Оперативные вмешательства при повреждении поджелудочной железы

Объем оперативного вмешательства при травмах поджелудочной железы зависит от степени и распространенности повреждения органа. При ушибах и гематомах ткани железы ограничиваются дренированием сальниковой сумки. При неполных разрывах осуществляют гемостаз, место повреждения зашивают редкими узловыми швами с последующим дренированием сальниковой сумки. При полных поперечных разрывах в области хвоста железы производят дистальную резекцию с зашиванием культи узловыми швами и отдельной перевязкой панкреатического протока. При полных разрывах тела железы накладывают на хвостовую часть панкреатоеюноанастомоз на отключенной петле тонкой кишки, а проксимальную культю зашивают или накладывают панкреатоеюноанастомоз. При обширных повреждениях в области головки выполняют панкреатодуоденальную резекцию.

 

Принципы операции панкреатодуоденальной резекции

 

Панкреатодуоденальная резекция – единственный радикальный метод лечения рака головки поджелудочной железы, преампулярной части общего желчного протока и большого дуоденального сосочка.

Панкреатодуоденальная резекция включает следующие этапы:

1. Мобилизация двенадцатиперстной кишки, головки поджелудочной железы и дистальной части желудка.

2. Пересечение общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки.

3. Удаление поджелудочной железы, дистальной части желудка и двенадцатиперстной кишки.

4. Создание анастомоза между общим желчным протоком, протоком поджелудочной железы и тощей кишкой; наложение анастомоза между желудком и тощей кишкой.

Эта операция является травматической и сложной. Предусматривает резекцию до 2/3 желудка, холецистэктомию, удаление дистального отдела общего желчного протока, головки поджелудочной железы с пересечением ее по левому краю верхней брыжеечной вены и всей двенадцатиперстной кишки с начальным отрезком тощей кишки, а также регионарных лимфатических узлов.

После удаления панкреатодуоденального комплекса начальный отдел тощей кишки последовательно анастомозируют с культей поджелудочной железы (панкреатоеюноанастомоз), общим печеночным протоком (холедохоеюноанастомоз) и желудком (гастроеюноанастомоз).

 

 

Глава V. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПОЯСНИЧНОЙ

ОБЛАСТИ И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА. ОПЕРАЦИИ НА ПОЧКАХ И МОЧЕТОЧНИКАХ

 

Границы и послойная топография поясничной области. Слабые

Места

 

Границы поясничной области (regio lumbalis) составляют: сверху – XII ребро, снизу – подвздошный гребень, медиально – линия остистых отростков, латерально – вертикальная линия от конца XI ребра к подвздошному гребню (линия Лесгафта), соответствующая средней подмышечной линии.

Покровные слои отличаются тем, что в нижнем отделе области имеется добавочный (глубокий) слой подкожной клетчатки, заключённый между поверхностной и собственной фасцией, носящий название пояснично-ягодичной жировой подушки (massa adiposa lumboglutealis). Собственная фасция спины покрывает в виде тонкой плёнки широчайшую мышцу спины и наружную косую мышцу живота.

В медиальном отделе поясничной области под покровами лежит собственная фасция, или грудопоясничная фасция ((fascia thoracolumbalis). Грудопоясничная фасция расщепляется на поверхностный и глубокий листки, которые формируют плотное влагалище для мышцы, выпрямляющей позвоночник (m. erector spinae). Глубже располагается квадратная мышца поясницы (m. quadratus lumborum) и ещё глубже и ближе к позвоночнику – большая поясничная мышца (m. psoas major), покрытые поясничной и квадратной фасциями (fascia psoatis et fascia quadrata), которые являются частью внутрибрюшной фасции (fascia endoabdominalis).

В латеральном отделе первый мышечный слой составляют: широчайшая мышца спины (m. latissimus dorsi) и наружная косая мышца живота (m. obliquus externus abdominis). Наружная косая мышца живота является как бы непосредственным продолжением широчайшей мышцы спины, но волокна широчайшей мышцы спины идут снизу вверх и сзади наперёд, а волокна наружной косой мышцы живота идут сверху вниз и сзади наперёд. Вблизи подвздошного гребня края широчайшей мышцы спины и наружной косой мышцы живота расходятся, образуя пространство треугольной формы – поясничный треугольник Пти (trigonum lumbale). Дно образует внутренняя косая мышца живота. Сюда могут проникать гнойники из забрюшинной клетчатки, и в очень редких случаях выходят поясничные грыжи.

Второй мышечный слой латерального отдела представлен вверху – нижней задней зубчатой мышцей (m. serratus posterior inferior), внизу – внутренней косой мышцей живота (m. obliquus internus abdominis). Ход волокон обеих мышц практически совпадает; волокна идут снизу вверх и изнутри кнаружи. Обе мышцы не сопровождаются обращёнными друг к другу краями, вследствие чего между ними образуется пространство треугольной или четырёхугольной формы, иначе треугольник или ромб Лесгафта-Грюнфельда. Сторонами треугольника являются: сверху – нижний край нижней задней зубчатой мышцы, снизу – задний (свободный) край внутренней косой мышцы живота, медиально – латеральный край мышцы, выпрямляющей позвоночник, иногда сверху в его образовании участвует XII ребро, тогда пространство имеет четырёхугольную форму. Дно образует апоневроз поперечной мышцы живота. В апоневрозе имеются отверстия, через которые проходят подрёберные сосуды и нервы.

Третий слой представлен поперечной мышцей живота (m. transversus abdominis), начальный отдел которой имеет характер плотного апоневроза с сухожильными волокнами. Глубокий листок грудопоясничной фасции (в медиальном отделе поясничной области) и апоневроз поперечной мышцы живота (в латеральном отделе области) составляют один общий слой. Он плотно связан с поперечными отростками поясничных позвонков. За счёт сухожильных элементов апоневроза поперечной мышцы образуется прочная пояснично-рёберная связка (lig. lumbocostale), натянутая между поперечным отростком I поясничного позвонка и XII ребром; связку эту иногда приходится рассекать при операциях на почке, чтобы получить больший доступ органу.