Расширенная экстирпация матки с удалением верхней половины влагалища.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ

 

На тему «Обезболивание»

Методические указания

для аудиторной работы студентов

 

Уфа 2012

 

 

« Обезболивание ». Методические указания для аудиторной работы студентовна основании примерной программы профессионального модуля ПМ 02 «Участие в

лечебно-диагностическом и реабилитационном процессе», утвержденной

генеральным директором ВНУМЦ по непрерывному медицинскому и

фармацевтическому образованию Минздрава России. Москва 2012г.

 

 

Рецензент:

 

Составитель:

Хасанова И. Р. –преподаватель медицинского колледжа

 

 

Утверждено на заседании цикловой комиссии клинических дисциплин, протокол № 10 от «25»июня 2012г.

Тема: « Обезболивание ».

1. Актуальность темы:

Боль является одним из самых распространенных клинических симптомов, встречающихся в практике врача любой специальности, поэтому проблемы обезболивания имеют общемедицинский характер. Сложность природы проявлений боли в жизни и «борьбы» с ней всегда вызывали интерес клиницистов.

Актуальность разработок в этом направлении современной медицины демонстрируется ежегодным количеством научных публикаций, посвященных проблемам боли и постоянством организаций международных и региональных съездов, конгрессов и симпозиумов

2. Учебные цели: Научить сестринскому процессу при проведении местной и общей анестезии.

Для достижения цели необходимо знать:

- виды местной анестезии;

- анестетики, применяемые при анестезии;

- методики проведения новокаиновых блокад;

- периоды местной анестезии;

- осложнения местной анестезии, неотложная помощь;

- мероприятия для подготовки пациента к общей анестезии;

- обязанности сестры-анестезиста;

- уход за пациентом после общей анестезии;

уметь:

- проводить поверхностную, инфильтративную анестезию;

- собирать наборы для проведения местной анестезии;

- проводить уход за пациентом после местной и общей анестезии;

- подготовить пациента к общей анестезии;

- заполнять анестезиологическую карту;

- оказать неотложную помощь при осложнениях обезболивания.

По окончании занятия студент должен овладеть навыками оказания помощи при местном и общем обезболивании..

3. Материалы для самоподготовки к освоению данной темы:

Вопросы для самоподготовки:

1. Что включает в себя подготовка пациента к местной анестезии?

2. Как совершается уход за пациентом после местной анестезии?

3. Алгоритм для проведения поверхностной анестезии.

4. Алгоритм для проведения инфильтративной анестезии.

5. Алгоритм для проведения футлярной анестезии.

6. Алгоритм для проведения спинномозговой анестезии.

7. Алгоритм для проведения межреберной блокады.

8. Алгоритм для проведения блокады по Оберсту-Лукашевичу.

9. Осложнения местной анестезии, неотложная помощь.

10. Как выполняется подготовка пациента к общей анестезии?

11. Обязанности сестры-анестезиста.

12. Как совершается уход за пациентом после общей анестезии?

13. Принципы оформления наркозной карты.

4. Вид занятия: практическое занятие по данной теме.

5. Продолжительность занятия: два занятия по 6 академических часов.

6. Оснащение: Ситуационные задачи, методические пособия, тестовые задания.

7. Содержание занятия:

· Организационный этап – 5 мин.

· Контроль исходного уровня знаний и умений, тестовый контроль – 30 мин.

· Разбор с преподавателем узловых вопросов, необходимых для освоения темы занятия. Демонстрация преподавателем методики практических приемов по данной теме – 90 мин.

· Самостоятельная работа студентов по выполнению индивидуального задания под руководством преподавателя. – 60 мин.

· Контроль усвоения темы – 60 мин.

· Подведение итогов занятия. Задание на дом – 25 мин.

8. Материалы для контроля уровня освоения темы: тесты, ситуационные задачи.

9. Место проведения самоподготовки: учебная комната для самостоятельной работы студентов.

10. Учебно-исследовательская работа студентов по данной теме (проводится в учебное время).

Формы и методы контроля исходного и конечного уровня знаний студентов, дополнительный учебный материал представлены в приложениях к методическим рекомендациям (комплекты тестов исходного и конечного уровня знаний и умений студентов с эталонами ответов, с инструкцией к выполнению заданий тестового контроля, ситуационные задачи).

11. Литература:

Основная литература:

1. Сестринское дело в хирургии/ под ред. Н. В. Барыкиной, В. Г. Зарянской. Ростов на Дону: «Феникс», 2012.

 

Дополнительная литература:

1. Сестринское дело в хирургии: Практикум/ под ред. Н. В. Барыкиной, О. В. Черновой. Ростов на Дону: «Феникс», 2012.

2.Справочник по анестезиологии и реаниматологии/Под ред. А.А.Бутаняна. - М.:Медицина, 1982, 400с.

Практическая гинекология Лихачев В.К. 2007 г.

Гинекология - национальное руководство под ред. В.И. Кулакова, Г.М. Савельевой, И.Б. Манухина 2009 г.

*[] - Практическая гинекология Лихачев В.К. 2007 г.

http://ginekolog.policlinica.ru/vospol1.html

http://www.yod.ru/diseases/id_133/

http://www.koha.com.ua/index.php?section=ginekologia&subsection=vosapalitelnyezabolevaniya

Анкирская А.С. Бактериальный вагиноз // Акуш. и гинек. — 1995. — № 6. — С. 13–16.
Анкирская А.С., Прилепская В.Н., Байрамова Г.Р. Бактериальный вагиноз: особенности клинического течения, диагностика и лечение // Рус. мед. журн. — 1998. — № 5. — С. 276–284.
Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы // Под ред. В.Н. Прилепской. — М.: МЕДпрессинформ, 2003. — 430 с.
Абрамченко В.В. и др. Антибиотики в акушерстве и гинеккологии: руководство для врачей / Абрамченко В.В., Башмакова М.А., Корхов В.В. — СПб.: Специальная литература, 2000. — 220 с.
Рищук С.В., Костючек Д.Ф. Половые пары и половые инфекции. — СПбю: Медицинская пресса, 2005. — 272 с.
Цвелев Ю.В. и др. Ургентная гинекология (практическое руководство для врачей) / Цвелев Ю.В., Беженарь В.Ф., Берлев И.В. — СПб.: Издательство ФОЛИАНТ, 2004. — 384 с.
Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы // Под ред. В.Н. Прилепской. — М.: МЕДпрессинформ, 2003. — 432 с.
Воспаление: Руководство для врачей // Под редакцией В.Н. Серова, В.С. Паукова. — М., 1995. — 640 с.
Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. — СПб.: Фолиант, 2002.
Абрамченко В.В., Костючек Д.Ф., Хаджиева Э.Д. Гнойносептическая инфекция в акушерстве и гинекологии. — СПб.:СпецЛит, 2005. — 459 с.
Айламазян Э.К., Рябцева И.Т. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в гинекологии. — Н. Новгород: НГМА,2000. — 172 с.
Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология: Руководство для врачей. — М.: Медицинское информационное агенство, 1998. — 592 с.
Практическая гинекология: Клинические лекции // Под ред. В.И. Кулакова и проф. В.Н. Прилепской. — М.: МЕДпресс-информ, 2001. — 720 с.
АнриСюше Ж. Лапароскопическая диагностика и лечение воспалительных заболеваний органов малого таза: в кн.
Репродуктивное здоровье под ред. Л. Кейта и др.: Пер. с англ. — М.: Медицина, 1988. — Т. 1. — Гл. 14. — С. 215–229.
Савельева Г.М., Антонова Л.В.. Острые воспалительные заболевания внутренних половых органов женщины. — М.:Медицина, 1987. — 158 с.
Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. — СПб.: СОТИС, 1995. — 208 с.

< Предыдущая

http://www.medsecret.net/ginekologiya/novoobrazovaniya

Фибромиома матки — доброкачественная гормонозависимая опухоль, состоящая из мышечных и соединительнотканных элементов. При преобладании в опухоли мышечных элементов говорят о миоме, соединительнотканных — о фибромиоме.

Стадии развития миоматозного узла:

I стадия — образование активной зоны роста в миометрии с ускорением метаболических процессов;
II стадия — интенсивный рост опухоли без признаков дифференцировки клеточных элементов;
III стадия — экспансивный рост опухоли с ее дифференцировкой и созреванием клеточных элементов.

Макроскопия опухоли: четко отграниченный узел плотной консистенции, капсула которого образована элементами окружающих тканей.

 

Классификация фибромиомы матки:

I. По соотношению форменных элементов опухоли
1. Фибромиома— преобладание соединительной ткани.
2. Миома — соотношение мышечной и соединительной ткани 5:1.
2.1 Лейомиома — опухоль, состоящая только из гладко-мышечных клеток миометрия.
2.2 Рабдомиома — опухоль, состоящая из поперечно-исчерченных клеток миометрия.

II. По морфологическому типу и активности пролиферативных процессов
1. Простая миома.
2. Пролиферирующая миома.
3. Предсаркома — характеризуется наличием множественных элементов с явлениями атипии, неоднородностью ядер клеток с крупными гиперхромными ядрами.

III. По характеру роста и локализации узлов

А. Диффузный рост фибромиомы

Б. Узловатый рост фибромиомы:
1. Интерстициальное расположение узлов — опухоль находится в толще мышечного слоя стенки матки.
2. Субсерозное расположение узлов — рост опухоли происходит под серозную оболочку матки в сторону брюшной полости.
3. Подслизистое расположение узлов — опухоль растет в сторону полости матки, деформируя ее.
4. Интралигаментарное (межсвязочное) расположение узлов — рост опухоли в сторону параметрия между листками широкой связки матки.

 

Клиника:

1. Маточные кровотечения (обильные длительные менструации

2. Боли локализуются в нижних отделах живота и в пояснице. Выраженные длительные боли связаны с быстрым ростом опухоли. При нарушении кровообращения в узле, возникшем внезапно, боли носят острый характер, вплоть до развития клинической картины «острого живота».

3. Нарушение функции экстрагенитальных органов и систем (в первую очередь дизурические явления и запоры).

 

Диагностика:

1. Бимануальное исследование позволяет определить размеры опухоли, направленность ее роста, локализацию, диффузный или очаговый характер. Для оценки интенсивности роста фибромиомы обследование проводят в одни и те же сроки менструального цикла. Характер быстрого или медленного роста опухоли оценивается по увеличению размеров миомы за год: изменение ее размеров на величину беременной матки до 4 недель — медленный рост, свыше 4 недель — быстрый.

2. Мазки на флору и онкоцитологию.

3. Клинико-лабораторное обследование (общий анализ крови; RW, HbsAg, ВИЧ; анализ крови на группу и Rh-фактор; коагулограмма; биохимический анализ крови (билирубин, креа-тинин, мочевина, общий белок, ACT, AЛT); анализ крови на глюкозу; общий анализ мочи).

4. Функциональные тесты работы яичников (выявление гиперэстрогении и/или гипопрогестеронемии): мазок на гормональную кольпоцитологию; измерение базальной температуры; определение уровня эстрогенов и прогестерона в крови.

5. Тест на беременность.

6. Кольпоскопия.

7. УЗИ (определение размеров, формы, локализации узлов, вариантов риска и структуры миомы — возможных процессов дегенерации и малигнизации).
8. Диагностическое фракционное выскабливание полости матки и цервикального канала (для исключения рака эндометрия, выявления гиперпластических процессов эндометрия).

9. Метросальпингография (МСГ) — оценка состояния эндометрия, определение наличия субмукозных узлов, их локализации, структурная характеристика узлов, размеры полости матки, ее деформация.
10. Гистероскопия. Осмотр поверхности слизистой оболочки полости матки (выявление более подозрительных участков эндометрия и проведение биопсии с дальнейшим патогистологическим исследованием).

11. Лапароскопия применяется для дифференциальной диагностики субсерозной миомы и опухолей яичников. Подбрюшинная миома матки имеет округлую форму, гладкую блестящую поверхность, бледно-розовый оттенок; узлы миомы тесно спаяны с маткой широким основанием или «ножкой».

 

Показания к консервативному лечению:

1. Желание больной сохранить репродуктивную функцию.
2. Клинически малосимптомное течение заболевания.
3. Миома матки, не превышающая размером 12-недельной беременности.
4. Интерстициальное или субсерозное (на широком основании) расположение узла.
5. Миома, которая сопровождается экстрагенитальными заболеваниями с высоким хирургическим риском.
6. Консервативное лечение как подготовительный этап к операции или как реабилитационная терапия в послеоперационном периоде после миомэктомии.

 

 

Противопоказания для гормональной терапии:

1. Размеры матки с миомой, превышающие таковые при 12 недельной беременности.
2. Субмукозные миомы и миомы с интерстициальной локализацией узла с центрипетальным ростом.
3. Быстрорастущие миомы матки, в том числе с подозрением на саркому.
4. Миомы с кровотечениями и выраженным болевым синдромом.
5. Миомы в сочетании с другими заболеваниями гениталий.
6. Соматическая патология.

Консервативное лечение:

А. Общее неспецифическое лечение предусматривает воздействие на звенья патогенеза фибромиомы с целью торможения роста опухоли.

1.Диетотерапия (полноценное белковое питание, улуч-шение функции печени, продукты, содержащие железо).
2. Седативные препараты при вегето-сосудистых расстройствах: настойка пустырника— по 30—50 капель 3— 4 раз/сут. до еды; натрия бромид по 0,1—1 г 3—4 раз/сут.
3. Витаминотерапия (проводится на протяжении не менее трех циклов):
в 1-ю фазу цикла (с 5 по 14 день) — витамин В1 (1 мл 6 % раствора в/м) и витамин В6 (1 мл 5 % раствора) чередуя; фолиевая кислота — по 3—5 мг/сут.;
во 11-ю фазуцикла(15—28день):«Аевит» по 1 капсуле 2 раз/сут.; на протяжении всего цикла: аскорутин по 1 табл. 2—3 раз/сут.
4.Нормализация периодического кровотока: трентал по 0,2 г 3 раз/сут. 1-2 нед.; курантил по 25—50 мг 3 раз/сут. Венотоники: троксевазин по 1 капсуле 2 раз/сут.; анавенол по 1 драже 2 раз/ сут.; флебодия по 1 табл. за 30 мин. 1 раз/сут.
5. Иммуномодуляторы.
6. Антианемическая терапия: витамин В12 по 500 мкг в/м, ежедневно или через день 10—14 дней, затем по 250 мкг 1 раз в неделю; фолиевая кислота по 5—15 мг в сутки; ферроплекс по 1 драже 3 раз/сут.; тотема по 1—3 ампулы ежедневно; «Фер-рум-Лек» — по 5 мл через день в/в, возможно и в/м введение по 2 мл; ферковен в/в 1—2 дня по 2 мл, а с 3-го дня — по 5 мл, курс лечения — 10—15 дней; фенюльс — по 2 капсулы 3 раз/сут.; актиферрин по 1 капсуле 2 раз/сут.; феррокаль принимают по 1 табл. 4 раз/сут.; тардиферон по 1 табл. 2 раз/сут.; гино-тардиферон по 1 табл. 2 раз/сут.
7. Нормализация функции печени: эссенциале по 3 капсулы в сутки в течение 30 дней; силибинин по 1 драже 3—4 раз/сут.; отвар желчегонных трав.

Б. Гормонотерапия (не менее 6 месяцев).

1. Гестагены применяют при нормальном менструальном цикле, течении болезни не более 5 лет, возрасте женщины до 45 лет с 16 по 25-й день цикла, с 5-го по 25-й день цикла или в непрерывном режиме: норколут по 10 мг; оргаметрил по 10 мг; прегнин по 20 мг под язык 3 раз/сут.; прогестерон 10мг (1 мл 1 % р-ра) в/м с 16-го по 25-й день МЦ или 25 мг (1 мл 2,5 % р-ра) в/м на 19, 21, 23, 25, 27 день МЦ; 17-ОПК 125 мг (1 мл 12,5 % р-ра) в/м на 14-й и 21-й день МЦ; утрожестан по 200—300 мг в 2 приема; дюфастон по 10—20 мг 1 раз/сут. ежедневно.
2.Эстроген-гестагенные препараты (ригевидон, нон-овлон, жанин, микрогеинон, ярина, норинил) назначают при нарушенном МЦ, ациклических кровотечениях в репродуктивном возрасте (до 45 лет) с 5-го по 25 день МЦ с перерывом 7 дней.
3. Агонисты ГнРГ (гонадотропинрилизинггормонов): золадекс одну дозу вводят п/к в переднюю брюшную стенку каждые 28 дней; декапептил — в/м в дозе 3,75 мг.; гозерелин — 3,6 мг 1 раз в 28 дней.
4. Антигонадотропные препараты: даназол по 200—400 мг 1—2 раз/сут. в течение 3—6 месяцев.
5. В возрасте старше 45 лет возможно назначение андрогенов для прекращения менструальной функции: сустанон-250 по 1 мл в/м на 14-й день МЦ в течение 3-х циклов; тестостерона пропионат по 50 мг (1 мл 5 % раствора) в/м на 2, 6, 12, 13-й день МЦ на протяжении 3-х циклов (всего 6 инъекций).
6. Андрогены с прогестероном: тестостерона пропионат 50 мг мг в/м на 2, 6, 12, 13 день менструального цик
ла и 17-ОПК125мг(1мл 12,5 % р-ра) в/м на 20-й день МЦ; метилтестостерон по 5 мг 4 раз/сут. с 5-го по 18-й день МЦ и прегнин — по 10 мг 15-го по 28-й день цикла.

 

Показания к оперативному лечению:

1. Большие размеры матки (более 13—14 недель).
2. Быстрый рост (более 4-х недель в год) или резистентность к консервативной терапии.
3. Наличие болей, кровотечений, нарушение функций других органов малого таза.
4. Признаки нарушения трофики узла (интрамурального), некроз узла. Миома с дегенеративными изменениями опухоли.
5. Подслизистая миома, сопровождающаяся длительными и обильными менструациями, анемией. «Рождающийся» фиброматозный узел.
6. Признаки перекрута субсерозного узла на «ножке».
7. Миома, сочетающаяся с опухолями половых органов другой локализации, аденомиозом, хроническим сальпингоофоритом, гиперпластическими процессами эндометрия.
8. Миома шейки матки.

 

Хирургическое лечение:

А. Полостные брюшностеночные операции

1.Радикальные операции:
надвлагалищная ампутация матки с придатками или без придатков;
экстирпация матки с придатками или без придатков.
2. Полурадикальные операции:
дефундация матки;
высокая надвлагалищная ампутация матки.
3. Паллиативные операции:
консервативная миомэктомия;
миомэктомия с реконструктивным восстановлением матки.

Б. Минилапаротомия — небольшой разрез передней брюшной стенки длиной 3—6 см. Из надлобковой срединной минилапаротомии длиной 5 см с помощью кускования удаляют крупные миоматозные узлы или пораженный орган больших размеров.

В. Лапароскопические операции проводятся при субсерозном расположении миоматозных узлов и различных видах деструкции миомы матки.

Г. Трансцервикальная миомэктомия. Проводится при наличии подслизистого миоматозного узла с помощью гистероскопической техники. Может выполняться механическим или электрохирургическим путем.

Операции предшествует предоперационная гормональная подготовка: агонист ГнРГ 2—3 инъекции с интервалом 28 дней; данол по 600 мг ежедневно в течение 6-8 недель; норколут, норэтистерон по 10 мг ежедневно в течение 6—8 недель.

Д. Чрезкожная чрезкатетерная эмболизация маточных арте-рий применяется для консервативной миомэктомии, а также для остановки маточных кровотечений, возникших в послеродовом периоде.

 

Физиотерапия при фибромиоме:

1. Электрофорез меди сульфата, цинка сульфата или цинка с йодом 30 мин, ежедневно № 10, в течение 3-х циклов.
2. Радоновые ванны, 10—15 мин, через день, № 10—12.
3. Йодобромные ванны 10—15 мин, ежедневно, № 10—15.
4. Постоянное магнитное поле на область малого таза, ежедневно, № 15—20.
5. Низкочастотное магнитное поле на область малого таза, 20 мин, ежедневно, № 10—15.
6. Аутотрансфузия УФ-облученной крови через 2—3 дня, № 2-Ю.
7. Лазерное облучение крови. При применении стекловолоконного микросветовода — 30—60 мин, ежедневно, № 3-5.

 

Доброкачественные опухоли яичников:

1. Серозные опухоли:

Цистаденома.
Папиллярная цистаденома.
Поверхностная папиллома.
Аденофиброма и цистаденофиброма.

2. Муцинозные опухоли:

Цистаденома.
Аденофиброма и цистаденофиброма.
Муцинозная кистозная опухоль с пристеночными узлами.
Муцинозная кистозная опухоль с псевдомиксомой брюшины.

 

Все опухоли и опухолевидные образования яичников рекомендовано описывать пятью пальпаторными признаками:

 

• одностороннее или двустороннее;
• подвижность;
• болезненность;
• консистенция;
• размеры.

 

Порядок диагностики:

1. Анамнез.
2. Гинекологическое исследование (выявление опухоли и определение ее величины, консистенции, подвижности, чувствительности, расположения по отношению к органам малого таза, характера поверхности опухоли).
3. Ректовагинальное исследование (для исключения прорастания опухоли в другие органы малого таза).
4. Ультразвуковое исследование: с наполненным мочевым пузырем; трансвагинальная эхография.
5. Пункция кистозных образований с последующим цитологическим исследованием полученной жидкости.
6. Цветовая допплерография (дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных опухолей).
7. Определение опухолеассоциированных маркеров, в частности, СА-125; СА-19,9; СА-72,4.
8. Компьютерная и/или магнитно-резонансная томография.
9. Рентгенография желудочно-кишечного тракта (для исключения метастатической опухоли, рака Крукенберга).
10. Ирригоскопия, ректороманоскопия, колоноскопия.
11. Цитоскопия и экскреторная урография.
12. Лимфо- и ангиография.

 

Определение опухолевых маркёров — этап важный, но не решающий в постановке диагноза. Как правило, концентрации онкомаркёров — существенное подспорье при определении их дискриминанты у больных с диагностированной опухолью для разработки дальнейшей тактики ведения во время химиотерапии.

Опухолевые маркёры:

1. Онкофетальные и онкоплацентарные Аг (раковоэмбриональный Аг, альфафетопротеин, ХГЧ) имеют диагностическую ценность при герминогенных опухолях;

2. Опухольассоциированные Аг (СА 125, СА 199) наиболее востребованы в практике, так как отражают риск малигнизации эпителиальных опухолей, особенно в постменопаузе. Однако концентрация СА 125 может повышаться при воспалении, эндометриозе, беременности;

3. Фактор роста (VEGF — сосудистый эндотелиальный фактор роста) обладает высокой степенью корреляции с процессом малигнизации. Перспективен для выбора объёма операции при пограничных опухолях в молодом возрасте;

4. Продукты онкогенов (BRCA1,2) отражают генетический риск развития некоторых органспецифичных форм рака, особенно молочной железы и яичников.

 

Инструментальные исследования:

1. УЗИ. Небольшие образования яичника предпочтительно исследовать трансвагинальным датчиком, тогда как крупные — трансабдоминальным. Оценивают размеры, структуру, наличие перегородок, ячеек, структуру и толщину капсулы, наличие взвеси или другого содержимого, пристеночных включений.

2. Цитологическое исследование — самый ранний метод, предложенный для диагностики ДОЯ.

3. Рентгенологические методы при ДОЯ малоинформативны.

Однако рентгенологическое исследование грудной клетки в обязательном порядке проводят всем больным с ДОЯ для определения положения сердечно-лёгочной тени, исключения метастатического поражения.

4. КТ применяют для определения органности и внеорганности опухоли. Информативна КТ и для определения границ опухоли и вовлечения соседних органов.

5. МРТ особенно ценна для определения прорастания в предлежащие к опухоли органы, характеризуется меньшей лучевой нагрузкой по сравнению с КТ.

6. Эндоскопические методы. Стандарты обследования и лечения включают обязательное обследование ЖКТ у всех больных с новообразованиями яичника для исключения метастазов рака желудка в яичник и вовлечения в процесс прямой и сигмовидной кишок. Обязательно проведение эзофагогастроскопии. От проведения колоноскопии можно отказаться у молодых больных с небольшими подвижными ДОЯ и кистами яичников. При невозможности провести колоноскопию допустима ирригоскопия

7. Диагностическая лапаротомия остаётся окончательным хирургическим методом дифференциальной диагностики.

Любая истинная опухоль — абсолютное показание к оперативному лечению. Традиционно при ДОЯ выполняли нижнесрединную лапаротомию, в репродуктивном возрасте — аднексэктомию, в перименопаузе — гистерэктомию с придатками. Однако в настоящее время доступ выбора при ДОЯ и ретенционных кистах — лапароскопический, что значительно уменьшает риск возникновения спаечного процесса, ускоряет реабилитацию, улучшает репродуктивные результаты.

 

Классификация рака вульвы.

В настоящее время используют международную клиническую классификацию злокачественного новообразования вульвы:
по критериям TNM.
Т — первичная опухоль.
Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
Т0 — первичная опухоль не определяется.
T1 — опухоль ограничена вульвой или вульвой и промежностью, не более 2 см в наибольшем измерении.
T1а — опухоль ограничена вульвой или вульвой и промежностью до 2 см в наибольшем измерении, с инвазией стромы не более 1 см.
T1b — опухоль ограничена вульвой или вульвой и промежностью до 2 см в наибольшем измерении, с инвазией стромы более 1 см.
T2 — опухоль ограничена вульвой или вульвой и промежностью более 2 см в наибольшем измерении.
T3 и/или N1 — опухоль распространяется на любую из следующих структур: нижнюю уретру, влагалище, анальное кольцо и/или поражены регионарные лимфатические узлы с одной стороны.
Т4 и/или N2 — опухоль распространяется на любую из следующих структур: слизистую оболочку мочевого пузыря, верхнюю часть уретры, прямой кишки; или опухоль фиксирована к кости и/или поражены регионарные лимфатические узлы с обеих сторон.
N — регионарные лимфатические узлы.
Регионарными считают паховые и бедренные лимфатические узлы.
Поражение тазовых лимфатических узлов (наружных и внутренних подвздошных, обтураторных и общих подвздошных)
расценивают как отдалённые метастазы.
Nx — недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.
N0 — нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов.
N1 — метастазы в регионарные лимфатические узлы с одной стороны.
N2 — метастазы в регионарные лимфатические узлы с обеих сторон.
М — отдалённые метастазы.
Мx — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.
М0 — нет признаков отдалённых метастазов.
М1 — имеются отдалённые метастазы при любом местном и регионарном распространении опухоли.
pTNM Патологическая классификация.
Категории рТ, рN и pM соответствуют категориям T, N и M.
pN0 — при гистологическом анализе материала паховой лимфаденэктомии необходимо исследовать не менее 6 узлов.
G — гистопатологическая дифференцировка.
Gx — степень дифференцировки не может быть установлена.
G1 — высокая степень дифференцировки.
G2 — средняя степень дифференцировки.
G3 — низкая степень дифференцировки.
G4 — недифференцированные опухоли.

 

Рак вульвы:

1. Плоскоклеточный рак вульвы.

2. Злокачественная меланома.

3. Рак Педжета.

4. Первичная аденокарцинома.

5. Базальноклеточный рак.

 

Клиника: раздражение и зуд в области гениталий, дискомфорт. По мере роста опухоли и присоединения воспалительного компонента появляются жалобы на боли, наличие изъязвления или экзофитного образования, гнойные и кровянистые выделения. Вторичные симптомы развиваются в результате регионарного метастазирования и поражения соседних органов: отёк вульвы, лобка, конечностей, нарушение функции мочеиспускания, температура, общая слабость, утомляемость, снижение работоспособности.

 

Рак вульвы метастазирует преимущественно лимфогенным путём:

Первый этап — паховобедренные лимфатические узлы.
Второй этап — подвздошные лимфатические узлы. Чаще поражаются наружные подвздошные и запирательные.
Третий этап — общие подвздошные лимфатические узлы.

 

 

Лабораторные исследования:

1. Цитологическое исследование мазков с опухоли.

2. Вульвоскопия.

3. Фотодинамическая диагностика.

4. Гистологическое исследование биопсийного материала подозрительного участка или опухоли.

 

Инструментальные исследования:

 

1. УЗИ малого таза, печени, паховобедренных и забрюшинных лимфатических узлов;

2. Рентгенография органов грудной клетки;

3. Цистоскопия и ректоскопия при значительном распространении опухоли;

4. КТ, МРТ.

 

Лечение:

1. При микроинвазивном раке вульвы проводят радикальную эксцизию (широкое иссечение со значительным захватом подлежащих тканей) или простую вульвэктомию.
2. При I стадии выполняют радикальную вульвэктомию с паховобедренной лимфаденэктомией на стороне поражения.
3. При II стадии выполняют радикальную вульвэктомию с двусторонней паховобедренной лимфаденэктомией.

Лучевую терапию на паховобедренные зоны проводят электронным пучком и гаммаизлучением, СОД — 46–50 Гр, облучение малого таза — 40–50 Гр.

4. При III стадияи лечение следует начинать с хирургического вмешательства в объёме радикальной вульвэктомии с двусторонней паховобедренной или паховобедренноподвздошной лимфаденэктомией. В послеоперационном периоде проводят дистанционное облучение на паховобедренные зоны и лимфатические узлы малого таза, СОД 50 Гр.

При химиолучевом лечении для усиления эффекта лучевой терапии используют 5фторурацил и цисплатин в качестве радиомодификаторов.

5. При IV стадии рака вульвы, если возможно, проводят радикальную вульвэктомию и экзентерацию малого таза с удалением мочевого пузыря, прямой кишки, экстирпацией матки и влагалища.

 

Рак влагалища

Клиника: ощущение «дискомфорта» и зуд, бели, кровянистые выделения и боли.

Лабораторно-инструментальное исследование:

1. Вагиноскопия.

2. Цитологическое исследование мазков с опухоли.

3. Гистологическое исследование биопсийного материала.

4. Цистоскопия;

5. Экскреторная урография или радиоизотопное исследование функции почек;

6. Ректороманоскопия;

7. Рентгенографию органов грудной клетки, по показаниям КТ и МРТ;

8. УЗИ малого таза и брюшной полости.

 

Лечение:

1. Криодеструкция и лазерное разрушение опухоли;

2. Фотодинамическая терапия.

3. Лучевая терапия.

Рак шейки матки

 

Клиника: жалобы на обильные бели, кровянистые выделения и боли.

Первые симптомы рака шейки матки. Бели носят жидкий, водянистый характер и обусловлены лимфореей из участка опухоли, подвергшегося некрозу или распаду.

Инструментальное исследование:

1. Расширенная кольпоскопия позволяет изучать состояния эпителия шейки матки под 7,5–40кратным увеличением.

2. Биопсия должна быть выполнена в сочетании с выскабливанием шеечного канала, желательно с предшествуюшей цервикоскопией, позволяющей провести визуальную оценку эндоцервикса.

3. Проба Шиллера (обработка шейки матки 2–3% Люголя раствором с глицерином). Данная проба основана на способности зрелых клеток многослойного плоского эпителия, богатых гликогеном, окрашиваться в тёмно- коричневый цвет.

4. УЗИ.

5. Рентгенография лёгких.

6. Цистоскопия, ирригоскопия.

7. КТ, МРТ.

 

Хирургическое лечение:

1. Высокая конусовидная ампутация шейки матки.

2. Расширенную экстирпацию матки с транспозицией яичников.

3. Высокая конусовидная ампутацая шейки матки с забрюшинной или лапароскопической тазовой лимфодиссекцией.

4. Расширенная экстирпация матки с придатками.

Рак матки:

1. Аденокарцинома;

2. Светлоклеточная аденокарцинома;

3. Плоскоклеточный рак;

4. Железистоплоскоклеточный рак;

5. Серозный рак;

6. Муцинозный рак;

7. Недифференцированный рак.

 

 

По форме роста первичной опухоли выделяют:

• рак с преимущественно экзофитным ростом;
• рак с преимущественно эндофитным ростом;
• рак с эндоэкзофитным (смешанным) ростом.

Наиболее частая локализация рака тела матки: в области дна и тела, реже в нижнем сегменте матки.

 

Клиника: атипичное маточное кровотечение, появление обильных серозных белей у женщин пожилого возраста без сопутствующих воспалительных заболеваний, боль чаще локализуются внизу живота и поясничнокрестцовой области, носят схваткообразный или постоянный характер.

Лабораторно-инструментальное исследование:

Лучевая терапия.

4. Химиотерапия (цисплатин, доксорубицин, циклофосфамид).

Лечение кольпита

І.Местное лечение кольпита.

1. Спринцевания: в течение 3—4 дней:
- при гнойных выделениях в острой стадии: раствор калия перманганата 1: 5000 — 1: 8000, раствор риванола (0,5—0,1 %), раствор хлорфилипта (1 ст. л. 1 % спиртового раствора на 1 л воды), раствор ротокана, 0,5 % р-р хлоргексидина биглюконата;
- при густых слизисто-гнойных выделениях 1-е спринцевание раствором натрия бикарбоната (2 ч. л. на 4 стакана кипячёной воды), а через 30 мин — перечисленными выше растворами;
- при аллергизации — спринцевание отваром трав в объёме 1 л (шалфей, ромашка, календула и др.) (приложение 4, раздел 4.3);

2. Обработка влагалища: 4 % хлоргексидином однократно с экспозицией 5 мин; аппликации неразведенным раствором цитеала 1 раз/сут., 10—15 дней; аппликации инстиллагелем 1 раз/сут., 7 дней; 10 % бетадином, 5 % вокадином 3—4 раз/сут., 7 дней; 5 % мирамистином 2 раз/сут.

3. Введение влагалищных тампонов, свечей, шариков, таблеток:

а) при неспецифической бактериальной флоре:
• полижинакс (комбинация неомицина, полимиксина В, нистатина) — по 1—2 вагинальные капсулы в день в течение 6—12 дней;
• тержинан (200 мг тернидазола; 100 мг неомицина сульфата; 100 000 ЕД нистатина; 3 мг преднизоло-на) — по 1 свече на ночь, 10 дней;
• мератин-комби (500 мг орнидазола, 100 мг неомицина, 100 000 ЕД нистатина, 3 мг преднизолона) — по 1 влагалищной таблетке на ночь, 10 дней;
• микожинакс (метронидазола 200 мг, хлорамфеникола 80 мг, дексаметазона 0,5 мг, нистатина 100 000 ЕД) — по 1—2 вагинальные капсулы в течение 6—12 дней;
• бетадин, вокадин (йодполивинилпирролидон) — по 1-2 вагинальные капсулы в течение 6—12 дней.

б) при гарднереллах:
• Ung. Dalacini 2%— содержимое 1 аппликатора во влагалище в течение 7 дней; мазевые тампоны в составе: тинидазол (0,5 г), синестрол(0,05г) или фолликулин (10 000 ЕД), аскорбиновой (0,3 г) и молочной кислот (0,05 г) — тампоны 2 раз/сут. утром и вечером по 2—3 часа, в течение 7—10 дней;
• гиналгин (метронидазол 100 мг, хлорхиналдол 100 мг) — вагинальные свечи на ночь, в течение 10 дней;
• тержинан (мератин-комби, микожинакс) — по 1—2 вагинальные капсулы в течение 12 дней;
• метронидазол — 0,5 г (2 табл.) 2 раз/сут., 10 дней;
• клион-Д 100— (100 мг метронидазола и 100 мг миконазола нитрата) — глубоко во влагалище, по 1 таб. 1 раз/сут. на ночь, 10 дней.

в) при трихомониазе (курсы по 10 дней в течение 3-х менструальных циклов):
• метронидазол (гиналгин, клион, эфлоран, трихопол, флагил, питрид) — вагинальные свечи. Курс лечения 10 дней;
• тинидазол (фазижин)- по 1 свече на ночь, 10 дней;
• макмирор комплекс (нифуратель 500 мг и нистатин 200 000 ЕД) — обладает широким спектром действия относительно бактерий, грибов, трихомонад, хлами-дий. Назначают по 1 вагинальному суппозиторию на ночь, 8 дней;
• тержинан (мератин-комби, микожинакс) — по 1 вагинальной свече на ночь, 10 дней;
• трихомонацид — вагинальные свечи по 0,05 г в течение 10 дней;
• нитазол (трихоцид) — свечи, содержащие 0,12 г препарата, во влагалище 2 раз/сут. или 2,5 % аэрозольная пена 2 раз/сут.;
• Нео-пенотран — влагалищные свечи (метронидазол 500 мг, миконазола нитрат 100 мг) — 1 свеча на ночь и утром, 7—14 дней;
• гексикон— по 1 вагинальной свече 3—4 раз/сут., 7—20 дней.

г) при дрожжеподобных грибах:
препараты полиенового ряда:
• нистатин — вагинальные свечи в течение 7—14 дней;
• натамицин — по 1 влагалищной свече на ночь, 6 дней; крем наносят на поверхность слизистых оболочек и кожи тонким слоем 2—3 раз/сут.;
• пимафукорт (10 мг натамицина, 3,5 мг неомицина, 10 мг гидрокортизона) — крем или мазь наносят 2—4 раз/сут., 14 дней;
препараты имидазолового ряда:
• клотримазол — по 1 вагинальной таблетке 6 дней;
• канестен 500 мг однократно в виде вагинальной таблетки;
• миконазол — вагинальный крем, 6 дней.

д) при генитальном герпесе:

препараты прямого противовирусного действия:

• ацикловир (цикловир, зовиракс, виворакс, виролекс, ацик, герпевир) — крем для аппликаций на область поражения 4—5 раз/сут. в течение 5—10 дней;
• бонафтон — 0,5 % мазь, местно 4—6 раз/сут. 10 дней;
• эпиген (аэрозоль) — 4-5 раз/сут., 5 дней;

интерфероны и их индукторы (приложение):

• а-интерферон в свечах, содержит 2 х 106 ЕД интерферона,