Лекция №з аномалии родовой деятельности.

ЛЕКЦИЯ №З АНОМАЛИИ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ.

Причины наступления родов

1. Формирование в коре головного мозга «доминанты родов».

2. Гормональные изменения: изменение соотношений уровня прогестерона и эстрогенов, изменение соотношений фракций эстрогенов.

3. Иммунные реакции, направленные на отторжение плода, как трансплантата.

4. Рефлекторные сокращения матки из-за растяжения миометрия активация а-адренорецепторов матки, повышение чувствительности матки к окситотическим веществам.

5. Метаболические изменения в организме матери, связанные с действием биологически активных веществ- ацетилхолина, катехоламинов гистамина, серотонина, окситоцина, простагландинов.

Влияние дискоординированной родовой деятельности на плод и новорожденного.

При дискоординации родовой деятельности нарушается кровообращение в системе мать- плацента- плод. Гипертонус миометрия приводит к переполнению межворсинчатого пространства венозной кровью и нарушению притока артериальной крови, развивается метаболический ацидоз. У плода развивается тахикардия, сменяющаяся брадикардией Тоны плода становятся аритмичными или монотонными, глухими, появляется «металлическое» звучание тонов. При кардиомониторном наблюдении регистрируются ранние и поздние децелерации, которые связаны со спастическими сокращениями миометрия и механическим давлением на плод, а также с ацидозом крови и гипоксией миокарда плода. Гипоксия, гиперкапния и ацидоз способствуют токсическому воздействию биологически активных веществ на органы плода. Происходит аспирация околоплодными водами, часто загрязненными меконием. В дальнейшем у новорожденного развивается пневмопатия, ателектазы. Нарушение микроциркуляции в легких, недостаточная перфузия альвеол и задержка жидкости в легких способствуют разрушению сурфактанта и спадению альвеол. Нарушения мозгового кровообращения приводят к кровоизлияниям в мозг, родовым черепно-мозговым травмам.

Из-за чрезмерных нагрузок на плод повышается риск спинальной травмы у плода. Отдаленными осложнениями перенесенной родовой черепно-мозговой или спинальной травмы является задержка физического и нервно-психического развития.

Профилактика аномалий родовой деятельности:

- В женской консультации выделяют беременных группы повышенного риска развития аномалий родовой деятельности, психопрофилактическое обезболивание,

- рациональное питание беременной, употребление рыбы, растительного масла,

- с 36 недель беременности назначают витамин В6 (внутрь 0,002-0.005 2 раза в день или 5%р-р по 1,0 мл), фолиевую (400 мкг/день) и аскорбиновую кислоту

- беременные группы риска заблаговременно госпитализируются в отделение патологии беременности (не позднее 38 недель),

- введение средств для подготовки к родам, «созревания» шейки матки,

- седативные средства назначают при нарушениях сна, психо­эмоциональных расстройствах,

- лечение и профилактика нарушений маточно-плацентарного кровообращения,

- если после 2-недельной потготовки к 40 неделям беременности роды не наступают и шейка матки остается незрелой, вопрос о родоразрешении решается в пользу кесарева сечения.

ЛЕКЦИЯ №4 ГЕСТОЗ БЕРЕМЕННЫХ.

Гестоз беременных - синдром полиорганной функциональной недостаточности, развивающейся при беременности и обусловленный несостоятельностью адаптационных систем организма матери обеспечивать потребности развивающегося плода.

В РБ в структуре причин материнской смертности гестозы занимают второе место после акушерских кровотечений.

Этиологически гестоз связан с беременностью и может проявляться время беременности, в родах и послеродовом периоде

Основные симптомы гестоза:

-отеки,

-протеинурия,

-артериальная гипертензия, судороги,

-кома.

Классификация гестозов.

Единой общепринятой классификации гестозов нет. В Советском Союзе данная патология носила название «поздний токсикоз беременных» или <<токсикоз II половины беременности». В последующем был принят термин «гестоз» (от слова gestatio - беременность), т.к. установлено, что патогенетические механизмы развития гестозов формируются уже в ранние сроки беременности. В практике используются следующие классификации:

1 Классификация, принятая в России.

2 Классификация Американского общества акушеров-гинекологов (1972)

3 Классификация ВОЗ в соответствии МКБ X пересмотра (1998)

В РБ используется Российская и классификация ВОЗ.

Согласно Российской классификации гестозы подразделяются:

1) по клиническим формам:

- водянка (характеризуется патологической прибавкой массы тела, т.е. более 227 гр. в неделю, отеками),

- нефропатия (отеки, артериальная гипертензия. протеипурия),

- преэклампсия (появление жалоб, свидетельствующих о нарушении функции ЦНС),

- эклампсия (судороги, кома).

2) по форме развития

- чистые, т.е. без предшествующей соматической патологии,

- сочетанные, т.е. на фоне экстрагснитальной патологии. Сочетанный (или осложненный) гестоз чаще развивается па фоне нейро-

эндокринно-обменного синдрома, заболеваний почек, гипертонической болезни. Для сочетанного гестоза характерно

- раннее проявление

- тяжелое течение

- преобладание симптомов заболевания, на фоне которого развился гестоз.

3) по клинической картине

- типичные (отеки, протеинурия, гипертензия)

- атипичные (1 или 2 симптома, бессудорожная эклампсия)

Американская классификация

1. Транзиторная гипертензия беременных.

2 Хроническая гипертензия беременных.

3 Протеинурия с гипертензией или без нее.

4 Преэклампсия.

5. Эклампсии

Патогенез . В основе развития гестоза лежат патологичсские процессы. образующие порочный круг (см. схему).

Схематично патогенез гестоза можно представить следующим образом. Пусковым механизмом является нарушение микроциркуляции, т.е. генерализованный спазм артериол и дилатация венул. Повышается проницаемость сосудов, из просвета сосудов в ткани уходят Nа, низкодисперстные белки, жидкость. Эритроциты и лейкоциты в микроциркуляторном русле склеиваются в столбики, или сладжируются (slаdge), на стенке сосудов откладываются нити фибрина, что ухудшает реологические свойства крови. В результате - кровоток в микрососудах замедляется, становится прерывистым., развивается тканевая гипоксия. ацидоз.

Указанные нарушения периферического кровообращения вызывают ишемию, ухудшают функцию жизненно важных органов, в первую очередь -почки, печень, головной мозг, надпочечники, а также нарушается маточно-птацентарное кровообращение.

Фетоплацентарная система

Маточно-плацентарный кровоток уменьшается в 1,5-2 раза по сравнению с нормой, ухудшается доставка кислорода и транспорт метаболитов через плаценту. Развивается гипоксия плода. В плаценте развиваются деструктивные процессы, зоны ишемии, тромбозы, и компенсаторно-приспособительные механизмы - гиперваскуляризация (компенсаторный ангиоматоз), полнокровие ворсин, пролиферация эндотелия. Клинически это проявляйся как увеличение размеров, толщины плаценты. Гипоксия ткани плаценты активизирует процессы ПОЛ, продукты ПОЛ являются высокотоксичными, повреждают мембраны клеток. усугубляют метаболические расстройства.

Почки.

Ишемия коркового вещества почки вызывает снижение фильтрации натрия, воды, снижается диурез, появляется протеинурия. Появление в моче зернистых цилиндров, эритроцитов свидетельствует о дистрофических изменениях в почках. Активация ренин-ангиотензиновой системы усугубляет ангиоспазм и артериальную гипертензию.

Тяжелое осложнение - кортикальный и тубулярный некроз почек, OПH.

Печень.

Нарушается белково-образующая функция печени, и на фоне протеинурии (потеря альбумина) развивается гипопротеинемия и диспротенемния, т.е. общий белок крови менее 60 г/л, нарушено соотношение белковых фракций Снижается детоксикационная функция печени.

Клинические варианты: 1 )Хелп-синдром (HELLP) - Н (hemolisis) - гемолиз

EL (elevated liver ensimes)- повышение активности ферментов печени

(АлАТ, АсАТ)

- LP (low platelet count) - низкое число тромбоцитов

Клиника- внутрисосудистый гемолиз, желтуха, геморрагические проявления и коже, печеночная недостаточность, кома, разрыв печени коагулопатические кровотечения, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

СХЕМА ПАТОГЕНЕЗА ГЕСТОЗА

Принципы лечения гестоза.

Лечение гестоза зависит от степени тяжести, должно быть патогенетическим, комплексным, только в стационаре Принципы 1 Лечебно-охранительный режим (стационар, тяжелые формы - в РАО),

психо-эмоциональный покой, т.е. малые транквилизаторы Принцип лечебно-охранительного режима при гестозе беременных разработан и опубликован ВВ. Строгановым в 1889 г. который включал схему введения наркотических средств и применения наркоза для предупреждения экламптических припадков В то время использовали морфин, хаоралгидрат, хлороформ, эфир Эта методика применяется и в настоящее время с той лишь разницей, что используется современные медикаментозные препараты

Слеующим значительным достижением в лечении гестозов было использование сернокистой магнезии, предложенное Д П Бровкиным в 1934 г Сернокислая магнезия снижает внутричерепное давление, увеличивает диурез, оказывает седативное действие, снижает артериальную гипертензию. широко применяется в настоящее время

Сернокислая магнезия вводится в/в, первоначальная доза 2,5 г -- суточная 12г При этом проводят контроль частоты дыхания (не менее 16 в мин) диуреза (не менее 30 мл час), коленных рефлексов Эффективная концентрация магния в сыворотке крови 2,5 - 3,75 ммоль/л

Дo 7 баллов- легкая степень тяжести,

8-11 баллов- средняя степень тяжести,

12 баллов и выше- тяжелая степень тяжести

2. Лечебная диета (ограничение жидкости до 0,8-1,0 л, мясо, рыба, молочные

продукты, фрукты, разгрузочные дни), ч. Гипотензивная терапия. Проводят при повышении исходного

систолического АД на 30 мм рт. ст., диастолическо) о АД - на 15 мм рт. ст.

Нельзя быстро снижать АД. т.к при снижении маточно-илацентарного

кровообращения усугубляется гипоксия плода, возможна

преждевременное отслоение нормально расположенной плаценты.

Одновременно с гипотензивными препаратами назначают средства.

улучшающие реологические свойства крови, тканевой обмен веществ. 4. Восполнение ОЦК при нормализации коллоидно-осмотического давления.

Инфузионно-трансфузионная терапия показана в следующих случаях:

- нефропатия легкой степени при длительном или рецидивирующем течении;

- нефропатии средней и тяжелой степени;

- синдром ЗВУР;

- преэклампсия;

- эклампсия;

Препараты для нормализации коллоидно-осмотического равновесия (белковые препараты, плазма, солевые растворы, глюкоза 10-20%). Соотношение коллоиды: кристаллы = 2:1. Препараты, улучшающие реологические и коагуляционные свойства крови. Обьем трансфузии 1200-1500 мл, в родах 600-800 мл/сут. После родов 2-2,5 л. Скорость трансфузии -кристаллоиды 40 кап/мин, коллоиды 20 кап/мин. Инфузионную терапию начинают после введения седативных препаратов, затем вазодилататоров

5 Нормализация реологических свойств крови.

6 Улучшение микроциркуляции.

7. Лечение полиорганной недостаточности.

8 Своевременное, адекватным способом родоразрешение.

Особенности ведения родов.

1. Роды ведутся совместно акушером и анестезиологом.

2. Мониторинг за состоянием матери и плода: АД измеряют каждые 10-15 мин.

3. Ранняя амниотомия, т.е. при раскрытии шейки матки на 3-4 см.

4. Максимальное обезболивание родов.

5. При АД 160/100 мм рт. ст и выше показано выключение потуг путем наложения акушерских щипцов.

6. В HI периоде родов - профилактика кровотечения, восполнение кровопотери.

Профилактика гестозов.

1. Своевременное выявление и лечение экстрагенитальных заболеваний.

2. Планирование беременности.

3 Своевременное взятие на учет по беременности (до 12 недель

беременности). 4. Диагностик прегестоза, своевременное назначение медикаментозной

терапии, диеты.

Методы кесарева сечения.

1. Разрез передней брюшной стенки:

- нижняя срединная лапаротомия, показана при экстренных операциях, повторных, при ожирении и др.

- поперечный надлобковый разрез по Пфанненштилю, выполняется с косметической целью

2. Методики по отношению к брюшине:

- интраперитонеально

- экстраперитонеально, показана при признаках инфекции и жизнеспособном плоде, частота экстраперитонеального вмешательства около 0,2%

3. Разрез матки:

- наиболее распространено интраперитонеальное кесарево сечение в нижнем сегменте матки с его поперечным разрезом (редко нижний сегмент вскрывают продольно)

- по показаниям применяют классическое кесарево сечение с разрезом тела матки (корпоральное или истмико-корпоральное). Эта модификация применяется при обширном спаечном процессе в области нижнею сегмента матки, при шеечной миоме, при выраженном расширении вен в нижнем сегменте, при запущенном поперечном положении плода, при предлежании плаценты и её прикреплении на передней стенке нижнего сегмента матки. при недоношенной беременности (когда нижний сегмент не выражен). Частота этой операции около 0,5% от всех операций.

4. Ушивание разреза на матке в различных модификациях.

ЛЕКЦИЯ №З АНОМАЛИИ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ.

Причины наступления родов

1. Формирование в коре головного мозга «доминанты родов».

2. Гормональные изменения: изменение соотношений уровня прогестерона и эстрогенов, изменение соотношений фракций эстрогенов.

3. Иммунные реакции, направленные на отторжение плода, как трансплантата.

4. Рефлекторные сокращения матки из-за растяжения миометрия активация а-адренорецепторов матки, повышение чувствительности матки к окситотическим веществам.

5. Метаболические изменения в организме матери, связанные с действием биологически активных веществ- ацетилхолина, катехоламинов гистамина, серотонина, окситоцина, простагландинов.