Дополнительные методы обследования 25

УЗИ плода: плод один в головном предлежании без видимых аномалий развития, С/б (+), Дв (+), ДД (+), БПР - 71 мм - 28 нед., ОЖ – 239 мм - 28 нед, ДБ-62 мм - 32 нед. РМП - 1450 гр. Плацента спереди в теле матки I степени зрелости, вод - норма, шейка матки 31 мм, канал закрыт.

Допплерометрия: Маточные артерии: PI - 1,53 - правая + дикротическая выемка

PI- 1,53 -левая + дикротическая выемка

Артерия пуповины – нулевой диастолический кровоток.

Заключение: Ассиметричная форма ЗВРП. Нарушение ФПК.

КТГ: Базальный ритм 145 уд/мин, вариабельность снижена - 3 - 4 уд/мин, осцилляции - больше 6 в 1 мин, акцелераций - нет, децелераций - нет, нестрессовый тест ареактивный, стресстовый тест - положительный.

Эталон ответа к задаче 25

1. Возрастная беременная с вредными привычками, исходным дефицитом массы тела угрожаема по развитию ЗВРП. В первую очередь целесообразно провести КТГ, т.к. необходимо оценить состояние плода для исключения дистресса, что может потребовать немедленного родоразрешения. Вторым важным методом исследования является УЗИ с целью диагностики ЗВРП, ее формы и степени тяжести, т.к. на это указывает несоответствие ВСДМ со сроком беременности. УЗИ наряду с КТГ позволяет оценить биофизический профиль плода. Допплерометрия полезна с целью оценки маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока и исключения критических цифр индексов сосудистого сопротивления.

2. При наличии признаков явно угрожающих жизни плода - немедленное родоразрешение путем кесарева сечения. При их отсутствии - целесообразно пролонгировать беременность под тщательным контролем за состоянием плода: ежедневно КТГ (нестрессовый тест, контрактильный тест), допплерометрия и УЗИ 1 раз в неделю (биофизический профиль, фетометрия), оценка двигательной активности плода. Оценить степень риска возможного развития СДР у новорожденного (ультразвуковая оценка зрелости легких плода, пенный тест). При необходимости провести профилактику СДР. При отсутствии динамики роста плода, ухудшении состояния по данным обследования - родоразрешение.

 

Задача 26

Повторнобеременная, первородящая 25 лет. Переднее затылочное вставление. Роды продолжаются 8 часов. Во II периоде родов, продолжавшемся 30 минут, замедлилось с/б плода до 110-120 ударов в минуту. Родился мальчик с тугим обвитием пуповины вокруг шеи. При рождении тонус снижен, рефлексы угнетены, дыхание редкое, кожа цианотична, с/б 100 уд/мин.

1. Оценка новорожденного по Апгар.

2. Возможные причины асфиксии.

3. Реанимационные мероприятия.

Дополнительные методы обследования 26

УЗИ плода:: плод один в головном предлежании без видимых аномалий развития, С/б (+), Дв (+), ДД (+). Размеры соответствуют доношенной беременности. РМП - 4450 гр. Плацента спереди в теле матки III степени зрелости, вод - норма. В области шеи визуализируются петли пуповины. Заключение: удовлетворительное развитие плода. Обвитие пуповины вокруг шеи.

КТГ: Базальный ритм 120 уд/мин, вариабельность снижена - 3 - 4 уд/мин, осцилляции - больше 6 в 1 мин, акцелераций - 6, децелераций - при каждом сокращении матки (ранние), стресстовый тест - реактивный. Заключение: компрессия пуповины.

Эталон ответа к задаче 26

1. Оценка новорожденного по Апгар. Учитывая, что каждый из пяти перечисленных признаков шкалы Апгар оцениваются в 1 балл, то в целом оценка новорожденного равна 5 баллам.

2. Возможные причины асфиксии. Вероятной причиной асфиксии новорожденного явилось тугое обвитие пуповины вокруг шеи.

3. Реанимационные мероприятия. Реанимационные мероприятия проводят в соответствии с приказом МЗ РФ № 372. Они заключаются в следующем. Поместить ребенка на обогреваемый столик, насухо вытереть кожу. Отсосать содержимое из носо- и ротоглотки. Начать ИВЛ 100% кислородом при помощи маски. Через каждые 10-15 сек. оценивают дыхание и ЧСС. При снижении ЧСС ниже 60 в мин. и отсутствии самостоятельного дыхания показана интубация трахеи и проведение ИВЛ эндотрахеально, непрямой массаж сердца и введение адреналина 0,1 - 0,3 мл раствора 1:10000 эндотрахеально или в вену пуповины.

 

Задача 27

Больная 35 лет поступила в онкогинекологическое отделение с жалобами на контактные выделения из половых путей, начавшиеся около 3 месяцев назад. При бимануальном осмотре была обнаружена миома матки больших размеров 14 - 15 нед., бугристая, ограниченно подвижная, безболезненная при пальпации.

Была выполнена надвлагалищная ампутация матки без придатков. При обследовании был выявлен рак шейки матки.

1. Ошибки при первичном лечении больной.

2. Дальнейшая тактика ведения.

Эталон ответа к задаче 27

1. Ошибки при первичном лечении больной: больная была недообследована не выполнено раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки.

2. Дальнейшая тактика ведения больной: показана релапаротомия, экстирпация шейки матки, аднексэктомия с обеих сторон, лимфаденэктомия, лучевая терапия.

 

Задача 28

Больная 70 лет жалуется на ациклические кровянистые выделения из половых путей. Менопауза в 50 лет. Живот ппри пальпации мягкий, безболезненный. В зеркалах: слизистая влагалища и влагалищной части шейки матки ярко розовая, сочная, выделения слизистые. Бимануально: матка несколько больше нормы, плотная, подвижная, безболезненная. Правые придатки не определяются. В области левых придатков

пальпируется плотная бугристая опухоль, подвижная 8 на 8 см.

1. Диагноз.

2. План обследования.

3. Лечение

Дополнительные методы обследования 28

УЗИ органов малого таза: матка не увеличена (48х38х47 мм) в правильном положении, с четкими ровными контурами, несколько неоднородной эхоструктуры. М-эхо неоднородное, 12 мм, с четкими контурами.Правый яичник (28x15 мм), без "зрелых" фолликулов. В области левых придатков лоцируется округлое однокамерное образование диаметром 85x82 мм с четкими ровными контурами, неоднородной эхоструктуры (гипоэхогенное с гиперэхогенными включениями). В малом тазу определяется около 70 -100 мл свободной жидкости. Заключение: Кистома левого яичника. Патология эндометрия.

Диагностическая гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием полости матки и цервикального канала. Гистологическое заключение: Умеренная железистая гиперплазия эндометрия.

Эталон ответа к задаче 28

1. Диагноз: Опухоль яичников гормонопродуцирующая или рак яичников

2. Предполагается обследование:

- УЗИ органов малого таза

- диагностическая гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием полости матки и цервикального канала

3. Лечение зависит от данных обследования. При обнаружении доброкачественной опухоли (гормонопродуцирующей) объем оперативного вмешательства: ампутация матки с придатками без резекции большого сальника.

В случае рака яичника - специальное комбинированное лечение: ампутация матки с придатками и резекцией большого сальника, далее - химиотерапия.

 

 

Задача 29

Больная 30 лет обратилась к гинекологу с просьбой выбора метода контрацепции.

Из анамнеза: менструации с 13 лет, через 28 - 30 дней по 5 дней обильные болезненные. Половая жизнь регулярная в браке. Было две беременности, закончившиеся родами. Последние роды 4 месяца назад. Продолжает грудное вскармливание, менструации отсутствуют. Соматически здорова. Гинекологические заболевания отрицает. Гинекологический статус без особенностей.

1. Назовите наиболее приемлемые методы профилактики нежелательной беременности в данном случае.

2. Когда необходимо начать применение методов контрацепции после родов?

3. Сравните эффективность разных методов контрацепции.

Эталон ответа к задаче 29

1. Данной пациентке можно порекомендовать:

- ВМС,

- мини-пили,

- барьерные методы контрацепции,

- спермициды.

2. Половая жизнь возобновляется через 6-8 недель после родов. С этого времени и применяются спермициды и барьерные контрацептивы.

Прием «мини-пили» необходимо начать через 3 месяца после родов.

ВМС вводится через 4 недели после родов до возобновления половой жизни

или в любое время при уверенности в отсутствии беременности.

3. По эффективности следует отдать предпочтение «мини-пили» или внутриматочным средствам.

 

Задача 30

Пациентка 19 лет обратилась в женскую консультацию с просьбой выбора метода контрацепции. Из анамнеза: менструации с 14 лет, регулярные, через 30 дней 3 - 4 дня. Половая жизнь с 15 лет, нерегулярная. В браке не состоит. Беременность одна, прервана искусственным абортом. Перенесла острую восходящую гонорею, пролечена. Соматически здорова. Гинекологический статус без особенностей.

1. Предложите наиболее рациональный метод контрацепции в данном случае.

2. Обоснуйте показания к его применению.

Эталон ответа к задаче 30

Данной пациентке можно рекомендовать КОК в сочетании с презервативом,

т.е., так называемый, «двойной голландский метод».

Обоснование:

- оральные контрацептивы надежно предохраняют от беременности, но не защищают от ИППП.

- Презерватив предохраняет от ИППП (женщина живет половой жизнью с 15 лет, в браке не состоит, уже перенесла острую восходящую гонорею)

 

Задача 31

Больная 32 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на схваткообразные боли в нижних отделах живота и умеренные кровянистые выделения из половых путей. Из анамнеза: менструации с 14 лет, установились сразу через 28 дней по 3-4 дня, безболезненные, умеренные. Последняя - 3 месяца назад. Половая жизнь с 20 лет, в браке. Всего было 4 беременности, две из которых закончились нормальными родами, две - искусственными абортами без осложнений Считает себя беременной, беременность желанная.

Объективно: общее состояние удовлетворительное, пульс - 72 в мин., АД -110/70. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Живот мягкий, безболезненный.

В зеркалах: слизистая влагалища и шейки матки цианотична, шейка матки цилиндрической формы, укорочена. Выделения из цервикального канала темные, кровянистые.

Бимануально: тело матки увеличено до 11 - 12 недель беременности мягковато

подвижно, безболезненно. Шейка матки длиной около 3 см, наружный зев пропускает кончик пальца. Придатки матки с обеих сторон не пальпируются, область их безболезненна.

1. Диагноз.

2. Дополнительные методы обследования.

3. План лечения.

4. Прогноз.