Паранефральная блокада, показания, техника

 

Показания: почечная и печеночная колика, холецистит, панкреатит, перитонит, динамическая кишечная непроходимость, облитерирующий эндартериит (начальная стадия), шок при тяжелых травмах нижних конечностей.

Положение пациента на здоровом боку на валике. Вкол иглы производят в вершине угла, образованного XII ребром и наружным краем мышцы, выпрямляющей позвоночник; перпендикулярно к поверхности тела вводят длинную иглу. Непрерывно нагнетая 0,25% раствор новокаина, иглу продвигают на такую глубину, чтобы возникло ощущение проникновения ее конца через ретроренальную фасцию в паранефральное клетчаточное пространство. При попадании иглы в околопочечную клетчатку из нее прекращается обратное вытекание жидкости. В околопочечную клетчатку вводят 60–80 мл анестетика. Блокаду производят с обеих сторон.

Глава VI. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

ТАЗА И ПРОМЕЖНОСТИ

 

Границы и этажи таза

 

Костную основу таза составляют тазовые кости, крестец и копчик. Впереди лобковые кости соединяются лобковым симфизом (simphysis pubica). Симфиз укрепляется по верхнему краю верхней лобковой связкой (lig.pubicum superius), по нижнему краю – дугообразной связкой лобка (lig.arcuatum pubis).

Подвздошные кости с крестцом образуют крестцово-подвздошный сустав (articulatio sacroiliaca). Две мощные связки, начинаясь от крестца, прикрепляются к седалищной ости – lig.sacrospinale, и к седалищному бугру – lig.sacrotuberale. Они замыкают большую и малую седалищные вырезки, образуя большое и малое седалищные отверстия.

Пограничной линией (linea terminalis) таз подразделяется на большой и малый таз (pelvis major et minor). Большой таз образован сзади крестцом, с боков – крыльями подвздошных костей. Малый таз представляет собой полость цилиндрической формы, имеющую верхнее и нижнее отверстия. Верхнее отверстие, или верхняя апертура таза представлена пограничной линией. Нижнее отверстие, или нижняя апертура таза ограничена сзади копчиком, сбоку – крестцово-бугорными связками, седалищными буграми, нижними ветвями седалищных костей, нижними ветвями лобковых костей и спереди – нижним краем лобкового симфиза.

Дно полости малого таза образуют мышцы и фасции промежности, представленные диафрагмой таза и мочеполовой диафрагмой.

 

Этажи полости таза

Полость таза принято условно делить на три этажа. Брюшина отделяет верхний этаж полости таза – брюшинную полость таза – от среднего этажа – подбрюшинной полости таза. Нижним этажом полости таза, или подкожной полостью таза, называют пространство, относящееся к промежности и лежащее между кожей и диафрагмой таза.

Брюшинный этаж таза представляет собой нижнюю часть полости брюшины, содержит покрытые брюшиной части тазовых органов: прямую кишку, мочевой пузырь, у женщин – матку, широкие маточные связки, маточные трубы, яичники и верхнюю часть задней стенки влагалища. В брюшинную полость таза после опорожнения тазовых органов могут спускаться петли тонкой кишки, большой сальник, а иногда и поперечная или сигмовидная ободочные кишки, червеобразный отросток.

Брюшина, спускаясь с передней стенки живота на мочевой пузырь, образует поперечную пузырную складку (plica vesicalis transversa). При пустом мочевом пузыре поперечная пузырная складка располагается на уровне верхнего края лобкового симфиза, а при заполненном – на 4–6 см выше его. Заполненный мочевой пузырь покрыт брюшиной сверху, с боков и сзади. При переходе брюшины с боковой поверхности мочевого пузыря на стенку таза образуется углубление брюшины – околопузырная ямка (fossa paravesicalis). Дальнейший ход брюшины различается у мужчин и женщин.

У мужчин брюшина с задней поверхности мочевого пузыря переходит на переднюю поверхность прямой кишки, образуя прямокишечно-пузырное углубление (excavatio rectovesicalis). С боков прямокишечно-пузырное углубление ограничено прямокишечно-пузырными складками (plicae rectovesicales), образованными прохождением под брюшиной прямокишечно-пузырной мышцы. Брюшина прямокишечно-пузырного углубления прилежит к внутренним краям ампул семявыносящих протоков и к верхушкам семенных пузырьков, приблизительно на 1 см не доходя до предстательной железы.

У женщин брюшина с задней стенки мочевого пузыря переходит на пузырную поверхность матки в области её перешейка, образуя относительно неглубокое пузырно-маточное углубление (excavatio vesicouterina). Далее с пузырной поверхности матки брюшина переходит на дно и кишечную поверхность матки, выстилает верхнюю часть задней стенки свода влагалища и переходит на прямую кишку, образуя прямокишечно-маточное углубление (excavatio rectouterina). С боков прямокишечно-маточное углубление ограничено прямокишечно-маточными складками (plicae rectouterinae), образованными проходящей под брюшиной прямокишечно-маточной мышцей. От краёв матки к стенке таза тянется дупликатура брюшины – широкая связка матки.

Подбрюшинный этаж таза расположен между брюшиной и диафрагмой таза. Он содержит кровеносные и лимфатические сосуды, лимфатические узлы, нервы, внебрюшинные части тазовых органов – мочевого пузыря, прямой кишки, тазовую часть мочеточника. У женщин расположены влагалище и шейка матки, у мужчин – предстательная железа, тазовая часть семявыносящих протоков, семенные пузырьки. Перечисленные органы окружены жировой клетчаткой, разделённой отрогами тазовой фасции на несколько клетчаточных пространств.

Подкожный этаж таза содержит заполненную жировой клетчаткой седалищно-прямокишечную ямку (fossa ischiorectalis) с проходящими в ней внутренними половыми сосудами и половым нервом, а также их ветвями, части органов мочеполовой системы, дистальную часть прямой кишки. Седалищно-прямокишечная ямка ограничена спереди поверхностной поперечной мышцей промежности, сзади – нижним краем большой ягодичной мышцы, латерально – запирательной фасцией, расположенной на внутренней запирательной мышце, и седалищным бугром, сверху и медиально – нижней фасцией диафрагмы таза, выстилающей нижнюю поверхность мышцы, поднимающей задний проход.