Дополнительные методы обследования 64

Общий анализ крови: эритроциты 4,4x1012 в л, НЬ 128 г/л, тромбоциты 135хЮ9вл.

Биохимия крови: общий белок 56 г/л, билирубин 9,5 ммоль/л, креатинин 98 мкмоль/л, мочевина 8,8 ммоль/л, АЛТ 56 ЕД, ACT 34 ЕД. Общий анализ мочи: р 1018, лейкоциты 6-7 п/зр, эритроциты 3-4 п/зр, белок 7 г/л., эпителий +

КТГ: нестрессовый тест реактивный, базальная ЧСП 140 в мин, вариабельность сердечного ритма 10 уд/мин.

УЗИ: плод один, в головном предлежании, соответствует 35 неделям беременности, С/б (+), Дв (+), ДД (+), предполагаемая масса 2500 г, аномалий развития нет. Легкие плода «зрелой» эхоструктуры. Плацента 2 ст зрелости, расположена в теле матки спереди. Количество вод нормальное (ИАЖ 15 см). Шейка матки 1,5 см, ц/канал 4 мм.

Допплерометрия плацентарного кровотока: Правая маточная артерия: С/Д 2,4, ИР 0,6; левая маточная артерия: С/Д 3,2, ИР 0,72, определяется дикротическая выемка; Артерия пуповины: С/Д 3,0, ИР 0,7. Исследование центральной гемодинамики: ударный объем 56 мл, минутный объем 4,9 л/мин, сердечный индекс 2,6 л/мин/м2, периферическое сосудистое сопротивление 1950 дин х с х см-5.

1.Диагноз?

2.Акушерская тактика?

Эталон ответа к задаче 64

1. Беременность 1-35 недель. Предстоящие I роды в головном предлежаним. Тяжелая преэклампсия.

2. Тактика - принципы терапии В. В. Строганова - создание лечебно -охранительного режима, седативная терапия, быстрое и бережное родоразрешение.

Лечебно - охранительный режим - затемненное помещение, спокойная обстановка, внушение беременной уверенности в благоприятный исход.

Седативная терапия - седуксен (реланиум) 2 - 4 мг в/м или в/в, MgSO4 - 25% 20 мл на 60 мл физиологического раствора в течение 20 мин – насыщающая доза и 80 мл 25% раствора в 400 мл физ. раствора в течение 8-10 часов - поддерживающая доза, постоянный мочевой катетер, контроль сухожильных рефлексов.

Гипотензивная терапия - Гидралазин (апрессин) в/в 2,5 - 5 мг болюсом с последующей капельной инфузией 100 мг в 200 мл физиологического

раствора. Клофелин в/в капельная инфузия 0,9 мг в 500 мл 5% раствора глюкозы.

Быстрое и бережное родоразрещение - консервативное родоразрешение путем индукции родов проетагландинами или окситоцином с предварительной амниотомией.

 

Задача 65

Повторнородящая (Б - 6, Р - 2, А - 4) 30 лет с регулярной родовой деятельностью в течение 5-и часов доставлена в родильное отделение. При осмотре: схватки по 50 - 60 сек., регулярные. Положение плода продольное предлежит тазовый конец, прижат к плоскости входа в малый таз. Сердцебиение плода глухое, аритмичное 80 - 100 уд/мин., выслушивается слева выше пупка. Околоплодные воды излились 15 минут назад. При влагалищном исследовании: тонус мышц тазового дна сохранен, влагалище рожавшей женщины. Шейка матки сглажена, раскрытие маточного зева 7-8 см. Плодного пузыря нет. Подтекают околоплодные воды. Во влагалище определяется пульсирующая петля пуповины. Предлежит тазовый конец (пальпируются ягодицы, межягодичная щель, крестец), прижат к плоскости входа в малый таз. Таз емкий, мыс не достигаем, экзостозов нет. На КТГ: выраженные атипические вариабельные децелерации на фоне брадикардии.

1. Диагноз

2. Тактика ведения.

3. Ошибки ведения

Эталон ответа к задаче 65

1. Беременность VI, Роды И. Продольное положение, первая позиция передний вид, тазовое (чисто-ягодичное) предлежание. Середина I периода родов. Дистресс плода. Выпадение петли пуповины.

2. Так как не готовы родовые пути, показано родоразрешениепутем операции Большое кесарево сечение в нижнем сегменте.

Показания:

- выпадение петли пуповины при неготовых родовых путях

- тазовое предлежание

- дистресс плода

Условия:

- удовлетворительное состояние женщины

- живой плод

- безводный промежуток 15 минут

3. Необходимо было провести дородовую госпитализацию в ОПБ для решения вопроса о наиболее рациональном способе родоразрешения при тазовом предлежании и предупреждении возможных осложнений.

 

Задача 66

Пациентка 35 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на боли внизу живота и кровянистые выделения из влагалища. П/м - 07.08. 96 г. Дата поступления - 21.10.96 г. Настоящая беременность протекала с тошнотой и рвотой. 10.10.96 г. без видимой причины появились кровянистые выделения из влагалища, продолжались один день. 16.10 и 20.10 они повторились и были более обильными. Вмешательства, направленные на прерывание беременности, отрицает. Состояние при поступлении удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые несколько бледные, t -нормальная, PS - 80 уд/мин., АД - 140/90 - 150/90 мм рт. ст. Сердце и легкие без патологии.

При осмотре на зеркалах - слизистая шейки матки цианотичная. При бимануальном исследовании - матка соответствует 14 нед. беременности, своды свободны, придатки увеличены, несколько болезненны.

1. Диагноз?

2. Обследование?

3. Тактика ведения?

Дополнительные методы обследования 66

Концентрация ХГЧ в сыворотке крови составляет 30000 МЕ/мл

При ультразвуковом исследовании матка увеличена до 14-15недель беременности, полость заполнена неоднородным эхопозитивным содержимым с большим количеством мелких округлых анэхогенных включений. В проекции обоих яичников визуализируются многокамерные анэхогенные тонкостенные включения размерами справа: 7,5x4,9x5,3 см, слева: 6,9x4,8x3,8 см. Свободной жидкости в малом тазу нет.

Эталон ответа к задаче 66

Предполагаемый диагноз: Пузырный занос? Беременность 10 - 11 недель. Многоплодие? Начавшийся самопроизвольный аборт? Предлежание хориона?

На основании: а) матка не соответствует сроку беременности - по п/м срок беременности 10 - 11 недель, по данным обследования - 14 недель

б) повторяющиеся кровянистые выделения

в) увеличение и болезненность придатков

г) явления токсикоза

Для проведения дифференциального диагноза необходимо дополнительное обследование: анализ крови на хориоиический гонадотропин (при пузырном заносе количество его резко повышается), УЗИ (могут быть выявлены элементы пузырного заноса в виде гомогенной мелкозернистой массы и отсутствие плода, а также лютеиновые кисты яичников; с высокой степенью достоверности можно диагностировать многоплодную беременность, предлежание или отслойку хориона).

Тактика ведения. Необходимо провести вакуум-аспирацию содержимого полости матки с обязательным гистологическим исследованием. Во время и после операции показано внутривенное введение окситоцина, В послеоперационном периоде показана профилактическая монохимиотерапия метотрексатом в сочетании с фолиевой кислотой в течение 5 дней внутривенно.

Контроль излечеиности - 3 последовательных отрицательных анализа крови на ХГЧ, взятых с интервалом 1,5-2 недели. Обычно ХГЧ определяется до 9 - 11 недель после эвакуации пузырного заноса. В течение года контроль ХГЧ каждые 3 месяца. В течение года контрацепция КОК.

 

Задача 67

Повторнородящая 30 лет, находится в pодах 12 часов. Первый период родов сопровождался слабостью родовой деятельности, ввиду чего было назначено родоусиление путем в/в капельного введения окситоцина. Отмечалась бурная родовая деятельность, излились светлые околоплодные воды. Внезапно у роженицы появился сильный озноб, отмечено повышение t до 39°, цианоз лица, затрудненное дыхание. А/Д - 85/60 мм рт.ст., PS - 110 уд/мин., слабого наполнения. КТГ: БЧСС - 110 уд/мин, стрессовый тест -положительный. При влагалищном исследовании: открытие маточного зева полное, головка плода в узкой части полости малого таза, вставление правильное.

1. Диагноз?

2. Тактика врача?

Эталон ответа к задаче 67

Диагноз: II период вторых родов

осложнения: слабость родовой деятельности эмболия околоплодными водами

операции и пособия: в/в капельное введение окситоцина Тактика врача:

1. Родоразрешение путем операции - наложение полостных акушерских щипцов.

Показания: шоковое состояние роженицы, острая гипоксия плода. Условия: полное открытие маточного зева, отсутствие плодного пузыря живой плод, правильное вставление головки, головка в узкой части малого таза.

2. ИВЛ с давлением в конце выдоха 5 см. водного столба смесью 50% 02 и воздуха

3. Одновременно начинают противошоковую терапию:

- интенсивная инфузионно-трансфузионная терапия (до стабилизации систолического давления 90-100 мм рт.ст. и ЦВО до 50-100 мм. вод. ст.); плазмозамещающие растворы - Полиглюкин, Реополиглюкин, Рондекс - в/в или струйно, при повышении давления переходят на капельное введение растворов, раствор глюкозы 5% * 400 в/в капельно

- введение вазоактивных веществ - р-р адреналина гидрохлорида 0,1% - 0,5 п/к или р-р

норадреналина гидрохлорида 0,02% - 1,0 развести в 400 мл 5% р-ра глюкозы и вводить в/в капельно с 10 - 15 капель, для достижения терапевтического эффекта (АД 100 мм.рт.ст.) скорость увеличить до 20 -6- капель

- внутривенное фракционное или капельное введение кортакостероидных препаратов (преднизолон)

4. Контроль ДВС:

- время свертывания по Ли-Уайту

- определение уровня фибриногена в крови: быстрое выявление по Мочабели и/или определение концентрации фибриногена по Мочабели с высушиванием.

 

Задача 68

Роженица 28 лет, повторнородящая с нормальными размерами таза таза, поступила на родоразрешение с регулярной родовой деятелностьюью. АД -170/110 мм рт.ст., выраженные отеки. Через 2 часа после поступления -припадок эклампсии. Сердцебиение плода 145 уд/мин, глуховатое. Влагалищное исследование: плодного пузыря нет, раскрытие маточного зева полное. Головка в узкой части малого таза, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева спереди.

1. Диагноз?

2. Ошибки ведения?

3. Тактика врача?