Дополнительное обследование: 68

КТГ: БЧСС- 145 уд/мин

амплитуда осциляций - 6 -10 уд./мин частота осциляций - более 6 /мин акцелераций - нет децелерации - вариабельные

Анализ мочи: белок 0,5 г/л

Эталон ответа к задаче 68

Диагноз: II период вторых родов, эклампсия.

Ошибки ведения: недооценка тяжести состояния роженицы, ведение тяжелых форм гестоза должно включать предотвращение судорог (магнезиальную терапию) и снижение чрезмерно повышенного АД.

Дополнительное обследование: КТГ, анализ мочи.

Тактика врача:

1. Родоразрешение путем операции - наложение полостных акушерских щипцов.

Показания; приступ эклампсии во II периоде родов, гипоксия плода. Условия: полное открытие маточного зева, отсутствие плодного пузыря, живой плод, правильное вставление головки, головка в узкой части малого таза.

2. Одновременно начинают противосудорожную терапию: Сернокислый магний 1 г/мин в/в до 4 - 5 г (16 - 20 мл 25% раствора в течение 4-5 минут). Поддерживающая доза сульфата магния - 2 г/ч в виде внутривенной капельной инфузии (80 мл 25% раствора (20 г) в 500 мл 0,9% раствора NaCl или в 400 мл 5% раствора глюкозы, скорость введения 50 мл/ч - 16 капель/мин). Если судороги не прекращаются, дополнительно ввести в/в 5 - 10 мг седуксена. Иметь в готовности инструменты для интубации пациентки на случай дыхательной депрессии и глюконат кальция 10 мл 10% расвора для в/в введения если проявится токсическое действие сернокислого магния.

3. Гипотензивная терапия:

Гидралазин (апрессин) 5 мг болюсом в/в с последующей капельной инфузией 100 мг в 200 мл 0,9% р-ра хлорида натрия.

Магнезиальная терапия продолжается в течение 24 - 48 часов после родов.

Гипотензивная терапия при диастолическом АД выше 110 мм рт.ст. (таблетки нифедипина 0,01).

 

Задача 69

Первородящая 20 лет. В анамнезе 2 искуственных аборта. В родах 8 часов, утомлена. Схватки через каждые 5-6 минут по 25-30, слаб умеренно болезненные. Околоплодные воды не изливались. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 136 уд. в 1 мин. Головка плода прижата ко входу в малый таз. При влагалищном исследовании: шейка матки сглажена, открытие маточного зева 4-5 см, края средней толщины, плохо растяжимые.' Плодный пузырь цел, плоский. Предлежит головка плода, плотно прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов в правом косом размере таза, малый родничок слева спереди.

1, Диагноз.

2. План ведения.

Эталон ответа к задаче 69

Диагноз: Беременность 3-я, 1 период 1 родов в головном предлежании, первая позиция передний вид. Первичная слабость родовой деятельности. Плоский плодный пузырь.

Диагноз слабости родовой деятельности устанавливают на основании;

■ недостаточной маточной активности;

■ замедленной скорости сглаживания шейки матки и раскрытия маточного зева;

■ длительного стояния предлежащей части во входе малого таза и замедленного продвижения при соответствии с размерами таза;

■ увеличенной продолжительности родов;

■ утомления роженицы и нередко внутриутробного страдания плода.

Диагноз слабости родовой деятельности следует ставить при динамическом наблюдении за роженицей в течение 2-3 ч. При Мониторном наблюдении диагноз можно установить уже через 1-2 ч.

В дифференциальном отношении важно исключить патологический прелиминарный период, дистоцию шейки матки, дискоординированную родовую деятельность, клиническое несоответствие между размерами таза и головкой плода.

При установлении диагноза первичной слабости родовых сил необходимо приступить к ее лечению.

В I периоде родов, при отсутствии противопоказаний, поведение роженицы должно быть активным, ей следует вставать, ходить. Необходимо контролировать функцию мочевого пузыря и кишечника.

Прежде всего, где это возможно, необходимо устранить причины, вызывающие слабость родовых сил, при многоводии и маловодий и наличии зрелости шейки матки, или при раскрытии маточного зева на 4-5 см, вскрывают плодный пузырь.

При утомлении роженицы следует предоставить ей отдых путем дачи акушерского медикаментозного наркоза при отсутствии срочных показаний к родоразрешению (острая гипоксия плода, угроза образования акушерских свищей и др.).

Для лечебного акушерского наркоза с успехом используют раствор натрия оксибутирата 20% (ГОМК). Для премедикации вводят раствор промедола (2% - 1 мл) или раствор пипольфена (2,5% - 1 мл), раствор димедрола (1%-1 мл) внутримышечно или внутривенно. ГОМК вводят внутривенно медленно из расчета 50-65 мг на 1 кг массы тела (в среднем 4 г сухого вещества) через 15-20 мин после премедикации. Сон наступает через 3-8 мин после введения ГОМК и продолжается обычно в течение 2 - 3 ч. Вопрос назначения акушерского наркоза решается совместно акушером-гинекологом и анестезиологом, осуществляет его- врач-анестезиолог.

Нередко достаточно предоставления роженице отдыха, чтобы после ее пробуждения восстановилась нормальная родовая деятельность.

Если после предоставления лечебного сна-отдыха родовая де­ятельность не восстановилась, через 1 - 2 ч показано назначение утеротонических средств.

Внутривенное введение окситоцина. Для внутривенного введения 1 - 2 мл окситоцина (5-10 ЕД) разводят в 500 мл 0,9% изотонического раствора натрия хлорида и вводят капельно, начиная с 6 - 8 капель/мин, постепенно увеличивая количество капель каждые 15-30 мин на 5 - 10 капель до получения эффекта (но не более 40 капель/мин) Для капельного введения окситоцина целесообразно использовать специальные дозирующие перфузоры (насосы).

Если введение окситоцина, в достаточной дозе, в течение 2 ч не усиливает сокращения матки и не способствует увеличению раскрытия шейки матки, то дальнейшая или повторная инфузия его нецелесообразна. При этом можно поставить вопрос о кесаревом сечении.

 

Задача 70

Женщине 28 лет при задержке менструации 4 недели в гинекологическом отделении было произведено выскабливание полости матки с целью прерывания беременности по желанию пациенкти. При гистологическом исследовании соскоба обнаружена децидуальная реакция без ворсин хориона.

После выскабливания состояние больной оставалось удовлетворительным, пульс - 76 уд. в мин., АД - 110/60 мм Hg, температура - 36,8е С. Кровянистые выделения из половых путей продолжаются.

1. Предварительный диагноз.

2. План дальнейшего обследования.

3. Лечебные мероприятия.

Дополнительные методы 70

Кровь на ХГ -180000 мМЕ/мл

УЗИ: Матка незначительно увеличена(68x43x58) в правильном положении с четкими ровными контурами, однородной эхоструктуры. М-эхо - 4-5 мм неоднородное. Левый яичник 38x23 мм, не изменен, правый яичник 26x14 мм, не изменен. Рядом с правым яичником лоцируется плодное яйцо соответствующее 5 нед. 1 дн. беременности. За маткой - незначительное количество свободной жидкости. Заключение: прогрессирующая правосторонняя внематочная беременность.

OAK: Эр - 4х10¹²/л, НЬ - 130 г/л, Ц.п. - 0,9, L - 6x10%, П - 3%, С - 60%, Э -4%, Б - 1%, Л - 30%, М - 2%. СОЭ - 15 мм/час. Ht - 39%. Св. - 6'.

Биохимический анализ крови:

Глюкоза- 5,1 ммоль/л

Общ. липиды - бг/л

Общ. Холестерин - 4,2 ммоль/л

Общ. Белок - 80 г/л

Общ. Билирубин - 19,4 мкмоль/л, прямой - 4,1, непрямой - 15,3.

Общий анализ мочи: Цвет - сол - жел, плотность -1011, прозрачная, рН -5 0 белок - нет, сахар - нет, ацетон - нет. Микроскопия: эпит. - нет, лейкоциты - до 5 в п. зр., Эр. - нет, Цил. - нет, слизь - нет, бактерии - нет.

Мазок на флору: U - эпит. - 10 - 15 в п. зр., лейкоциты - 15-20 в п. зр., флора

- гр +, бацилл., эритр. - до 10 в п.зр.

С - эпит. - 15 -2 0 в п. зр., лейкоциты - 20-25 в п.зр. эритр. - до 50 п. зр.,

флора - гр + бацилл.

V - эпит - 15 - 20 в п. зр., лейкоциты - 25 - 30 в п. зр., эритр. - до 50 в п.зр.,

флора - гр + бацилл. GN, Trich - не обнаружено.

Эталон ответа к задаче 70

1. Прогрессирующая внематочная беременность

2 Кровь на ХГ, УЗИ ОМТ TVS, OAK, OAM, Биохимия крови, мазки на ГН и флору, лапароскопия.

3. При возможности эндоскопической операции - органосохраняющая операция. При невозможности - лапаротомия, на операционном столе решить вопрос о возможности сохранения трубы.

 

Задача 71

Больная 17 лет, поступила в стационар 15 июня на боли в левой подвздошной области с иррадиацией в прямую кишку. Боли возникли резко, утром 15 июня в левой подвздошной области затем над лоном. Тошноты, рвоты не было. Последняя, нормальная менструация с 28 мая по 3 июня. Объективно: состояние удовлетворительное, кожа и слизистые нормальной окраски, АД 110/70 мм. рт. ст. Живот не вздут, мягкий, умеренно болезнен в левой подвздошной области. Перитониальных симптомов нет. При бимануальном влагалищном исследовании матка не увеличена, плотная, безболезненная. Придатки справа не увеличены, безболезненные. Слева придатки увеличены, без четких контуров, область их пальпации болезненная. Своды свободные, глубокие. Задний и левый боковой свод умеренно болезнен.

1. Диагноз.

2. Дифференциальный диагноз.

3. План ведения.