фоне ВМС. Аднекстумор

справа. Увеличение левого яичника. Признаки спаечного процесса в малом

тазу.

Результаты дополнительного обследования 72

Анализ крови клинический: Эритроциты 3,9 х 10 /л Гемоглобин 110 г/л Цветной показатель 0,9 Тромбоциты 300 х 10⁹/л

Лейкоциты 16 х 10 /л базофилы-0; эозинофилы-4; палочки-18; сегментоядерные- 55; лимфоциты-15; моноциты-8; СОЭ-55 мм/ч; Свёртываемость крови - 4,5 мин. По Сухареву. ПТИ 80%; сахар -3,4 ммоль/л;

Группа крови и Rb-фактор: А (II) Rh (+) положительная; RW, Hb-s антиген, ВИЧ - отрицательный;

Общ. белок - 60 г/л; общ. биллирубин - 15 мкмоль/л; ACT - 20МБ; АЛТ -15 МБ;

Общий анализ мочи:

Цвет - жёлтый;

Реакция - кислая;

Удельный вес - 1016;

Прозрачность - мутная;

Белок, сахар, желчные пигменты - нет; Осадок - есть;

Микроскопия осадка:

Эпителиальные клетки - 2 - 3 п/зр.

Лейкоциты - 10 - 12 п/зр;

Эритроциты - 0 - 2 п/зр.

Цилиндры - 0;

Клетки почечного эпителия - 0;

Соли - нет;

Слизь - следы;

Бактерии-3;

Мазок на флору:

«U» - L - 8 - 9 п/зр грам.(+)(-) палочки и кокки, много; «V» - L - 20 - 25 п/зр грам.(+)(-) палочки и кокки, много; «С» - L - 12 - 18 п/зр внутриклеточные грам (-) диплоккоки;

Посев на УГИ:

Chlamidiq trachomatis – положительный

Эталон ответа к задаче 72

1. Диагноз: Острый метроэндометрит на фоне ВМС, острый двухсторонний аднексит, аднекстумор, пельвиоперитонит. Эрозия шейки матки. Кольпит.

2. Врачебная тактика и объём оперативного вмешательства?

Учитывая предварительные диагнозы больной показано проведение ультразвукового исследования органов малого таза. Оперативное лечение, сроки и метод которого будет определён результатами динамического наблюдения. В этот период следует провести максимально возможное обследование больной, включающее в себя:

Анализы крови: на группу крови и Rh-фактор, RW, Hb-s антиген, ВИЧ, ан. крови клинический, биохимический (сахар, ПТИ, общ. белок, общ. биллирубин, ACT, AJIT)

Анализ мочи общий;

Мазок на флору; Посев на УГИ;

ЭКГ;

Больной показан стол №0 и наблюдение дежурного персонала (АД, пульс, температура, диурез, симптомы раздражения брюшины), удаление ВМС.

С момента поступления в стационар больной следует назначить инфузионную терапию, включающую антибиотикотерапию (цефалоспорины), метрогил в течении ближайших 3 суток. При эффективности проводимой терапии (нормализация показателей крови, температуры, субъективного состояния) продолжить антибиотикотерапию до 10- 14 дней.

В стадии ремиссии провести цитологическое исследование, кольпоскопию шейки матки. При неэффективности инфузионной терапии учитывая возраст больной показана: лапаротомия, экстирпация матки с придатками, дренирование брюшной полости.

3. Каковы основные направления этиотропной, патогенетической терапии в послеоперационном периоде?

Антибиотики широкого спектра действия. Антибиотики парентерально: (одна из комбинаций)

1) цефалоспорин III-IV поколения + доксициклин;

2) тикарциллин /клавуланат (или пиперациллин /тазо-бактам) + доксициклин (или макролид);

3) фторхинолон + метронидазол (или линкозамид);

4) имипенем (или меропенем) + доксициклин (или макролид);

5) гентамицин + линкозамид;

 

Задача 73

В ОПБ поступила по направлению ЖК первобеременная 18 лет при сроке гестации 28-29 нед. Жалоб при поступлении не предьявляет. Из д-книжки - в анализах мочи - Л-10-1244 в п/зр., Эр-0 в п/зр, бактерии- ++++. Со слов беременной, заболеваний почек в анамнезе нет.

1. Предварительный диагноз.

2. Необходимые методы обследования и их цель.

3. Дальнейшая тактика ведения беременной.

4. Влияние на плод и оценка внутриутробного состояния плода.

5. Возможные осложнения беременности.

Дополнительные методы обследования 73

КТГ: базальный ритм ЧСП -145 уд/мин амплитуда асцидляций - 6 - 9 уд/мин частота осцилляции - более 6 в мин акцелераций - 3 децелерации - нет НСТ - реактивный

Заключение: удовлетворительное состояние плода.

УЗИ: Плод один в головном предлежании без видимых аномалий развития, размеры соответствуют 28 - 29 неделям беременности, С/б (+), Дв (+) > 3, ДЦ (+) < 30% ПМП - 1250 гр. Легкие плода "переходные". Плацента сзади I степени зрелости. Вод норма.

Биофизический профиль плода 8 баллов.

УЗИ почек: Почки расположены в типичном месте с четкими ровными контурами. Правая почка: 105x49 мм, паренхима - 18 мм, однородная, лоханка - 17 мм. Левая почка: 100x47 мм, паренхима - 17 мм, однородная, ЧЛК не расширен.

Общий анализ мочи: Уд. вес - 1012, цвет - соломенно - желтый, Л - 18 - 24 в п/зр., Эр - 5 - 7 в п/зр., бактерии - ++++, белок - нет.

Анализ мочи по Нечипоренко: Л - 19,0 х 10⁶, Эр - 4,0 х 10. Анализ мочи на активные лейкоциты - 46%. Посев мочи: Escherichia coli.

Эталон ответа к задаче 73

1. Предварительный диагноз. Беременность I 28 - 29 недель. Бактериурия. Гестационный пиелонефрит?

2. Необходимые методы обследования и их цель: Общий анализ мочи в двух последовательных пробах или однократно катетером. При исследовании мочи, собранной без катетеризации - предварительно необходимо провести тщательный туалет наружных половых органов. Анализ мочи по Нечипоренко позволяет провести количественный анализ осадка мочи и выявить лейкоцитурию и определить наличие бактериурии. Культуральное исследование мочи позволяет определить бактериурию превышающую 100 или более тысяч микроорганизмов в 1 мл мочи, идентифицировать возбудителя и определить чувствительность микробной флоры к антибиотикам и антибактериальным препаратам. Ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря применяется широко у беременных с инфекцией мочевыводящих путей, при этом возможно выявление структурных изменений почек, расширение ЧЛК (преимущественно справа), аномалии строения почек, наличие взвеси в мочевом пузыре. Таким образом, основная цель различных методов исследования - определение источника и возбудителя инфекционного процесса мочевыводящих путей, установление тяжести течения и основного клинического диагноза, что позволяет выбрать правильную тактику лечения, дальнейшего наблюдения за течением беременности.

3. Дальнейшая тактика ведения беременной: Рекомендуется назначать лечение на основании чувствительности выявленных в моче микроорганизмов к антибиотикам. При отсутствии результатов бак. посева -короткий курс лечения амоксициллином по 250 - 500 мг через 8 часов 3 суток, цефалоспоринами (цефтибутен 400 мг через 24 часа, цефалексин 250 -500 мг через 6 часов 3 суток) или нитрофуранами (нитрофурантоин по 100 мг через 6 часов 3 суток), растительные уросептики. Контроль анализов мочи.

4. Влияние на плод и оценка внутриутробного состояния плода. Развитие и состояние плода оценивают по данным УЗИ (фетометрия, биофизический профиль плода), КТГ. Бессимптомная бактериурия и «немой» пиелонефрит не оказывают прямого влияния на развитие и состояние плода при условии их своевременного выявления и лечения.

5. Возможные осложнения беременности: При отсутствие лечения возможно развитие острого пиелонефрита. Беременные имеют повышенную частоту абортов и мертворождений. Уровень неонатальной смертности и недонашивания повышается в 2-3 раза.

 

Задача 74

Больная 32 лет поступила в гинекологическое отделениес жалобами на схваткообразные боли в нижних отделах живота и умеренные кровянистые выделения из половых путей.

Из анамнеза: менструации с 14 лет, установились сразу, через 28 дней по 3 - 4 дня, безболезненные, умеренные. Последняя - 3 месяца назад. Половая жизнь с 20 лет, в браке. Всего было 4 беременности, две из которых закончились нормальными родами, две - искусственными абортами без осложнений. Считает себя беременной, беременность желанная.

Объективно: общее состояние удовлетворительное, пульс - 72 в мин., АД -110/70. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Живот мягкий, безболезненный.

В зеркалах: слизистая влагалища и шейки матки цианотична, шейка матки цилиндрической формы, укорочена. Выделения из цервикального канала темные, кровянистые.

Бимануально: тело матки увеличено до 11 - 12 недель беременности мягковато

подвижно, безболезненно. Шейка матки длиной около 3 см, наружный зев пропускает кончик пальца. Придатки матки с обеих сторон не пальпируются, область их безболезненна.

1. Диагноз.

2. Дополнительные методы обследования.

3. План лечения.