Гастроэнтеростомия. Показания, способы, техника. Понятие о порочном круге. Критическая оценка данного оперативного вмешательства

 

Гастроэнтеростомия – наложение соустья между желудком и петлей тонкой кишки. Существует четыре способа гастроэнтеростомии:

ü передняя впередиободочная (gastroenterostomia antecolica anterior);

ü задняя впередиободочная (gastroenterostomia antecolica posterior);

ü передняя позадиободочная (gastroenterostomia retrocolica anterior);

ü задняя позадиободочная (gastroenterostomia retrocolica posterior).

Чаще всего применяют переднюю впередиободочную и заднюю позадиободочную гастроэнтеростомии, в виде исключения – переднюю позадиободочную. В то же время заднюю впередиободочную гастроэнтеростомию практически не применяют.

Показания. Неоперабельный рак антрального отдела желудка, прободные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (только в тех случаях, когда резекция противопоказана, а ушивание прободного отверстия может привести к сужению пилорической части желудка).

 

Операция Вельфлера-Николадони

Этот вид передней впередиободочной гастроэнтеростомии технически более прост, чем другие виды гастроэнтеростомий.Брюшную полость вскрывают верхним срединным разрезом. Длинную петлю тощей кишки, отступив примерно на 40–60 см от двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба (flexura duodenojejunalis), проводят впереди поперечной ободочной кишки к передней стенке желудка и укладывают так, чтобы отводящий конец её был направлен в сторону привратника, а приводящий – ко дну желудка, т.е. изоперистальтически. Кишку и желудок по краям будущего анастомоза сшивают шёлковыми швами-держалками, между которыми накладывают первый ряд узловых серозно-мышечных швов на протяжении 7–9 см. Отступив 0,75 см от линии наложенного шва, параллельно ему скальпелем рассекают серозную и мышечную оболочки стенки кишки и желудка на протяжении 6–8 см. После этого на задние губы анастомоза через все слои стенки кишки и желудка накладывают непрерывный кетгутовый шов Мультановского, обладающий гемостатическими свойствами. Дойдя до угла анастомоза, нить захлестывают и переходят на передние губы анастомоза, которые сшивают швом Шмидена со вколом иглы через всю стенку соустья со стороны слизистой оболочки. Необходимо, чтобы в каждый стежок кетгутового шва была захвачена слизистая оболочка желудка и кишки. Начальную нить второго ряда швов задней стенки анастомоза связывают с конечной нитью первого ряда швов передней стенки анастомоза.После смены инструментов, салфеток и обработки рук накладывают второй ряд серозно-мышечных узловых швов. Для проверки проходимости анастомоза в его просвет пальцем вдавливают стенку кишки. Анастомоз должен пропускать два поперечных пальца.

После этой операции нередко возникает порочный круг (заброс желудочного содержимого в приводящую кишку). Для предупреждения развития этого осложнения необходимо дополнительно накладывать энтеро-энтероанастомоз по Брауну (между приводящей и отводящей петлями на расстоянии 15–20 см от гастроэнтероанастомоза).

 

Операция Петерсена

Соустье между желудком и кишкой при этом виде задней позадиободочной гастроэнтеростомии накладывают в продольном направлении по отношению к длинной оси желудка. При этом соустье длиной 5–7 см накладывают так, чтобы оно отстояло от большой кривизны у привратника на 2 см, а в направлении кардии на 4 см.Выполняют верхнюю срединную лапаротомию. В рану выводят большой сальник вместе с поперечной ободочной кишкой и оттягивают их кверху так, чтобы обнажить нижнюю поверхность брыжейки поперечной ободочной кишки. Затем хирург пальцем захватывает начальную петлю тощей кишки у основания корня брыжейки слева от позвоночника и извлекает её в рану. В бессосудистом месте брыжейки поперечной ободочной кишки слева от средней ободочной артерии проводят вертикальный разрез длиной 5–7 см. Заднюю стенку желудка вытягивают в виде конуса и накладывают на неё мягкий кишечный жом в поперечном направлении по отношению к оси желудка. Такой же жом накладывают на петлю тонкой кишки на расстоянии 10 см от flexura duodenojejunalis. Начальную петлю кишки длиной 15–20 см фиксируют двумя швами-держалками в вертикальном положении к оси желудка, приводящую петлю – ближе к малой кривизне, отводящую – к большой. Между держалками накладывают узловые серозно-мышечные швы. В дальнейшем техника операции такая же, как и при переднем гастроэнтероанастомозе. Перед наложением узлового серозно-мышечного шва на переднюю полуокружность анастомоза снимают жомы. С целью предотвращения развития порочного круга приводящее колено кишки следует подшить к стенке желудка выше анастомоза рядом узловых серозно-мышечных швов. Анастомоз фиксируют в отверстии брыжейки поперечной ободочной кишки, подшивая рядом узловых шёлковых швов край разреза брыжейки к стенке желудка вокруг анастомоза. Проходимость анастомоза проверяют так же, как и при передней гастроэнтеростомии.

Преимущества. Использование короткой петли для наложения анастомоза, а также фиксация приводящего колена кишки выше соустья предупреждают образование порочного круга.

 

Резекция желудка по способу Бильрот-1 (модификация Габерера), Бильрот-2 (модификации по Спасокукоцкому, Гофмейстеру-Финстереру, Райхель-Полиа)

 

Показания к резекции желудка

Абсолютные: злокачественные новообразования желудка, подозрение на злокачественное перерождение язвы, повторные язвенные кровотечения, стеноз привратника. Относительные: длительно незаживающие язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (особенно у пожилых людей), перфоративные язвы при хорошем состоянии больного, поступившего в первые 6 ч после прободения.

Если резекция производится по поводу язвенной болезни, то во избежание рецидива стремятся резецировать ²/₃–³/₄ тела желудка вместе с пилорическим отделом. При меньшем объёме резекции не достигается основная цель – снижение секреторной активности культи желудка, что может привести к рецидиву язвы или образованию пептической язвы тощей кишки. При раке желудка подлежит удалению ³/₄–⁴/₅ желудка, иногда орган удаляют субтотально или даже производят гастрэктомию с малым и большим сальниками. Объём резекции расширяется не только за счёт самого желудка, но и за счёт регионарных лимфатических коллекторов, куда возможно метастазирование опухоли.

 

Операция включает два основных этапа:

1. иссечение поражённой части желудка (собственно резекция желудка), причём желательно удалить зону желудка, в которой секретируется гастрин, для уменьшения кислотности и количества желудочного сока;

2. восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта путём наложения анастомоза между культей желудка и двенадцатиперстной или тощей кишкой.

Виды резекций желудка

ü По объёму вмешательства: экономные – удаление ¹/₃–¹/₂ объёма желудка, обширные – удаление ²/₃ объёма желудка, субтотальные – удаление ⁴/₅ объёма желудка, тотальные – удаление 90% объёма желудка.

ü По иссекаемым отделам: дистальные резекции (удаление дистального отдела желудка), проксимальные резекции (удаление проксимального отдела желудка вместе с кардией), пилорэктомии, антрумэктомии, кардиоэктомии, фундэктомии.

При обширной резекции желудка уровень рассечения малой кривизны находится на 2,5–3 см дистальнее пищевода, у места вхождения в желудок первой ветви левой желудочной артерии; на большой кривизне линия проходит к нижнему полюсу селезёнки, на уровне отхождения первой короткой желудочной артерии, идущей к желудочной стенке в составе желудочно-селезёночной связки. При резекции ¹/₂ желудка рассечение малой кривизны производят на уровне вхождения в желудок второй ветви левой желудочной артерии; большую кривизну рассекают у места, где анастомозируют между собой обе желудочно-сальниковые артерии. Антрумэктомия по ломаной линии позволяет уменьшить размеры удаляемой части органа при желудочной язве, расположенной высоко. В зависимости от метода восстановления непрерывности ЖКТ всё многообразие вариантов резекции желудка может быть представлено двумя типами:

ü операции резекции желудка, основанные на принципе восстановления прямого гастродуоденального анастомоза по типу Бильрот-I;

ü операции резекции желудка, основанные на принципе создания гастроэнтероанастомоза с односторонним выключением двенадцатиперстной кишки по типу Бильрот-II.

 

Мобилизация желудка

Брюшную полость вскрывают верхним срединным разрезом. Мобилизация желудка по большой кривизне осуществляется путём рассечения желудочно-ободочной связки. Начинают со средней трети большой кривизны в относительно бессосудистом месте между ветвями желудочно-сальниковых артерий. В проделанное отверстие вводят изогнутый зажим и пережимают лежащий рядом участок связки. Дистальнее от первого зажима накладывают второй и пережатую часть желудочно-ободочной связки рассекают. Так небольшими порциями вначале мобилизуют большую кривизну влево и вверх до верхней трети желудка, освобождая бессосудистый участок большой кривизны в проксимальном направлении.Особенно внимательным нужно быть при мобилизации привратниковой части желудка, так как в этой области непосредственно к желудочно-ободочной связке прилежит брыжейка поперечной ободочной кишки с питающими её сосудами. У привратника отдельно перевязывают правые желудочно-сальниковые артерию и вену.Закончив мобилизацию большой кривизны, приступают к мобилизации малой кривизны желудка.Изогнутым зажимом, проведённым позади желудка, делают отверстие в бессосудистом месте малого сальника, а затем, захватывая отдельными участками малый сальник, рассекают его вверх и влево. При мобилизации малой кривизны желудка следует остерегаться повреждения добавочной печеночной артерии, которая нередко отходит от левой желудочной артерии (a. gastrica sinistra) и направляется к левой доле печени.Основным моментом данного этапа считается перевязка левой желудочной артерии в желудочно-поджелудочной связке. После пересечения левой желудочной артерии желудок приобретает значительную подвижность, оставаясь фиксированным только правой частью малого сальника с проходящими в ней ветвями правой желудочной артерии. Затем продолжают мобилизацию малой кривизны в области привратника, где перевязывают и пересекают правые желудочные артерию и вену. Если резекцию желудка предполагается выполнить по типу Бильрот-I, в ряде случаев необходима мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру.

Мобилизация двенадцатиперстной кишки

Для этого рассекают передний и задний листки желудочно-ободочной связки и, оттянув пилорический отдел желудка вверх, обнажают ветви правой желудочно-сальниковой артерии и вены, идущие к начальной части двенадцатиперстной кишки. Их пересекают между зажимами и перевязывают. Пересечение желудочно-ободочной связки производят обычно ниже желудочно-сальниковых артерий с перевязкой сальниковых ветвей этих артерий. Поперечную ободочную кишку вместе с большим сальником опускают в брюшную полость и, оттянув желудок вверх, перевязывают несколько мелких ветвей у задней стенки двенадцатиперстной кишки, идущих от желудочно-дуоденальной артерии.

Резекция желудка по типу Бильрот-I

После мобилизации желудка определяют дистальную границу отсечения желудка. Она во всех случаях должна проходить ниже привратника, который определяется по характерному утолщению стенки в виде валика и соответствующей ему предпривратниковой вене Мейо, проходящей в поперечном направлении относительно оси желудка. На двенадцатиперстную кишку ниже привратника накладывают кишечный жом. Раздавливающий жом накладывают выше привратника и скальпелем пересекают двенадцатиперстную кишку по верхнему краю зажима. На среднюю треть желудка накладывают жом Пайра и параллельно ему два зажима. После этого желудок подводят к двенадцатиперстной кишке и, отступив на 0,7–0,8 см от жомов, сшивают серозно-мышечными швами заднюю стенку желудка с задней стенкой двенадцатиперстной кишки. Нити наложенных швов срезают, за исключением крайних, которые в дальнейшем при наложении анастомоза служат держалками. Затем желудок пересекают между жомами и препарат удаляют. На малую кривизну выше оставшегося жома накладывают шов-держалку и отсекают край желудочной стенки вместе с верхним жомом. На культю желудка накладывают вначале непрерывный кетгутовый шов, который проходит через все слои стенки желудка, а затем узловой серозно-мышечный шов. Закончив ушивание верхней части культи, срезают края стенки желудка и двенадцатиперстной кишки под жомами. На задние губы анастомоза накладывают непрерывный кетгутовый шов, начиная шить снизу вверх. У верхнего края анастомоза нить захлестывают и продолжают накладывать шов на передние губы. Поверх первого ряда швов на переднюю стенку анастомоза накладывают второй ряд серозно-мышечных швов. При этом следует уделять особое внимание ушиванию анастомоза в верхнем углу на стыке 3 швов, где целесообразно наложить несколько дополнительных швов. После наложения анастомоза нити-держалки срезают и зашивают дефекты в желудочно-ободочной и печеночно-желудочной связках.

Прямой гастродуоденальный анастомоз. В зависимости от методики формирования соустья между культей желудка и двенадцатиперстной кишкой варианты типа Бильрот-I могут быть разделены на четыре группы.

1. Гастродуоденальный анастомоз по типу конец в конец:

у большой кривизны желудка;

у малой кривизны желудка;

с сужением просвета культи желудка.

2. Гастродуоденальный анастомоз по типу конец в бок со всем просветом желудка.

3. Гастродуоденальный анастомоз по типу бок в конец.

4. Гастродуоденальный анастомоз по типу бок в бок не получил распространения из-за технической сложности.

 

Резекция желудка по Бильрот-I в модификации Габерера

После резекции желудка просвет его культи суживают рядом гофрирующих швов до окружности двенадцатиперстной кишки, с культей которой и накладывают соустье по типу конец в конец.

Преимущества и недостатки. В функциональном отношении операция наиболее полноценна. Большим преимуществом операции по типу Бильрот-I является то, что всё вмешательство происходит над брыжейкой поперечной ободочной кишки. Однако резекцию по типу Бильрот-I в классическом виде производят редко, главным образом, из-за трудности мобилизации двенадцатиперстной кишки и несоответствия просветов желудка и двенадцатиперстной кишки.

 

Резекция желудка по типу Бильрот-II

Различия между резекцией по типу Бильрот-I и Бильрот-II заключаются:

ü в методике закрытия культи желудка;

ü в подшивании петли тощей кишки к желудку (передняя или задняя гастроэнтеростомии);

ü в способе расположения её по отношению к поперечной ободочной кишке (впередиободочный или позадиободочный гастроэнтероанастомозы).

Классический способ резекции желудка по типу Бильрот-II имеет лишь историческое значение. В современной хирургии обычно используют его различные модификации.

Показания. Локализация язвы в пилорическом или антральном отделе желудка, отсутствие рубцовых изменений в двенадцатиперстной кишке.

 

Классический способ резекции желудка по Бильрот-II заключается в последующем наложении после резекции желудка гастроентероанастомоза по типу бок в бок.

 

Способ Гофмейстера-Финстерера – один из наиболее распространённых методов операции. Суть операции заключается в резекции ²/₃–³/₄ желудка, ушивании просвета культи желудка по малой кривизне с погружением ее в виде киля в просвет культи и наложением позадиободочного гастроэнтероанастомоза между короткой петлей приводящего отдела тощей кишки на расстоянии 4–6 см от связки Трейтца по типу конец в бок с оставшимся просветом желудка. При этом приводящую петлю фиксируют выше анастомоза на протяжении 2,5–3 см к вновь созданной малой кривизне. Сформированная таким образом «шпора» препятствует забрасыванию желудочного содержимого в приводящую петлю. После того, как мобилизован желудок и обработана культя двенадцатиперстной кишки, приступают к отсечению желудка и наложению анастомоза. Для этого на желудок по линии будущего пересечения накладывают два прямых желудочных жома. Один жом накладывают со стороны большой кривизны, а второй – со стороны малой кривизны так, чтобы концы жомов соприкасались; рядом с ними накладывают раздавливающий желудочный жом на удаляемую часть желудка. Затем, натянув желудок, хирург отсекает его скальпелем по краю раздавливающего жома и удаляет препарат.

Поскольку анастомоз по этой модификации накладывается только с частью (примерно ¹/₃) просвета культи желудка, то необходимо произвести ушивание остальной её части, иными словами, необходимо сформировать новую малую кривизну культи желудка. Большинство хирургов ушивают культю двух- или трёхрядным швом. Первый шов накладывают вокруг желудочного жома так же, как и на культю двенадцатиперстной кишки. Шов затягивают и этой же нитью накладывают непрерывный шов через все слои культи желудка в противоположном направлении. Начиная с десерозированного участка, по малой кривизне накладывают второй ряд узловых серозно-мышечных швов так, чтобы предыдущий шов полностью погрузился, особенно в области верхнего угла. Нити последнего шва не срезают, а берут на зажим, используя их как держалку. Закончив ушивание верхней части культи желудка, приступают к наложению собственно гастроэнтероанастомоза. Для этого культю желудка за зажим Кохера поворачивают задней стенкой кпереди, а ранее подготовленную и проведённую через окно брыжейки поперечной ободочной кишки петлю тощей кишки подтягивают к культе желудка и располагают так, чтобы приводящий конец петли был направлен к малой кривизне, а отводящий – к большой кривизне желудка. Длина приводящей петли от двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба до начала анастомоза не должна превышать 8–10 см. Приводящую петлю кишки подшивают к культе желудка несколькими узловыми шёлковыми швами на протяжении 3–4 см выше шва-держалки, а отводящую – одним швом к большой кривизне. Вначале узловыми серозно-мышечными швами сшивают заднюю стенку желудка на всю ширину анастомоза до самой большой кривизны со свободным краем тощей кишки. Расстояние между швами 7–10 мм. Срезают все швы, кроме последнего (у большой кривизны). Подшивать кишку к желудку необходимо так, чтобы линия анастомоза проходила посредине свободного края петли кишки. В каждый шов захватывают не менее 5–6 мм серозной и мышечной оболочек кишки и желудка. Все концы нитей, за исключением держалок, срезают. После этого, отступив от линии швов на 6–8 мм и параллельно ей, вскрывают просвет кишки на длину, соответствующую просвету культи желудка. Содержимое кишки удаляют электроотсосом.

После этого на задние губы анастомоза накладывают непрерывный кетгутовый шов через все слои кишки и желудка. Длинной кетгутовой нитью, начиная от большой кривизны, сшивают задние стенки желудка и кишки обвивным непрерывным швом вплоть до верхнего угла анастомоза. Дойдя до угла анастомоза, последний стежок шва захлестывают и той же нитью сшивают передние губы анастомоза. При этом чаще применяют шов Шмидена. При затягивании каждого стежка этого шва следят, чтобы слизистые оболочки желудка и кишки погружались внутрь анастомоза, помогая при этом пинцетом. Применяя этот прием, доходят почти до нижнего угла анастомоза и переходят на переднюю стенку, где начальную и конечную нити непрерывного шва связывают и отсекают. Меняют инструменты, салфетки, моют руки и накладывают второй ряд узловых серозно-мышечных швов на переднюю стенку анастомоза. После этого подшивают приводящий отдел тощей кишки к линии швов малой кривизны, чтобы предотвратить забрасывание пищи в эту петлю и укрепить наиболее слабое место анастомоза. Для этого накладывают 2–3 шва, захватывающих серозно-мышечную оболочку обеих стенок желудка непосредственно у швов малой кривизны и приводящего отдела кишки. В случае необходимости анастомоз укрепляют дополнительными узловыми швами в области большой кривизны. Проверяют проходимость анастомоза и подшивают его к краям разреза брыжейки поперечной ободочной кишки. Для этого поперечную ободочную кишку извлекают из брюшной полости, слегка подтягивают кверху и в окно ее брыжейки проводят анастомоз. Затем края брыжейки подшивают к стенке желудка выше анастомоза 4–5 узловыми швами с таким расчётом, чтобы между швами не оставалось больших щелей. Недостаточная фиксация анастомоза может явиться причиной проникновения петель тонкой кишки в окно брыжейки с последующим их ущемлением.

 

Способ Райхель-Полиа применяют во избежание стенозирования выхода из культи желудка. Суть операции заключается в наложении позадиободочного гастроэнтероанастомоза между всем просветом культи желудка и короткой петлей тощей кишки (по типу конец в бок) на расстоянии 15 см от связки Трейтца.

 

Резекция желудка по Бильрот-II в модификации Спасокукоцкого

После резекции желудка 1/3 просвета культи со стороны малой кривизны ушивают и на оставшиеся 2/3 культи накладывают анастомоз в бок петли тощей кишки.

 

Обработка культи двенадцатиперстной кишки

Важным этапом резекции желудка является ушивание культи двенадцатиперстной кишки. При расхождении операционных швов на долю культи двенадцатиперстной кишки приходится 90%, и только в 10% случаев развивается несостоятельность швов гастроэнтероанастомоза.

Способы:

1. Способ Дуайена – накладывают раздавливающий зажим, кишку перевязывают толстым кетгутом, перерезают. Культя погружается в кисетный шов.

2. Способ Шмидена – накладывается вворачивающий шов Шмидена, поверх – шов Ламбера.

3. Шов Мойнигена-Мушкатина – сквозной обвивной шов поверх зажимов, который погружается в серозно-мышечный кисетный шов.