Дополнительные методы обследования 78

Общий анализ крови: Эр - 2,9 х 10% НЬ - 100 г/л, Л- 6,8х109СОЭ - 19 мм/час. Тромбоциты 88%_О

УЗИ: Матка в правильном положении, меньше возрастной нормы (3 7x22x34) с четкими ровными контурами, однородной эхоструктуры. М - эхо 4 мм, однородное. Правый яичник (43x29). Левый яичник (49x22). Оба яичника изменены за счет множества мелких фолликулов. Жидкости в малом тазу нет. Заключение: Мультифолликулярные яичники.

Эталон ответа к задаче 78

Диагноз: Ювенильное кровотечение.

Осложнение: постгеморрагическое кровотечение. Дифференциальный диагноз:

- заболевания, связанные с нарушениями свертываемости крови,

- нарушенная маточная беременность. Дополнительное исследование:

- УЗИ.

- коагулограмма, определение содержания тромбоцитов в крови. Тактика врача:

- гормональный гемостаз с помощью КОК (ригевидон), начиная с 2 таблеток в сутки и постепенно снижая дозу до 1 таблетки. После остановки кровотечения продолжить прием препарата до 21 дня. При длительном кровотечении гемостаз можно провести чистыми эстрогенами (микрофоллин, прогинова) с последующим переходом на гестагены (дюфастон).

- гормональную терапию проводить на фоне общеукрепляющего лечения, включающую лечение анемии.

- с целью регуляции менструального цикла рекомендовать прием КОК в контрацептивном режиме еще в течение 2-3 месяцев либо ЗГТ.

- девочка должна находиться на диспансерном наблюдении не только у детского гинеколога, но и у педиатра в связи с хроническим тонзиллитом и частыми простудными заболеваниями. Необходимо постараться ликвидировать дефицит массы тела, обратив внимание на полноценность питания, закаливающие процедуры, регуляцию труда и отдыха, достаточный ночной сон, пребывание на свежем воздухе.

 

Задача 79

Больная 48 лет, поступила с жалобам на ациклические кровянистые выделения в течение последнего года. Рост 155 см Вес 112 кг. Страдает гипертонической болезнью и сахарным диабетом. В зеркалах: слизистая влагалища и шейки матки без выраженных изменений. Из цервикального канала - значительные кровянистые выделения со сгустками.

Бимануально: матка в правильном положении, несколько больше нормы, подвижна, безболезненна. Придатки не увеличены, область их безболезненна при пальпации. Параметральная клетчатка мягкая.

1. Что может быть причиной кровотечения?

2. План обследования

3. Диагноз заключительный и план лечения.

Данные дополнительного обследования 79

УЗИ ОМТ: матка незначительно увеличена (68х45х57), в правильном положении, с четкими ровными контурами, несколько неоднородной эхоструктуры. М-эхо неоднородное, 12 мм, с нечеткими контурами. Правый яичник (38x15 мм), не изменен Левый яичник (38x19 мм), не изменен Жидкости в малом тазу нет. Заключение: Патология эндометрия.

УЗИ органов брюшной полости: без патологии.

Гистероцервикография: форма и контуры шеечного канала не изменены. Имеется деформация полости матки, неоднородная структура контрастирования с неровными зубчатыми краями в области дна матки.

Гистероскопия с прицельной биопсией эндометрия и раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки: При гистероцервикоскопии изменений в цервикальном канале не выявлено. Полость матки расширена, эндометрий с участками истончения, в области дна - участок утолщения эндометрия с полипозными изменениями и кистозно расширенными железами. При выскабливании полости матки -длина полости матки по зонду - 7 см., стенки матки шероховаты, соскоб -"обильный". Гистологическое исследование соскоба:

- из цервикального канала - патологии не найдено

- из полости матки - низкодифференцированная аденокарцинома.

При исследовании смежных органов и регионарных лимфатических узлов патологии не найдено.

Эталон ответа к задаче 79

1. Гиперплазия эндометрия, ДМК, аденокарцинома тела матки?

2. План обследования:

- цитологическое исследование мазков с поверхности экто-эндоцервикса и аспирата полости матки

- цитогормональное исследование влагалищных мазков

- гистероцервикография

- гистероскопия с прицельной биопсией эндометрия и раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки

- УЗИ органов брюшной полости и ОМТ

обследование состояния смежных органов: цистоскопия, ретророманоскопия, хромоцистоскопия, радиоизотопная рентгенография, экскреторная урография

обследование состояния регионарных лимфоузлов: рентгеноконтрастная лимфография, изотопная лимфография (по показаниям) -рентгенография фудной клетки

- активное выявление первичномножественных опухолей

- клинические и биохимические анализы крови и мочи

 

Задача 80

Больная 15,5 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на обильное кровотечение из половых путей, слабость, головокружение

Из анамнеза состоит на учете по поводу хронического тонзиллита. Наследственность не отягощена. Менструации с 15 лет, нерегулярные, умеренные, безболезненные. Заболела 8 дней назад, когда после 2 месячного перерыва появились умеренные кровянистые выделения. В последующие дни интенсивность кровотечения нарастала, появились слабость и головокружение.

Объективно: общее состояние средней тяжести, пульс - 100 в мин., АД - 95/50 мм рт. ст. Кожные покровы и слизистые бледные. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Половая формула - Маа-зАх2Р2Ме1.

Специальное исследование: наружные половые органы развиты правильно, оволосение на лобке по женскому типу, девственная плева не нарушена. Ректальное исследование * тело матки не увеличено, плотное, подвижное, безболезненное. Придатки с обеих сторон не определяются.

Анализ крови - Нв -55 г/л, Эр. - 2,7 х 1012.

1. Поставьте диагноз.

2. С какими заболеваниями надо дифференцировать?

3. Тактика ведения.

4. Рекомендации по дальнейшему ведению.

Эталон ответа к задаче 80

5. Дисфункциональное маточное (ювенильное) кровотечение.

6. Нарушения в системе гемостаза, гормонопродуцирующие опухоли яичников, беременность, органические поражения ЦНС.

7. Остановка кровотечения - гормональный гемостаз (эстрогены, эстроген-гестагенные контрацептивы). Противоанемическое лечение,

8. А. Оценить возможные причины ановуляции: низкая масса тела, стресс (физический, психологический), опухоль гипофиза, функция щитовидной железы, с их последующим устранением.

В. Рассмотреть необходимость гормональной регуляции менструального цикла: гестагены, комбинированные оральные контрацептивы, препараты заместительной гормональной терапии.

 

Задача 81

Роженица Ф., 28 лет, повторнородящая, поступила в клинику с начавшейся родовой деятельностью. Роды в срок. Схватки начались 9 ч назад.

Данные анамнеза наследственность не отягощена. Детство прошло в тяжелых матертиально-бытовых условиях. Менструация началась с 15 лет, установилась сразу, продолжительностью 3 дня через каждые 30 дней. Имела две беременности: первая беременность закончилась рождением живого ребенка массой 2700 г, вторая - мертворожденного ребенка массой 2900 г. Первые и вторые роды длительные.

Данные анамнез: в детстве была болезненным ребенком, ходить начала с 2 лет, взрослой перенесла пневмонию и грипп.

Менструация с 14 лет, установилась сразу, продолжительностью 3 дня через 28 дней. Половая жизнь с 20 лет. Муж здоров. От первой беременности на втором году замужества родилась девочка массой 2700 г. Две последующие беременности закончились медицинским абортом без осложнений. Четвертая беременность 3 года назад закончилась самостоятельными срочными родами, которые длились 23 ч. Новорожденный массой 2850 г умер на вторые сутки после рождения. Настоящая беременность пятая, женскую консультацию посещала регулярно, осложнений не было.

Объективно: Рост-150 см, масса тела - 54 кг, голова большая, четырехугольной формы. Зубы редкие с поперечными желобками. Грудь впалая, реберные четки, нижние конечности укорочены, искривлены в виде X. Отеков нет. Живот большой, отвислый, кожа живота дряблая. АД -120/80-120/85 мм рт. ст., пульс-76 в 1 мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. Температура тела 36,7 °С. Со стороны внутренних органов (сердца и легких) отклонений от нормы не обнаружено. Мочится самостоятельно.

Данные акушерского исследования: Окружность живота - 104 см, высота стояния дна матки над лобком - 38 см. Размеры таза: 26-26-31-18 см. Положение плода продольное, спина - справа, мелкие части - слева. Предлежащая часть - голова малым сегментом во входе в малый таз. Признак Вастена - голова вровень с симфизом. Сердцебиение плода 140 в минуту. Ориентировочная масса плода - 3950 г.

Данные влагалищного исследования: влагалище свободное, шейка матки сглажена, раскрытие маточного зева полное. Плодного пузыря нет (10 часов), подтекают воды в небольшом количестве с примесью мекония. Голова -малым сегментом во входе в малый таз. Стреловидный шов - в поперечном размере входа в малый таз ближе к мысу крестца. На передней теменной кости пальпируется большая родовая опухоль. Мыс крестца достигается, диагональная конъюгата - 11,5 см.

Дополнительные измерения: индекс Соловьева-14 см; высота лобкового симфиза - 4 см; размеры выхода малого таза - поперечный- 11 см, прямои-10,5 см; лобковый угол тупой; ромб Михаэлиса значительно деформирован,почти треугольной формы за счет уменьшения верхней половины ромба.

Показатели крови и мочи без изменений.

1. Диагноз.

2. Клинические признаки, подтверждающие диагноз.

3. План ведения этих родов.

4. Особенности биомеханизма родов при диагностируемой форме таза.

Эталон ответа к задаче 81

1. Беременность 5, 3 срочные роды, второй период. Плоскорахитический таз (I степень сужения). Асинклитическое вставление головы плода (передний асинклитизм Негеле). Преждевременное излитие вод (безводный промежуток 10 ч). Отягощенный акушерский анамнез.

2. Плоскорахитический таз установлен на основании наружного тазоизмерения, при котором обнаружено, что размер между передневерхними остями подвздошных костей (26 см) равен размеру между гребнями этих костей, что характерно для плоскорахитического таза, у которого крылья подвздошных костей бывают сильно развернутыми, приближая эти размеры друг к другу.

Для плоскорахитического таза характерно также уменьшение прямого размера входа в малый таз и увеличение размеров выхода, что имеет место у роженицы Ф. У нее сужены наружная (18 см против 20 см в норме) и диагональная (11,5 см против 12,5-13 см в норме) конъюгаты, а прямой размер выхода (10,5 см против 9,5 в норме) увеличен. Косвенно диагноз подтверждается данными анамнеза (в детстве была болезненным ребенком, ходить начала с 2 лет) и общего обследования, дающими сведения о перенесенном рахите (голова большая, четырехугольная, зубы редкие, с поперечными желобками, грудь впалая, реберные четки, нижние конечности укорочены, искривлены в форме буквы X).

1 степень сужения таза установлена на основании размера истинной конъюгаты, которая вычислена с учетом индекса Соловьева (18-9=9 см) и по диагональной конъюгате с учетом высоты лобкового симфиза (11,5-1,5=10 см). При истинной конъюгате, равной 9-10 см, степень сужения 1. Асинклитическое вставление определено при влагалищном исследовании: стреловидный шов в поперечном размере входа в малый таз ближе к мысу крестца, т. е. во вход в малый таз вставляется передняя теменная кость (отсюда и название: передний асинклитизм). Диагноз преждевременное излитие вод- установлен из данных обследования, отягощенный акушерский анамнез - на основании рассказа женщины о последних родах 3 года назад, которые, хотя и закончились самопроизвольно, но длились 23 ч и ребенок умер на вторые сутки, по-видимому, из-за родовой травмы.

3. На данном этапе, учитывая сомнительный признак Вастена, преждевременное излитие вод, отягощенный анамнез (ребёнок 2850 умер на

2 -е сутки предположительно от травмы), достаточно крупные размеры данного плода 3950, узкий таз 1 степени сужения предпочтительней закончить данные роды операцией кесарево сечение.

4. У роженицы Ф диагностирован плоскорахитический таз. Особенности биомеханизма родов при плоскорахитическом тазе: а) продолжительное высокое стояние головы плода стреловидным швом в поперечном размере входа в малый таз, наступившее из-за чрезвычайно суженного прямого размера входа в малый таз, препятствующего быстрому опусканию головы; б) небольшое разгибание головы при вступлении ее во вход в малый таз, способствующее вставлению головы в суженный прямой размер входа в малый таз бипариетальным поперечным размером; в) асиндетическое вставление головы (передний асинклитизм), возникающее чаще в связи е наличием отвислого живота; г) «штурмовые» роды, завершающиеся очеш быстрым изгнанием плода после длительного вставления головы во вход в малый таз. Это создает опасность глубокого разрыва промежности и внутричерепного кровоизлияния у плода.

 

Задача 82

Роженица Н., 29 лет, переведена в клинику из районного родильного дома по поводу затянувшихся (до 23 ч) срочных родов. Воды излились 2 ч назад при почти полном раскрытии маточного зева, после чего сразу начались слабые, непродолжительные, малопродуктивные потуги Продвижение головы замедлилось, потуги стали еще слабее. Данные анамнеза: в детстве перенесла корь и скарлатину, будучи взрослой ничем не болела. Условия труда и быта удовлетворительные. Менструация с 13 лет, умеренная, безболезненная, продолжительностью 3-4 дня через 28 дней. Замужем с 23 лет, муж здоров.

Беременность четвертая. Первая на втором году замужества закончилась срочными родами живого плода массой 3500 г, вторая - медицинским абортом без осложнений, третья - 3 года назад срочными родами, продолжающимися, со слов роженицы, более суток, во время которых родился живой мальчик массой 3900 г. Начиная с 12 недель настоящей беременности находилась под наблюдением в женской консультации. Беременность протекала без осложнений. Прошла физио-, психопрофилактическую подготовку к родам.

Объективно: состояние роженицы при поступлении удовлетворительное. Температура тела - 36,6 °С. Рост-162 см, масса тела - 79 кг. Телосложение

правильное. Кожа и видимая слизистая оболочка нормальной окраски. Отеков нет. Пульс-78 в 1 мин, правильный, АД -120/80- 125/80 мм рт. ст. Со стороны внутренних органов патологии не обнаружено. Окружность живота-114 см, высота стояния дна матки над лобком- 36 см. Матка овоидной формы. Размеры таза: 26-29-32-21 см. Положение плода продольное, спина - слева, мелкие части плода- справа. Предлежащая часть голова, большим сегментом во входе в малый таз. Сердцебиение плода 140 уд./мин, ясное, ритмичное, слева ниже пупка. Ориентировочная масса плода- 4100 г. Потуги короткие, слабые, не эффективные. Роженица утомлена, беспокойна, мочится самостоятельно. Моча прозрачная, соломенно-желтого цвета. Индекс Соловьева - 15 см; лобковый угол - 100°; размеры выхода таза: поперечный - 11,5 см, прямой - 10,5 см; крестцовый ромб имеет правильную форму, продольный размер - 11 см, поперечный- 10 см; прямой размер головы - 12 см; длина полуовала плода, измеренная газомером, равна 26 см (ориентировочная длина плода - 52-54 см); размер Цангемейстера - 21 см; признак Генкеля - Вастена сомнительный.

Данные влагалищного исследования: наружные половые органы развиты правильно. Влагалище рожавшей женщины, шейка матки сглажена, открытие маточного зева полное. Плодного пузыря нет. Голова плода большим сегментом стоит во входе в малый таз, стреловидный шов в поперечном размере входа. Стреловидный шов слегка отклонен к мысу крестца, немного ниже опущена правая теменная кость, на которой определяется небольшая родовая опухоль. Емкость таза хорошая. Экзостозов нет. Показатели крови и мочи без патологических отклонений.

1. Диагноз.

2. Клинические признаки, подтверждающие диагноз.

3. Значение размера Цангемейстера и признака Генкеля-Вастена. Какие нужны условия для их определения? Значение этих симптомов прогноза родов у Н.

4. Клинически и анатомически узкий таз.

5. План дальнейшего ведения этих родов.

Эталон ответа к задаче 82

1. Беременность 4, 3 срочные роды. Крупный плод. Асинклитическое вставление головы (передний асинклитизм). Клинически (функционально) узкий таз. Вторичная слабость родовой деятельности.

2. Диагноз асинклитического вставления головы плода установлен на основании влагалищного исследования, при котором обнаружено внеостевое стояние стреловидного шва. Стреловидный шов отклонен ближе к мысу крестца (в норме стреловидный шов располагается на одинаковом расстоянии от мыса и симфиза, т. е. лежит по ости таза - синклитически). Диагноз передний асинклитизм (Негиле) поставлен из-за стояния стреловидного шва ближе к мысу и более низкого опущения передней теменной кости.

Клинически узкий таз предполагается в связи с наличием крупного плода (масса -4100 г, длина - 52-54 см, прямой размер головы- 12 см), затяжные (до 23 ч) роды у повторнородящей женщины, неправильное (асинклитическое) вставление головы плода, отсутствие продвижения головы при полном раскрытии маточного зева и своевременном излитии околоплодных вод, сомнительный признак Вастена и Цангеймейстера. Вторичная слабость родовой деятельности подтверждается затяжным течением родов с преимущественным ослаблением родовых сил во втором периоде родов.

3. Для выявления клинического несоответствия между головой плода и тазом роженицы пользуются признаком Генкеля - Вастена, размером Цангемеистера и ультразвуковым исследованием. Условием для их определения является фиксированная голова плода во входе в малый таз, полное раскрытие маточного зева, отсутствие плодного пузыря, хорошая родовая деятельность.

Размер Цангемеистера измеряется тазомером в положении роженицы стоя или лежа на боку. Вначале измеряют наружную конъюгату и запоминают ее размер, затем, не сдвигая пуговку задней бранши тазомера, пуговку передней передвигают с лобкового симфиза на наиболее выдающуюся точку предлежащей головы плода. Это и будет размер Цангемеистера. Если он меньше наружной конъюгаты на 3 см, прогноз родов хороший, если больше -прогноз плохой, если цифры одинаковые - прогноз родов сомнительный, свидетельствует о наличии незначительного несоответствия. Признак Генкеля - Вастена определяется в положении роженицы лежа на спине. Ладонь руки исследующий располагает на поверхности лобкового симфиза и скользит нею кверху по направлению к предлежащей голове. Если передняя поверхность головы находится выше плоскости симфиза, признак Генкеля - Вастена положительный, размеры головы плода не соответствуют размерам таза, прогноз родов неблагоприятный, роды самостоятельно закон­читься не могут. Если передняя поверхность головы находится на одном уровне с симфизом, признак Генкеля - Вастена «вровень», исход родов сомнительный. Если передняя поверхность головы находится ниже плоскости симфиза, признак отрицательный, прогноз родов хороший, роды обычно заканчиваются самостоятельно.

У роженицы Н. размер Цангемейстера равен 21 см, наружная конъюгата -20,5 см, т. е.- прогноз родов сомнительный. Признак Генкеля - Вастена у Н. сомнительный, т. е. роды могут закончиться самостоятельно при хорошей родовой деятельности, хорошей способности головки к конфигурации.

4. Анатомически узким тазом считается такой таз, в котором по сравнению с нормальным уменьшены все размеры, или некоторые размеры, или только один из главных размеров таза на 2 см или более.

Функционально, или клинически, узким тазом называют такой таз, который представляет затруднение и препятствие для рождения плода т.е. несоответствие размеров головки плода размерам таза. Функционально узкий таз может быть при анатомическом его сужении, при нормальных размерах таза и крупном плоде и при неправильном вставлении головы (разгибательное, асинклитическое и пр.). У роженицы Н. таз анатомически является нормальным, а клинически - узким (крупный плод, асинклитическое вставление головы).

Незначительно выраженный асинклитизм, наблюдающийся у Н., в большинстве случаев не препятствует, а способствует конфигурации головы и приспособлению ее к прохождению по родовому каналу. Под действием силы схваток и потуг голова, по-видимому, сможет в достаточной степени изменить свою форму и станет продвигаться. По мере опускания в полость малого таза асинклитизм, как правило, ликвидируется.

Лечение надо начать с усиления родовой деятельности, при этом следует усилить наблюдение за состоянием нижнего сегмента матки, мочеиспусканием и сердцебиением плода.

5. На данном этапе родов есть основания предполагать, что при наличии достаточной родовой деятельности возможно самостоятельное родоразрешение. Это предположение основывается на наличии признаков, указывающих на отсутствие явного клинического несоответствия между размерами головы и входа в малый таз: установление головы большим сегментом во вход в малый таз, сомнительный признак Генкеля - Вастена, размер Цангемейстера на 0,5 см меньше размера наружной конъюгаты. Если в течение 2-3 ч не разовьется хорошая родовая деятельность и не последует продвижение головы, следует ставить вопрос об оперативном родоразрешении: кесарево сечение. От врача и акушерки, ведущих роды с клинически узким тазом, требуются разумное терпение и внимательное наблюдение за роженицей для своевременного распознавания и лечения осложнений, возможных при родах с узким тазом (разрыв матки, обра­зование пузырно-влагалищных свищей, внутриутробная гипоксия плода и т. д.)

 

Задача 83

Больная А-ва, 44 лет.

Жалобы на задержку менструаций на 5 недель, периодические ноюobt боли внизу живота, тошноту. Из анамнеза: менструации с 12 лет, регулярные через 28-30 дней по 3-4 дня, умеренные, б/б. В последний год менструальный цикл неустойчивый, через 28-60 дней, по 3 - 10 дней, последняя менструация 9 недель назад. Половая жизнь с 18 лет, в браке. Всего было 6 беременностей, 2 из которых закончились родами, 4 - искусственными абортами. Последний аборт 5 лет назад, осложнившийся двусторонним аднекситом.

От беременности предохраняется с помощью презерватива. В зеркалах: шейка матки цилиндрической формы. Слизистая влагалища и

шейки матки цианотична. Симптом зрачка отрицательный. Выделения беловатые, незначительные. Бимануально: тело матки увеличено до 8-9 недель беременности, мягковато; на пальпацию реагирует сокращением. Область перешейка размягчена. Придатки матки с обеих сторон не пальпируются. Параметральная клетчатка мягкая.

1. Предварительный диагноз.

2. Пополнительное обследование.