Физиология сократительной деятельности матки.

Роды включают три компонента: 1) раскрытие шейки матки 2) продвижение плода по родовому каналу и его рождение, 3) отделение плаценты и выделение последа. Все эги процессы успешно осуществляются

при условии нормальной сократительной деятельности матки. В норме при сокращении продольных мышечных пучков в слоях миометрия происходит расслабление циркулярных (поперечных) пучков и, наоборот, при сокращении циркулярных мышц расслабляются продольные. Амплитуда сокращений циркулярных мышц значительно ниже, чем продольных.

Сократительная деятельность матки характеризуется частотой схваток (количество за 10 мин), их продолжительностью, силой (амплитуда сокращения стенки матки), болезненностью. Продолжительность сокращения матки (схватка) в родах в среднем составляет 60-90 с. Сила сокращения (амплитуда схватки) зависит от базального тонуса (тонуса покоя) и является разностью между тонусом и пиком сокращения. Базальный тонус- наиболее низкое напряжение миометрия между двумя сокращениями.

Волна сокращения начинается в области одного из трубных углов матки (водитель ритма) и распространяется с убывающей силой к нижнему сегменту и шейке матки. Волна нормального сокращения имеет, особенности (по принципу тройного нисходящего градиента):

- волна имеет определенное направление, начинается в дне матки, переходит на тело и почти исчезает в нижнем сегменте; верхние отделы матки сокращаются сильнее, чем нижние и вызывают смещение мышечных волокон кверху,

- длительность волны сокращения уменьшается по мере ее опускания от дна матки к нижнему сегменту,

- интенсивность (амплитуда) сокращений матки уменьшается по мере распространения ее сверху вниз.

При нормальной родовой деятельности пики сокращения отдельных сегментов и слоев матки точно совпадают по времени, это достигается уменьшением продолжительности, амплитуды и силы сокращения мышечных волокон по мере отдаления от водителя ритма. При координированном сокращении матки пик сокращения так же как и периоды расслабления в разных отделах матки синхронны.

Болезненные сокращения являются следствием гипоксии на клеточном уровне, ацидоза миометрия из-за спастического сокращения циркулярных мышечных пучков, несоответствия процессов сокращения продольных мышц и чрезмерно сильного растяжения циркулярных мышц, сдавлением нервных сплетений параметрия и промежности.

Этиологические факторы аномалий родовой деятельности:

- чрезмерное нервно-психическое напряжение (возбуждение, страх и др.) и неблагоприятные следовые реакции.

- нейро-эндокринные нарушения,

- внутриматочная инфекция,

- аномалии и пороки развития половых органов,

- анатомически и клинически узкий таз,

- перерастяжение матки при многоводии, многоплодии, крупном плоде,

необоснованное применение окситотических и обезболивающих средств Факторы риска равития аномалий родовой деятельности.

1.Юный и старший возраст, избыток или дефицит массы тела

2.Нежелательная беременность.

З.Неустойчивость нервно-психической деятельности

4 Эндокринные заболевания (сахарный диабет, нарушения функции

щитовидной железы и др.).

5.отягощенный акушерский анамнез (выкидыши, мертворожтеиия

бесплодие, нарушения менструальной функции).

6. Патология матки: аномалии развития, миома, рубец на матке и др.

7.Осложнения настоящей беременности: гестозы, неправильное

расположение плаценты, многоплодие, крупный плод, тазовое предлежание.

перенашивание беременности.

Существуют различные классификации аномалий сократительной дейтельности матки. В клинической практике применяется следующая классификация:

1. Патологический прелиминарный период

2. Слабость родовой деятельности первичная,

- вторичная,

- слабость потуг (первичная, вторичная).

3. Чрезмерно сильная родовая деятельность (гиперактивность матки)

4 Дискоординированная родовая деятельность

- дискоординация,

- гипертонус нижнего сегмента матки (обратный градиент),

- су дорожные схватки (тетания матки),

- циркулярная дистоция

Примечание: Некоторые авторы (И.С. Сидорова, НВ Оноприенко. 1987) патологический прелиминарный период считают вариантом дискоординированной родовой деятельности.

Патологический прелиминарный период продолжается более 6 часов, не переходит в первый период родов и отличается от физиологического прелиминарного периода по признакам:

- сокращения матки болезненные, отсутствуют структурные изменения шейки матки.

- интервалы между схватками остаются неодинаковыми, не укорачиваются, сила схваток не увеличивается,

- между схватками остается повышенный тонус миометрия.

- нарушается психоэмоциональное состояние женщины и равновесие между симпатической и парасимпатической отделами нервной системы

- беременная предъявляет жалобы на боли в области креста и поясницы. раздражительность, плаксивость, неуверенность в благополучном исходе родов, нарушение сна

При патологическом прелиминарном периоде сокращения разных отделов матки дискоординированы, тонус нижнего сегмента повышен и отсутствует его развертывание, предлежащая головка плода не прижата ко входу в малый таз. Наиболее частым осложнением при патологическом прелиминарном периоде является преждевременное излитие околоплодных вод из-за скачкообразного повышения внутриматочного давления.

Акушерская тактика при патологическом прелиминарном периоде зависит от целости плодных оболочек и зрелости шейки матки. При «зрелой» шейке матки выполняют амниотомию, вводят парентерально спазмолитики, средства для улучшения маточно-плацентарного кровообращения.

При «незрелой» шейке матки внутренний зев определяется в виде плотного кольца или зев не проходим для одного пальца, повышен базальный тонус нижнего сегмента, плохо пальпируется предлежащая часть плода. В крови этих женщин выявлено повышенное содержание катехоламинов, гистамина. Снижение у них содержания эстриола и повышение уровня фетального гемоглобина свидетельствует о нарушении функции плаценты. При «незрелой» шейке матки патологический прелиминарный период часто преходит в дискоординированную или слабую родовую деятельность При нерациональном ведении родов развивается и прогрессирует фето-плацентарная недостаточность, гипоксия плода, нарушение мозгового кровообращение и мозговые травмы у новорожденного. При соттствующей акушерской патологии, отягощенном анамнезе (гипоксия и гипотрофия плода, крупный плод, переношенная беременность, возраст первородящей, узкий таз, неблагоприятный исход родов в анамнезе) выполняют операцию кесарева сечения.

Если избрана консервативная тактика ведения родов, показано введение эстрогенного гормона (синэстрол) для повышения готовности организма к родам. Назначают парентерально седативные средства (седуксен). спазмолитики (папаверин, но-шпа, баралгин). При затянувшемся прелиминарном периоде, утомлении беременной, указании на отсутствие сна в предыдущую ночь показано назначение препаратов для акушерского наркоза (сна-отдыха). С этой цель вводят седативные, антигистаминные средства, наркотические аналгетики, нейролептики (см. Обезболивание родов в лекции «Физиология родов»).

Для торможения сократительной деятельности матки применяют препараты токолитического действия. Токолитики блокируют а-рецепторы и стимулируют b-рецепторы матки. Токолитики улучшают мат очно-плацентарный кровоток, так как воздействуют на b-рецепторы сосудов матки и плаценты и оказывают сосудорасширяющее действие. Партусистен вводится по 0,5 мг в разведении 400 мл 5% расnтвора глюкозы, внутривенно капельно со скоростью 6-12 капель в мин в течение 2-3 часов. Противопоказания для введения токолитиков: заболевания сердца, сахарный диабет, глаукома.

При дискоординированных сокрашениях мышц матки противопоказано родовозбуждение с применением окситотических средств, так как при этом

усугубляются патологические сокращения матки.

Щтсутствие эффекта от проводимых консервативных лечебных мероприятии является показанием для операции кесарева сечения.

Слабость родовой деятельности- аномалия сокращений матки, когда сила, продолжительность и периодичность схваток недостаточны, а процессы сглаживания и раскрытия шеки матки, продвижение плода по родовым путям протекают замедленно. В патогенезе слабости родовых сил имеют значение недостаточность эстрогенов, простагландинов, нарушение метаболизма биологически активных веществ (ацетилхолин, серотонин, гисамин. адреналин и норадреналин). Различают первичную и вторичную слабость родовых схваток. Первичная слабость родовых сил развивается от начала первого периода родов, эту патологию следует дифференцировать с патологическим прелиминарным периодом. Вторичная слабость родовых сил развивается после длительного периода нормальной родовой деятельности Схватки становятся реже, слабее и короче Раскрытие маточного зева и продвижение плода по родовым путям замедляется или прекращается. Причинами вторичной слабости родовой деятельности чаще являются: анатомически и/или клинически узкий газ, неправильное положение и предлежание плода Слабость потуг также может быть первично и вторичной. Первичная слабость потуг чаще наблюдается при ожирении, у повторнородящих с чрезмерно растянутыми слабыми мышцами брюшной стенки, грыжах белой линии живота У первородящих первичная слабость потуг может быть при ожирении, инфантилизме, переутомлении.

Особенности течения родов при слабости родовой деятельности увеличивается продолжительность родов, несвоевременно изливаются околоплодные воды, возрастает риск родовой травмы у плода. В последовом и раннем послеродовом периодах возникают кровотечения, связанные со сниженной способностью матки сокращаться

Диагностика слабости родовой деятельности основана на данных регистрации сокращений матки (гистерография. пальпация матки через переднюю брюшную стенку) скорости раскрытия шейки матки при вагинальном исследовании в динамике Дифференциальная диагностика с патологическим прелиминарным периодом (первичная слабость схваток), дискоординированной родовой деятельностью, ригидностью шейки матки при ее рубцовых изменениях.

Лечение слабости родовой деятельности необходимо проводить с учетом вызвавшей ее причины. Если роженица утомлена. ей дается медикаментозный отдых- акушерский наркоз Для лечения слабости родовой деятельности используют схемы медикаментозной родоактивации с применением окситоцина, простагландинов. b-адреноблокаторов (обзидан) Необходимо дифференцировать понятия «родовозбуждение и «родоактивация». Родовозбуждение- э то применение утеротонических средств с целью вызвать регулярные сокращения ма1ки при отсутствии родовой деятельности.

Родоактивация- это применение утеротонических средств с целью усиления родовой деятельности при ее слабости. Перед началом внутривенного введения средств для родоактивации проводят премедикацию, вводят седуксен, пипольфен. спазмолитики. Это предотвращает появление чрезмерно сильных схваток на начальные дозы окситоцина, снижает риск эмболии околоплодными водами и является профилактикой дискоординированной родовой деятельности. Обязательным является вскрытие плодного пузыря, если плодные оболочки целы, производят амниотомию. Плоский или вялый плодный пузырь не выполняет роль гидравлического клина, не способствует раскрытию шейки матки и часто является причиной слабости схваток. При многоводии перерастянутая матка плохо сокращается. В этих случаях амниотомия является лечебным мероприятием. С целью родоактивации применяют окситоцин 5 ЕД (1мл) в разведении 500 мл 0,9% раствора хлорида натрия или 500 мл 5% глюкозы, вводят внутривенно капельно, начальная скорость введения 6-8 капель в мин., скорость введения увеличивают через каждые 5-10 мин не более, чем на 5 капель, до получения эффекта. Максимальная скорость 40 кап/мин. Если в течение 2 часов нет эффекта от внутривенно введения окситоцина. дальнейшее его введение нецелесообразно. Во время проведения родоактивации необходимо введение средств для профилактики внутриутробной гипоксии плода.

Препараты простагландинов F2a (Энзапрост), Е2 (Простин-Е2, Простенон) оказывают выраженное стимулирующее действие на миометрий. Для родовозбуждения 5 мг препарата разводят в 500 мл 5% глюкозы или 0,9% хлорида натрия, вводят внутривенно капельно по такой же схеме, как окситоцин. Целесообразно комбинированное введение простагландина с окситоцином. После раскрытия шейки матки на 4 см и установившейся родовой деятельности целесообразно введение спазмолитиков и аналгетиков. При проведении родоактивации с помощью утеротонических средств обязательно постоянное (мониторное) наблюдение врачом за сократительной деятельностью матки и состоянием плода.

Гипоксия плода, длительный безводный промежуток являются показаниями для быстрого окончания родов (кесарево сечение). При сопутствующей акушерской патологии, отягощенном анамнезе тактику ведения родов меняют на оперативную.

Причинами вторичной слабости родовой деятельности часто являются препятствия для рождения плода: клинически узкий таз, неправильные положения плода, разгибательные предлежания и аномалии вставления головки плода. В этих случаях показана операция кесарево сечение.

Причинами слабости потуг, кроме перечисленных выше, могут бьть страх роженицы, неумение эффективно управлять потугами (роженица кричит, не подчиняется указаниям персонала). Переполненный мочевой пузырь может ослаблять потуги, пузырь необходимо опорожнить. Удлинение второго периода родов приводит к нарушению кровообращения в тканях родовых путей, возникает отек, ишемия тканей. При слабости потуг гипоксии плода

для быстрого окончания второго периода родов накладывают акушерские щипцы, если есть условия для выполнения этой операции.

Возможные осложнения применения утеротонических средств:

- при несоотвтствии размеров предлежащей головки плода размерам таза матери возможен разрыв матки,

- разрывы мягких тканей родовых путей (шейка матки, влагалище. нромежность),

- нарушение маточно-плацентарного кровотока, острая гипоксия плода. интранатальная гибель плода,

- родовая травма плода,

развитие дискоординированных схваток,

преждевременная отслойка плаценты.

Противопоказания для применения утеротонических средств:

- рубец на матке,

- анатомически и клинически узкий таз, гипоксия плода,

- длительный безводный промежуток.

- дискоординированная родовая деятельность, переутомление роженицы,

- неправильные положения плода,

- угрожающий разрыв матки.

Чрезмерно сильная родовая деятельность (гиперактивность матки) проявляется сильными, частыми схватками, повышенным тонусом матки. Наблюдается при повышенной возбудимости нервной системы женщины, высокой чувствительности матки к окситотическим веществам, нарушении нейро-эндокринной регуляции родовой деятельности. Роды протекают быстро или стремительно. Осложнения в родах: нарушение маточно-цлацентарного кровотока, гипоксия плода, родовые травмы плода, разрывы мягких тканей родовых путей, преждевременная отслойка плаценты. Возможен разрыв матки. Кровотечения связаны с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, разрывами шейки матки. влагалища, нарушением сокращения матки в третьем периоде родов и раннем послеродовом периоде. При быстром продвижении плода по родовым путям головка недостаточно конфигурирует и на фоне гипоксии возникает кровоизлияние в мозг, черепно-мозговая травма у плода.

Лечение чрезмерно сильной родовой деятельности предусматриваем ослабление или снятие родовой деятельности. С этой целью используют токолитики (схему введения см. выше). При перевозбуждении роженицы вводят седативные средства. Роженица должна находиться на боку, противоположном позиции плода. После окончания родов тщательно осматривают родовые пути.

При чрезмерно сильной родовой деятельности часто происходят домашние (уличные) роды. так как роженицу не успевают доставить в стационар Стремительные роды в анамнезе являются показанием для дородовой госпитализации беременной.

Дискоординированная родовая деятельность- нарушение координации сокращений продольных и циркулярных мышц, расположенных в различных мышечных слоях матки. Причины дискоординированной родовой деятельности:

- заболевания эндокринной, нервной, сердечно-сосудистой систем,

- гипоплазия, аномалии развития матки.

- миоматозные узлы матки,

- морфологические изменения миометрия после перенесенных воспалительных заболеваний,

- рубцы на матке после перенесенных операций.

Основные клинические симптомы дискоординированной родовой деятельности, развившейся с началом родов:

- патологический прелиминарный период,

- недостаточная биологическая готовность организма к родам,

- тенденция к перенашиванию беременности,

- преждевременное излитие околоплодных вод,

- отсутствие прижатия предлежащей головки ко входу в малый таз.

При прогрессировании дискоординированной родовой деятельности появляются симптомы:

- дистоция шейки матки,

- повышение базального тонуса миометрия,

- плоский плодный пузырь,

- замедленное раскрытие шейки матки,

- замедленное продвижение плода по родовым путям,

- нарушение биомеханизма родов, часто разгибательные предлежания. асинклитическое вставление головки.

Выделяют три степени тяжести дискоординированной родовой деятельности (ДРД). ДРД I степени- происходит одновременное сокращение продольных и циркулярных мышц. При этом продольные мышцы дна матки сокращаются с большой амплитудой, способствуют растяжению циркулярных мышц нижних отделов и раскрытию шейки матки Схватки частые, продолжительные, сильные, болезненные, период расслабления матки укорочен, базальный тонус миометрия повышен. Края шейки матки напрягаются во время схватки. Часто возникают разрывы шейки матки. Плоский пузырь часто плоский, между схватками остается напряжение пузыря. В этом случае при вскрытии плодного пузыря может спонтанно восстановиться нормальная родовая деятельность. После излития вод уменьшается объем полости матки, снижается базальный тонус, увеличивается амплитуда схваток. При многоводии, плотных плодных оболочках показана амниотомия.

Дифференциальная диагностика с слабостью родовой деятельности, клинически узким тазом. При наличии сопутствующей акушерской патологии, отягощенное анамнезе (бесплодие, мертворождение).

перенашивании, крупном плоде, тазовом предлежании показано кесарево сечение

Консервативное лечение ДРД проводится с применением иглорефлексотерапии, психотерапии, спазмолитиков, аналгетиков, антигистаминных препаратов, токолитиков. Используемые препараты: промолол, но-шпа, папаверин, эуфиллин, баралгин, пипольфен. Спазмолитики вводят каждые 3 часа. Показана ранняя амниотомия с предварительным введением внутривенно но-шпы, сигетина, аскорбиновой кислоты, глюкозы. Целесообразным считают назначение эстрогенов. Назначается акушерский наркоз (сон-отдых).

ДРД 11 степени (гипертонус нижнего сегмента матки или обратный градиент)- спастическая сегментарная дистоция, когда происходит не только одновременное сокращение продольных и циркулярных мышц, но преобладает длительное сокращение циркулярных мышц нижнего сегмента и шейки матки. ДРД II степени часто является результатом не леченной или неправильно леченой ДРД I степени, нерационального использования утеротонических средств. Предполагают, что при этой патологии в матке может быть два или три водителя ритма, из-за которых возникает различный ритм сокращений в разных отделах- по вертикали и по горизонтали, с различной частотой, силой и скоростью проведения импульсов. При этом сокращения циркулярных мышц более интенсивные, амплитуда их выше, чем продольных мышц. Возникает сегментарный спазм циркулярных мышц нижнего сегмента и шейки матки. Тонус матки в области нижнего сегмета значительно повышен, частота схваток более 5 за 10 мин, между схватками матка не расслабляется. Сокращения матки начинаются с нижнего сегмета

Клинические признаки: Матка может приобретать форму песочных часов Пальпация частей плода затруднена. При вагинальном исследовании: шейка матки плотная, отсутствуют структурные изменения в шейке. Нижний сегмент не развернут, предлежащая часть долю остается подвижной над входом в малый таз. Стенка матки в состоянии гипертонуса. Нарушается маточно-плацентарное кровообращение, развивается гипоксия плода. Нарушается мочеиспускание. Возможна преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. В раннем послеродовом периоде может возникать гипотоническое кровотечение.

Дифференциальная диагностика с угрозой разрыва матки Лечение ДРД II степени начинают с применения акушерского наркоза Если родовая деятельность не нормализуется и базальный тонус матки остается высоким, используют препараты токолитичсского действия На фоне этого лечения с периодичностью 3-4 часа вводят препараты для улучшения маточно-плацентарного кровотока (сигетин. кокарбоксилаза, глюкоза) и спазмолитики. В третьем периоде родов и раннем послеродовом периоде проведение мер для профилактики гипотоническою кровотечения

ДРД III степени (тотальная дистоция или судорожные схватки)- по полный и длительный спазм циркулярных мышц, чрезмерный тонус миометрия, тотальная дистоция шейки и нижнего сегмента матки На фоне резкого гипертонуса миометрия амплитуда и частота схваток неравномерно снижены, сокращаются отдельные участки матки независимо друг от друга, с разной амплитудой, продолжительностью и частотой. Сокращения болезненны, боли остаются вне схваток, так как миометрий остается в состоянии напряжения. Истощается система энергетических ресурсов матки, нарушается восстановление сократительных белков миометрия. На фоне гипертонуса матки родовая деятельность ослабевает, сокращения становятся короткими, аритмичными, частыми, с неравномерной низкой амплитудой. Развивается тетаническое состояние продольных и циркулярных мышц.

Клиническая картина- спастические, резко болезненные схватки сменяются менее болезненными, но боль ощущается роженицей постоянно. Поведение роженицы меняется от беспокойного до безучастного. Пульс учащен, АД повышается, нарушается мочеотделение. При наружном акушерском исследовании матка в состоянии повышенного тонуса, отдельные части плода не пальпируются. Сердцебиение плода глухое, аритмичное. При вагинальном исследовании определяется спастически суженное влагалище, отечные, толстые края маточною зева. Если плодный пузырь цел, он плотно натянут на головку плода. Ошибочный диагноз слабости родовых сил и применение сокращающих матку средств усугубляет состояние.

Осложнения при тотальной дистоции: эмболия околоплодными водами, отслойка нормально расположенной плаценты, гипотоническое (атоническое) кровотечение в 3 периоде родов или раннем послеродовом периоде.

Консервативное лечение тотальной дистоции малоэффективно, требует введения большого количества медикаментов и проводится при противопоказаниях к операции кесарево сечение.

Дистоция шейки матки- функциональная патология, является следствием нарушения крово- и лимфообращения из-за некоординированных сокращений и недостаточного расслабления мышечных пучков, различно расположенных в миометрии. Клинически края шейки матки толстые, ригидные, плотные, плохо растяжимы. Во время схватки шейка матки становится более плотной из-за спастического сокращения циркулярных мышц.