Данные дополнительных методов исследования 51

кровь на титр антител к резус-фактору 1:32 - 1:64;

УЗИ плода: плод один соответствует 36 неделям беременности без аномалий развития. СБ (+). ДВ (+). ПВП-2.700 гр. Плацента по передней стенки матки, второй степени зрелости, толщиной 48 мм, отёчна. Имеет место увеличение размеров печени плода (63 мм.). Количество околоплодных вод по верхней границы нормы (ИАЖ=220). Асцита нет. Лёгкие плода "зрелой" эхоструктуры;

Исследование оптической плотности околоплодных вод. При проведении амниоцентеза под контролем УЗИ, получены иктеричные околоплодные воды. Дельта ОП околоплодных вод на длинне волны 450 нм. составила 0,2, что соответствует верхней границе второй зоны на диаграмме Лили;

Данные клинического анализа крови и общего анализа мочи, обследование терапевта и данные ЭКГ без особенностей. Данные

Эталон ответа к задаче 51

1. Беременность - 35-36 нед. Вторая. Предстоящие первые роды в головном предлежании. Изосенсибилизация к Rh-фактору (Гемолитическая болезнь плода). ОАГА.

2. Беременная слишком поздно была госпитализирована в отделение, несмотря на наличие в анализах нарастающего титра антител к Rh-фактору, Не выполнено УЗИ плода в третьем триместре.

3. - динамика и абсолютные значения титра антител в крови беременной;

- данные УЗИ (толщина и отёчность плаценты, увеличение печени и

количества околоплодных вод);

- данные исследования ОП околоплодных вод.

4. Установлено, что наиболее точное содержание в околоплодных водах билирубина и соответственно тяжесть гемолитического процесса у плода отражает оптическая плотность околоплодных вод, определённая при прохождении света с длиной волны 450 нм. (дельта ОП 450). На диаграмме Лили, предложенной автором в 1961 году, выделяют три зоны соответственно трём степеням тяжести гемолитического процесса. Тяжёлая гемолитическая болезнь соответствует зоне номер 3. Лёгкая гемолитическая болезнь соответствует зоне 1.

5. Учитывая срок гестации, наличие нарастающего титра антител к Rh-фактору, данные УЗИ плода (наличие признаков ГБ), данные исследования ОП околоплодных вод (2 зона по диаграмме Лили) беременную необходимо родоразрешать. Учитывая наличие зрелых родовых путей, целесообразней всего родоразрешать данную беременную через естественные родовые пути путём родовозбуждения.

 

Задача 52

Родильница К. поступила в ОПБ по направлению врача женской консультации. Жалоб на момент осмотра не представляет. У роженицы Rh-отрицательная принадлежность крови. Срок беременности по менструальному анамнезу 37-38 недель.

Данные анамнеза: Менструации с 14 лет, через 28 дней, по 5 дн., безболезненные. Половая жизнь с 18 лет, Данная беременность третья. Предыдущие две беременности закончились искусственными абортами в сроках 7-8 недель, без осложнений. Профилактика изосенсибилизации к Rh-фактору после производства данных абортов не проводилась. Замужем. У мужа Rh-положительная принадлежность крови. По поводу данной беременности состоит на диспансерном учёте с 9 недель беременности. С 20 недель обследуется в женской консультации на наличие титра антител к RH-фактору. Только в сроке гестации 37 недель отмечено наличие титра 1:4, после чего сразу направлена врачом женской консультации в ОПБ для дополнительного обледования.

Объективно: Матка при осмотре в нормальном тонусе, соответствует доношенной беременности. Положение плода продольное, предлежит головка, неплотно прижата ко входу в малый таз. Размеры таза нормальные. Состояние плода по данным KТГ удовлетворительное. При проведении влагалищного исследования ЗШМ: 5-6 баллов (незрелые родовые пути).

1. Диагноз.

2. Какой тактики ведения беременной надо придерживаться в сложившейся ситуации.

3. Когда и чем проводится профилактика изосенсибилизации к Rh-фактору.

4. Rh-фактор - это доминантнай или рецессивный признак? Какие дети могут родиться у резус - отрицательной матери и резус - положительного отца?

Дополнительных методов исследования 52

Анализ крови: НЬ-114 г/л, эритроцитьь3.69*1012, лейкоциты - 9,5Х10 9, СОЭ-24 мм/ч;

Анализ мочи в пределах нормы;

Окулист: миопия 1ст.;

Анализ крови на титр антител - 1:4;

УЗИ плода: плод один в головном предлежании соответствует доношенной беременности, без аномалий развития. СБ (+). ДВ (+). ПВП - 3.100 гр. Плацента по задней стенке матки - 2 ст. зрелости. Количество вод в норме. Печень плода не увеличена. Асцита нет.

Исследование оптической плотности околоплодных вод не выполнялось.

Эталон ответа к задаче 52

1. Беременность - 37 - 38 недель, третья. Предстоящие первые роды в головном предлежании. Изосенсибилизация к Rh-фактору. ОАГА. Миопия 1 ст.

2. Учитывая отсутствие критического уровня титра антител (для каждой лаборатории он разный, как правило более 1:8) и отсутствие признаков ГБ плода по данным УЗИ плода (утолщение плаценты, увеличение печени многоводие, асцит и т.д.), которые указывают на необходимость родоразрешения, в данной ситуации следует избрать выжидательную тактику с проведением динамического наблюдения за указанными параметрами. Более точно время родоразрешения можно выбрать на основании оценки оптической плотности околоплодных вод, полученных путем амниоцентеза.

3. Профилактика изосенсибилизации к Rh-фактору проводится путём внутримышечного введения анти (D) иммуноглобулином в первые 72 часа после родоразрешения, производства аборта или в сроке гестации более 28 недель при отсутствии титра антитал к Rh-фактору. При отсрочке эффективность профилактики снижается. Обычно назначается стандартная доза препарата (0,3 мг), достаточная для нейтрализации 15 мл. крови плода. При риске выраженной фето-материнской трансфузии доза препарата рассчитывается в зависимости от результатов подсчёта эритроцитов плода в мазке крови матери, окрашенном по Клейхауэр-Бетке. В данном случае профилактика не показана.

4. Rh-фактор - доминантный признак при наследовании, поэтому при указанном условии могут родится до 50% плодов с резус-отрицательной принадлежностью крови если отец гетерозиготен по данному признаку, и J 00 % Rh (+) плодов при его гомозиготности.

 

Задача 53

Беременная P., 30 лет, поступила в родильное отделение по направлению врача женской консультации. Данная беременность пятая по счёту, Срок беременности по менструальному ананезу 30 недель Предыдущие беременности: 2 аборта, 2 родов. Последние роды закончились

индуцированными, преждевременными родами в сроке гестации 34 недели по поводу тяжёлой гемолитической болезни плода. Ребёнок жив, после родов ему дважды выполнялось заменное переливание крови. Данная беременностьнежеланная. На учёте по поводу данной беременности не состояла. При

объективном обследовании обращает на себя внимание размер беременной матки, соответствующий доношенной беременности (ОЖ-100, ВСДМ-36).

Положение плода в матке неустойчивое, головка определяется по левому её матки. СБ (+) плода приглушено, 120 в 1 мин. Родовые пути при проведении влагалищного исследования зрелые.

1. Диагноз.

2. Тактика родоразрешения.

3. Можно ли было избежать сложившейся ситуации?

Дополнительные методы исследования 53

Анализ крови на титр антител к Rh-фактору - 1:512;

Данные КТГ: базальный ритм 100 - ПО уд. в минуту, монотонность сердечного ритма, отсутствие мгновенных осцилляции, нестрессовый тест нереактивный.

УЗИ плода: плод соответствует БПР-86мм., ОЖ-300 мм., имеет место выраженный асцит и гидроторакс у плода, двойной контур головки и отёчность подкожно-жировой клетчатки. Количество вод резко повышени ИАЖ (300мм.). Плацента по передней стенке матки, толщиной 45 мм., отёчна.

Эталон ответа к задаче 53

1. Беременность - 30 недель. 5-я. Предстоящие третьи роды Неустойчивое положение плода. Гемолитическая болезнь плода, отёчная форма. ОАГА.

2. Показано родоразрешение. Тактика родоразрещения должна быть консервативной несмотря на данные, указывающие на угрозу его гибели, т.к. ребёнок в таких ситуациях нежизнеспособен.

3. Если бы женщина обратилась в женскую консультацию по поводу данной беременности в I триместре, то имелись показания к её прерыванию по данным акушерского анамнеза. При её обращении к врачу во втором триместре после соответствующего обследования можно бы было своевременно поставить показания к прерыванию беременности по медицинским показаниям и избежать сложившейся ситуации.

 

Задача 54

Больная А-ва, 44 лет.

Жалобы на задержку менструаций на 5 недель, периодические ноющие боли внизу живота, тошноту.

Из анамнеза: менструации с 12 лет, регулярные, через 28-30 дней, по 3-4 дня, умеренные, б/б.

В последний год менструальный цикл неустойчивый, через 28-60 дней, по 3 -10 дней, последняя менструация 9 недель назад. Половая жизнь с 18 лет, в браке. Всего было 6 беременностей, 2 из которых закончились родами, 4 -искусственными абортами. Последний аборт 5 лет назад, осложнившийся двусторонним аднекситом.

От беременности предохраняется с помощью презерватива. В зеркалах: шейка матки цилиндрической формы. Слизистая влагалища и шейки матки цианотична. Симптом зрачка отрицательный. Выделения беловатые, незначительные.

Бимануально: тело матки увеличено до 8-9 недель беременности, мягковато; на пальпацию реагирует сокращением. Область перешейка размягчена. Придатки матки с обеих сторон не пальпируются. Параметральная клетчатка мягкая.

1. Предварительный диагноз.

2. Дополнительное обследование.

3. Тактика ведения больной.

4. Рекомендуемый метод контрацепции.