Топография органов верхнего этажа

ВВЕДЕНИЕ

 

 

Термин «топографическая анатомия» пришел в Россию в конце XIX – начале XX столетия из Германии. Топографическая анатомия является прикладной наукой, рассматривает строение человеческого тела по топографическим областям, изучает взаимное расположение органов и тканей в них, топографию органов, особенности их кровоснабжения, иннервации, региональный лимфоотток, проекцию анатомических образований на кожные покровы, топографию фасциальных влагалищ, футляров и клетчаточных пространств.

Оперативная хирургия – учение о хирургических операциях, тесно связана с топографической анатомией.

Н.И. Пирогов точно определил содержание хирургической анатомии, высказал мнение об организации единства анатомов и хирургов. Суть хирургической анатомии, по мнению Н.И. Пирогова, заключена в следующих словах «Пусть анатом до малейших подробностей изучит человеческий труп, и все-таки, он никогда не будет в состоянии обратить внимание учащихся на те пункты анатомии, которые для хирурга в высшей степени важны, а для него не имеет ровно никакого значения».

Целью преподавания и изучения топографической анатомии и оперативной хирургии как базовой дисциплины в системе медицинского образования является приобретение студентами знаний послойного строения областей человеческого тела на основе этих знаний сформировать представление о современных возможностях оперативного лечения основных хирургических болезней.

В учебно-методическом пособии некоторые оперативные вмешательства представлены с достаточно подробным описанием их техники, но исходя из педагогической точки зрения, студенты в первую очередь должны освоить общехирургическую технику: рассечение тканей наложение швов, изучить хирургический инструментарий и т.д. Что же касается сложных высокоспециализированных операций, то студенты должны иметь о них представления, понимать в них смысл и знать схему операций.

Сведения, содержащиеся в этом учебно-методическом пособии, послужат основой для последующего изучения хирургии на клинических кафедрах, научить студентов использовать полученные анатомические знания для диагностики различных заболеваний и выбора рациональных способов их хирургического лечения.

 

 

Глава I. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

ТОПОГРАФИЯ ОРГАНОВ ВЕРХНЕГО ЭТАЖА

БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Брюшная полость (cavitas abdominis) и ее этажи (границы, содержимое)

 

Границы полости живота

Верхнюю стенку полости живота образует диафрагма, заднюю – поясничные позвонки и мышцы поясничной области, переднебоковую – мышцы брюшного пресса, нижней границей является терминальная линия. Все эти мышцы покрыты круговой фасцией – фасцией живота, которую называют внутрибрюшной фасцией (fascia endoabdominalis); она и ограничивает непосредственно то пространство, которое называется полостью живота (или брюшной полостью).

 

Полость живота разделяется на два отдела:

ü полость брюшины (cavitas peritonei) – щелевидное пространство, расположенное между листками париетальной и висцеральной брюшины и содержащее интраперитонеальные и мезоперитонеальные органы;

ü забрюшинное пространство (spatium retroperitoneale) – расположено между париетальным листком брюшины, покрывающей заднюю брюшную стенку, и внутрибрюшной фасцией; в нем расположены экстраперитонеальные органы.

Поперечная ободочная кишка и ее брыжейка образуют перегородку, которая делит брюшную полость на два этажа – верхний и нижний.

В верхнем этаже брюшной полости находятся: печень, желудок, селезенка, поджелудочная железа, верхняя половина двенадцатиперстной кишки. Поджелудочная железа расположена позади брюшины; тем не менее, она рассматривается как орган брюшной полости, так как оперативный доступ к ней обычно осуществляется путем чревосечения. В нижнем этаже расположены: петли тонкой кишки (с нижней половиной двенадцатиперстной) и толстая кишка.

 

Иннервация

Иннервация тонкой кишки осуществляется ветвями верхнего брыжеечного сплетения (plexus mesentericus superior), которое сопровождает верхнюю брыжеечную артерию и ее ветви.

Это сплетение образуется из чревного сплетения.

 

Топография толстой кишки (intestinum crassum): кровоснабжение, иннервация, лимфоотток

Анатомические различия тонкой и толстой кишок

1. У толстой кишки продольный слой мышечной оболочки распределен не равномерно, а представлен тремя лентами: свободной (tenia libera), сальниковой (tenia omentalis) и брыжеечной (tenia mesocolica) лентами. Они имеют ширину около 1 см и наиболее выражены на слепой и восходящей ободочной кишке.

2. Между лентами образуются расширения (гаустры), отделенные друг от друга перехватами.

3. К лентам толстой кишки фиксированы сальниковые отростки (appendices epiploicae).

4. Толстая кишка имеет голубовато-серый цвет, тонкая кишка – розоватый цвет.

5. У толстой кишки толщина стенки меньше, чем у тонкой кишки.

6. Толстая кишка имеет больший диаметр.

Толстая кишка начинается в правой подвздошной ямке у места перехода в нее тонкой кишки и заканчивается заднепроходным отверстием. Общая длина толстой кишки примерно 1,5 м. В ней различают 3 отдела:

1. слепую кишку и червеобразный отросток;

2. ободочную кишку;

3. прямую кишку.

Слепая кишка (caecum) представляет собой часть толстой кишки, расположенную дистальнее места перехода конечного отдела тонкой кишки в восходящую ободочную кишку. Длина ее колеблется от 1 до 10 см, в большинстве случаев 5–6 см.

 

Положение и проекция

Слепая кишка обычно находится в правой подвздошной ямке и лишь в редких случаях располагается высоко в области правого подреберья или опускается ниже правой подвздошной ямки в полость малого таза. У молодых субъектов слепая кишка располагается выше, чем у пожилых.

 

Брюшинный покров

Слепая кишка покрыта брюшиной со всех сторон и может свободно смещаться относительно своего основания. Между задней стенкой кишки и пристеночной брюшиной располагается recessus retrocaecalis, который ограничен снаружи складкой брюшины (plica caecalis).

Синтопия

Спереди и слева слепая кишка покрыта петлями тонкой кишки, справа от нее располагается латеральный канал. Иногда слепая кишка оттесняется петлями тонкой кишки кнутри и соприкасается с передней брюшной стенкой.

У медиальной стенки слепой кишки или на 3–4 см кнутри от нее располагается мочеточник.

В отдельных случаях слепая кишка опускается в полость малого таза и соприкасается с прямой кишкой, подвздошной кишкой, мочевым пузырем, а у женщин, кроме того, с широкой маточной связкой, маткой и придатками.

Продолжением слепой кишки кверху является восходящая ободочная кишка (colon ascendens). Она располагается в части брюшной полости на протяжении от подвздошной ямки до правого подреберья, длина ее колеблется в пределах 3–16 см, в среднем составляя 10 см.

 

Отношение к брюшине

Восходящая ободочная кишка спереди и с боков покрыта брюшиной. Задняя поверхность ее лишена брюшинного покрова и посредством соединительнотканных волокон фиксирована к жировой клетчатке забрюшинного пространства.

 

Положение и синтопия

Восходящая ободочная кишка располагается в желобе, образованном m. psoas major, m. quadratus lumborum и m. transversus abdominis, и доходит до нижнего полюса правой почки. Спереди она покрыта петлями тонкой кишки или непосредственно соприкасается с передней брюшной стенкой. Нередко верхняя часть ее прикрыта начальной частью поперечной ободочной кишки. Сзади восходящая ободочная кишка отделена от поперечной мышцы живота и квадратной мышцы забрюшинной клетчаткой и фасцией. Иногда к заднемедиальной стенке кишки прилежит правый мочеточник, обычно же он располагается на расстоянии 1–4 см кнутри от кишки. Слева от восходящей ободочной кишки находится правый мезентериальный синус, справа – правый латеральный канал. В правом подреберье, на месте перехода восходящей ободочной кишки в поперечную ободочную, образуется правая кривизна (flexura coli dextra). Она располагается соответственно нижнему полюсу правой почки, прикрывая его на протяжении 1–6 см, и непосредственно соприкасается с жировой капсулой почки. Вверху правая ободочная кривизна граничит с висцеральной поверхностью правой доли печени.

 

Поперечная ободочная кишка (colon transversum) является продолжением восходящей ободочной кишки. Она простирается от правой до левой ободочной кривизны. Длина поперечной ободочной кишки равняется 40–100 см, наиболее часто 50–60 см.

 

Отношение к брюшине

В отличие от восходящей и нисходящей ободочной кишки colon transversum покрыта брюшиной со всех сторон и имеет довольно длинную брыжейку (mesocolon), которая позволяет ей свободно смещаться в различные отделы брюшной полости.

Нижняя поверхность брыжейки поперечной ободочной кишки соприкасается с петлями тонкой кишки. Верхняя поверхность брыжейки поперечной ободочной кишки отграничивает снизу полость сальниковой сумки. Нередко в области пилорической части желудка брыжейка поперечной ободочной кишки сращена с желудочно-ободочной связкой.

Передняя поверхность кишки сращена с большим сальником, верхняя часть которого между большой кривизной желудка и поперечной ободочной кишкой известна под названием желудочно-ободочной связки.

 

Положение и синтопия

Поперечная ободочная кишка обладает большой подвижностью и может смещаться кверху, соприкасаясь с передней поверхностью желудка, опускаться книзу до уровня лонного сочленения или иногда в полость малого таза.

Большая подвижность поперечной ободочной кишки и различное положение, которое она может занимать в брюшной полости, являются причиной того, что иногда поперечная ободочная кишка может быть содержимым пупочных, паховых или бедренных грыж.

Вверху и справа начальная часть поперечной ободочной кишки соприкасается с висцеральной поверхностью правой доли печени и желчным пузырем. В средней части кишка граничит с передней поверхностью желудка или располагается у большой кривизны его, с которой она соединена посредством желудочно-ободочной связки. Слева colon transversum соприкасается с facies colica lienis, снизу с петлями тонкой кишки, иногда с петлей сигмовидной кишки, сзади с двенадцатиперстной кишкой и поджелудочной железой, а спереди с передней брюшной стенкой.

В левом подреберье поперечная ободочная кишка переходит в нисходящую ободочную кишку, образуя левую кривизну (flexura coli sinistra), которая располагается несколько выше правой кривизны. Между диафрагмой и левой кривизной ободочной кишки натянута диафрагмально-ободочная связка (lig. phrenicocolicum), ограничивающая слепой карман, saccus lienalis, в котором размещается передний полюс селезенки.

 

Нисходящая ободочная кишка (colon descendens ) является продолжением поперечной ободочной кишки. Она располагается в левой части брюшной полости на протяжении от левого подреберья до левой подвздошной ямки. Длина ее колеблется в пределах 5–20 см, в среднем составляя 15 см.

 

Отношение к брюшине

Нисходящая ободочная кишка покрыта брюшиной спереди и с боков, а задняя стенка ее сращена с забрюшинной клетчаткой.

 

Положение и синтопия

Нисходящая ободочная кишка располагается кнаружи от m. psoas major на квадратной мышце поясницы и поперечной мышце живота. В левой подвздошной ямке или на уровне гребня подвздошной кости она переходит в сигмовидную кишку. Справа от нисходящей ободочной кишки располагается левый мезентериальный синус, а слева – левый латеральный канал. Нисходящая ободочная кишка соприкасается с петлями тонкой кишки; если она переполнена содержимым или раздута газами, то может соприкасаться также с передней брюшной стенкой.

Левый мочеточник располагается примерно на расстоянии 4 см кнутри от кишки.

 

Сигмовидная кишка (colon sigmoideum) начинается в левой подвздошной ямке или на уровне гребня подвздошной кости и заканчивается в малом тазу на уровне III крестцового позвонка. Длина сигмовидной кишки от 20 до 75 см, среднем – 40 см.

 

Отношение к брюшине, брыжейка

Сигмовидная кишка полностью покрыта брюшиной и соединена с брюшной стенкой посредством брыжейки, длина которой колеблется в пределах 10–17 см.

У основания брыжейки нередко располагается межсигмовидный карман (recessus intersigmoideus). Этот карман легко обнаружить, если петлю сигмовидной кишки приподнять кверху и натянуть ее брыжейку.

 

Положение и синтопия

Поскольку сигмовидная кишка имеет довольно длинную брыжейку, она свободно может смещаться в различные отделы брюшной полости: к срединной линии живота, в полость малого таза, в правую подвздошную ямку, вверх по направлению к печени или желудку. Однако наиболее часто петля сигмовидной кишки опускается из левой подвздошной ямки вниз, пересекает большую поясничную мышцу и располагается в полости малого таза.

Кровоснабжение толстой кишки осуществляется ветвями верхней и нижней брыжеечных артерий.

Верхняя брыжеечная артерия (a.mesenterica superior) и ее ветви, идущие к толстой кишке:

1. Подвздошно-ободочная артерия (a. ileocolica) проходит в забрюшинном пространстве в проекции правого брыжеечного синуса к илеоцекальному углу и отдает:

ü артерию червеобразного отростка (a. appendicularis), проходящую в брыжейке червеобразного отростка;

ü переднюю и заднюю слепокишечные артерии, кровоснабжающие слепую кишку;

ü восходящую артерию, кровоснабжающую начальную часть восходящей ободочной кишки и анастомозирующую с нисходящей ветвью правой ободочной артерии.

2. Правая ободочная артерия (a. colica dextra) делится забрюшинно в пределах правого брыжеечного синуса на нисходящую и восходящую ветви, кровоснабжающие восходящую ободочную кишку и анастомозирующие с восходящей ветвью подвздошно-ободочной артерии и правой ветвью средней ободочной артерии соответственно.

3. Средняя ободочная артерия (a. colica media) делится в брыжейке поперечной ободочной кишки на правую и левую ветви, кровоснабжающие поперечную ободочную кишку и анастомозирующие с правой и левой ободочными артериями соответственно. Анастомоз между левой ветвью средней ободочной артерии и левой ободочной артерией соединяет бассейны верхней и нижней брыжеечных артерий и называется дугой Риолана.

Нижняя брыжеечная артерия (a. mesenterica inferior) кровоснабжает толстую кишку от левого изгиба ободочной кишки до верхней трети прямой кишки, отходит от брюшной аорты на уровне IV поясничного позвонка.

Ветви нижней брыжеечной артерии:

1. Левая ободочная артерия (a. colica sinistra) направляется в забрюшинном пространстве в проекции левого брыжеечного синуса к нисходящей ободочной кишке и делится на:

ü восходящую ветвь, кровоснабжающую верхнюю часть нисходящей ободочной кишки и анастомозирующую на уровне селезеночного изгиба ободочной кишки с левой ветвью средней ободочной артерии с образованием дуги Риолана;

ü нисходящую ветвь, кровоснабжающую нижнюю часть нисходящей ободочной кишки и анастомозирующую с первой сигмовидной артерией.

2. Сигмовидные артерии (aa. sigmoideae) в количестве двух-четырёх проходят в брыжейке сигмовидной кишки и, разветвляясь, анастомозируют друг с другом (анастомоза между последней сигмовидной и верхней прямокишечной артериями, как правило, не бывает).

3. Верхняя прямокишечная артерия (a. rectalis superior) спускается вдоль корня брыжейки сигмовидной кишки в позадипрямокишечное пространство и кровоснабжает нижнюю часть сигмовидной и верхнюю часть прямой кишки.

Венозный отток

Вены толстой кишки принадлежат к системе верхней и нижней брыжеечных вен. От правой половины толстой кишки отток крови осуществляется по v. ileocolica, v. colica dextra, v. colica media, которые вливаются в верхнюю брыжеечную вену.

От слепой кишки, а также от конечного отдела тонкой кишки и начального отдела восходящей ободочной кишки кровь оттекает по подвздошно-ободочной вене. Правая ободочная вена принимает кровь из восходящей ободочной кишки.

Венозный отток крови от поперечной ободочной кишки происходит в систему верхней и нижней брыжеечных вен. В верхнюю брыжеечную вену впадают средняя ободочная; в нижнюю брыжеечную вену направляется вена, сопровождающая восходящую ветвь левой ободочной артерии.

От нисходящей ободочной и сигмовидной кишок отток крови осуществляется по левой ободочной и сигмовидным венам.

Лимфоотток

Лимфатические сосуды и узлы, отводящие лимфу от толстой кишки, в основном располагаются по ходу артерий, питающих кишку. Они отводят лимфу к центральным группам лимфатических узлов, лежащих вдоль верхней и нижней брыжеечных артерий, затем в кишечный ствол, впадающий в поясничный ствол, и далее в грудной проток.

 

Иннервация толстой кишки осуществляется ветвями верхнего и нижнего брыжеечных сплетений, а также ветвями чревного сплетения.

 

Топография илеоцекального угла и червеобразного отростка, варианты анатомического расположения червеобразного отростка, их прикладное значение

 

На границе слепой и восходящей ободочной кишки в толстую кишку впадает подвздошная кишка. Этот участок называется илеоцекальным отделом (углом). Он включает в себя конечный участок подвздошной кишки, слепую кишку с червеобразным отростком и илеоцекальную заслонку.

Со слепой кишкой конечный отдел подвздошной кишки чаще всего (в 87% случаев) соединяется под острым углом, подходя к слепой кишке с медиальной стороны снизу и несколько сзади, и реже – под прямым углом, подходя с медиальной стороны и горизонтально.

Проникая в полость слепой кишки, стенки подвздошной и слепой кишки, соединяясь по краям, образуют илеоцекальную заслонку (valva ileocaecalis). В заслонке различают верхнюю и нижнюю губы, выступающие в полость слепой кишки на 1–1,5 см. Между губами располагается отверстие (ostium ileocaecale) длиной от 1 до 3 см, ведущее из тонкой кишки в толстую. От места соединения губ отходят вправо и влево складки (frenulum valvae ileocaecalis).

В функциональном отношении илеоцекальный отдел играет роль илеоцекального клапана, обеспечивающего изоляцию тонкой и толстой кишки и предохраняющего от рефлюкса (затекания обратно) содержимого толстой кишки в тонкую.

В связи с тем, что высота брыжейки терминального отдела подвздошной кишки в этом месте уменьшается до минимума, а расположенная выше места ее впадения восходящая ободочная кишка вообще лежит мезоперитонеально, илеоцекальный отдел кишечника достаточно хорошо фиксирован к задней брюшной стенке.

 

Червеобразный отросток (appendix vermiformis) отходит чаще всего от заднемедиальной стенки слепой кишки. Расстояние между основанием его и местом перехода тонкой кишки в толстую колеблется в пределах 0,6–5 см. Длина его колеблется от 4 до 12 см, и наиболее часто равна 8–10 см.

Проекция, положение, синтопия

Проекция основания отростка на переднюю брюшную стенку весьма непостоянна. Наиболее часто основание проецируется на границе средней и правой трети lin. biiliaca (точка Ланца) или на границе нижней и средней трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости (точка Мак - Бурнея).

Возможны следующие положения червеобразного отростка в брюшной полости:

1. нисходящее, или тазовое – отросток направлен вниз, в полость малого таза;

2. восходящее, или подпеченочное – отросток направлен верхушкой вверх, нередко до подпеченочного углубления;

3. медиальное – отросток лежит среди петель тонкой кишки;

4. латеральное – отросток находится в правом боковом канале;

5. переднее – отросток лежит на передней поверхности слепой кишки;

6. ретроцекальное – отросток находится позади слепой кишки внутрибрюшинно;

7. ретроперитонеальное – отросток лежит позади слепой кишки в забрюшинной клетчатке;

8. интрамуральное – отросток лежит в толще стенки слепой кишки.

 

Брюшинный покров, брыжейка

Червеобразный отросток покрыт брюшиной со всех сторон. Он имеет свою брыжейку (mesoappendix), которая в большинстве случаев представляет собой дупликатуру брюшины треугольной формы. Одна сторона брыжейки фиксирована к червеобразному отростку, другая – к слепой кишке и конечному отделу тонкой кишки. В свободном крае брыжейки проходят основные лимфатические и кровеносные сосуды, а также нервные сплетения.

 

Кровоснабжение червеобразного отростка осуществляется аппендикулярной артерией из подвздошно-ободочной артерии (конечная ветвь верхней брыжеечной артерии).

 

Венозный отток осуществляется в подвздошно-ободочную вену.

 

Лимфоотток

Регионарными узлами для отводящих лимфатических сосудов червеобразного отростка являются узлы, расположенные в области илеоцекального угла. Далее лимфа идет вдоль подвздошно-ободочных сосудов в верхние брыжеечные узлы.

Иннервация осуществляется ветвями верхнего брыжеечного сплетения, достигающими илеоцекального угла по ходу кровеносных сосудов.

 

Кровеносные сосуды, нервы и лимфатические узлы нижнего этажа брюшной полости

Брюшная часть аорты (pars abdominalis aortae) лежит на передней поверхности позвоночника, левее срединной сагиттальной плоскости, от XII грудного до IV поясничного позвонков, где делится на свои конечные ветви – правую и левую общие подвздошные артерии.

К брюшной части аорты прилегают: сзади тела Th_XII–L_IV; спереди пристеночная брюшина задней стенки сальниковой сумки, поджелудочная железа, восходящая часть двенадцатиперстной кишки и корень брыжейки тонкой кишки; справа нижняя полая вена; слева левый надпочечник, внутренний край левой почки, поясничные узлы левого симпатического ствола.

От брюшной части аорты отходят следующие ветви:

1. Нижняя диафрагмальная артерия (a. phrenica inferior) парная, отходит на уровне XII грудного позвонка и разветвляется на нижней поверхности диафрагмы.

2. Чревный ствол (truncus celiacus) отходит на уровне Th_XII несколько ниже предыдущей артерии и над верхним краем поджелудочной железы делится на селезёночную, общую печёночную и левую желудочную артерии.

3. Средняя надпочечниковая артерия (a. suprarenalis media) парная, отходит на уровне L_I.

4. Верхняя брыжеечная артерия (a. mesenterica superior) непарная, отходит чуть ниже предыдущей артерии на уровне L_I.

5. Почечная артерия (a. renalis) парная, отходит на уровне L_I— L_II.

6. Поясничные артерии (aa. lumbales) в количестве четырёх пар отходят от боковых поверхностей аорты.

7. Артерия яичка (яичника) (a. testicularis (ovarica)) парная, отходит от передней поверхности аорты на уровне L_III—L_IV, спускается по передней поверхности большой поясничной мышцы и у мужчин уходит в паховый канал в составе семенного канатика, а у женщин спускается в малый таз в связке, подвешивающей яичник.

8. Нижняя брыжеечная артерия (a. mesenterica inferior) непарная, отходит на уровне L_IV.

9. Срединная крестцовая артерия (a. sacralis mediana).

Общая подвздошная артерия от бифуркации аорты тянется вниз и латерально до крестцово-подвздошного сочленения, где делится на наружную и внутреннюю подвздошные артерии (a.iliaca externa et a. iliaca interna).

Ветви наружной подвздошной артерии:

ü нижняя надчревная артерия (a. epigastrica inferior) направляется на переднюю брюшную стенку между поперечной фасцией и брюшиной, формируя латеральную пупочную складку, кровоснабжает ткани пупочной области, анастомозирует с верхней надчревной артерией;

ü глубокая артерия, огибающая подвздошную кость ,(a.circumflexa ilium profunda) направляется латерально вдоль паховой связки и гребня подвздошной кости, кровоснабжая мышцы брюшной стенки.

Внутренняя подвздошная артерия, перегибаясь через пограничную линию, заходит в боковое клетчаточное пространство таза.

 

Нижняя полая вена (v. cava inferior) формируется на передней поверхности позвоночника правее срединной сагиттальной линии на уровне IV–V поясничных позвонков при слиянии общих подвздошных вен и покидает полость живота через одноимённое отверстие диафрагмы.

В нижнюю полую вену впадают:

1. Поясничные вены (vv. lumbales) – 4 парные вены;

2. Правая яичковая (яичниковая) вена [v. testicularis (ovarica) dextra], левая яичковая (яичниковая) вена [v. testicularis (ovarica) sinistra] впадает в левую почечную вену;

3. Почечные вены (vv. renales) на уровне I–II поясничных позвонков;

4. Правая надпочечниковая вена (v.suprarenalis dextra), левая впадает в почечную вену;

5. Печёночные вены (vv. hepaticae);

6. Нижние диафрагмальные вены (vv. phrenicae inferiores).

Восходящие поясничные вены поднимаются по боковой поверхности тел поясничных позвонков и через щели в ножках диафрагмы проникают в грудную полость, где правая восходящая поясничная вена переходит в непарную (v. azygos), a левая – в полунепарную вену (v. hemiazygos). Восходящие поясничные вены в поясничной области анастомозируют с поясничными венами и общими подвздошными венами.

 

Классификация кишечного шва, принципы и техника наложения. Характеристика, патоморфология и требования к кишечному шву.

 

Кишечный шов – собирательное понятие, подразумевающее любые швы, накладываемые на брюшную часть пищевода, желудок, тонкую и толстую кишки.

В стенке пищеварительной трубки обычно различают 4 оболочки:

ü слизистая;

ü подслизистая;

ü мышечная;

ü серозная.

В практической хирургии существует футлярный принцип строения стенок пищеварительного канала, с учетом которого выделяют:

ü наружный футляр, состоящий из серозной и мышечной оболочек;

ü внутренний футляр, образованный слизистой и подслизистой оболочками.

Внутренний и наружный футляры подвижны относительно друг друга.

1. При рассечении стенки пищевода в наибольшей степени сокращается внутренний футляр, поэтому стенку пищевода следует прокалывать косо латерально от серозной оболочки к слизистой.

2. При повреждении стенки желудка в наибольшей степени в стороны от разреза смещается наружный футляр, поэтому сквозь стенку желудка игла также должна проводиться в косом направлении, но косо медиально от серозной к слизистой оболочке.

3. Оба футляра тонкой и толстой кишок сочетано расходятся приблизительно в равной степени, поэтому толщу их стенок следует прошивать строго перпендикулярно.

 

Основные требования, предъявляемые к кишечному шву

1. Герметичность – на основе точной адаптации серозных поверхностей сшиваемых участков. Соединенные поверхности серозной оболочки через 12–14 ч прочно склеиваются между собой, а через 24–48 ч серозные слои прочно срастаются.

2. Гемостатичность – за счет прошивания сосудов подслизистого слоя.

3. Прочность – за счет включения в шов подслизистой оболочки.

4. Стерильность – в шов не захватывается слизистая оболочка.

5. Адаптационность – четкая адаптация одноименных слоев.

6. Для непрерывного шва нужно использовать рассасывающийся материал независимо от того, в качестве наружного или внутреннего ряда он накладывается.

 

Классификация:

По глубине захвата ткани:

ü Серозно-серозный;

ü Серозно-мышечный;

ü Серозно-мышечно-подслизистый;

ü Сквозной.

По стерильности:

ü Чистый (стерильный);

ü Грязный (инфицированный).

По рядности:

ü Однорядный;

ü Двухрядный;

ü Трехрядный.

По особенностям выполнения:

ü Краевой;

ü Вворачивающий.

По способу выполнения:

ü Ручной;

ü Механический;

ü Смешанный.

 

Техника выполнения основных швов

Шов Ламбера

Серозно-мышечный узловой шов: на расстоянии 1 см от края раны иглу с нитью проводят через серозный и мышечный слои и выкалывают на серозной поверхности у края раны. С противоположной стороны раны вкол начинают у края раны, затем иглу проводят через серозно-мышечный слой и выкалывают в 1 см от места вкола, причем слизистая в шов не захватывается.

 

Z-образный шов

Серозно-мышечный узловой шов, состоящий из четырёх стежков, наложенных одной нитью. Первый стежок выполняют на первой стороне кишки; второй стежок – на второй стороне кишки на одной линии с первым стежком; третий стежок – на первой стороне кишки параллельно первому стежку в том же направлении; четвертый стежок – на второй стороне кишки на одной линии с третьим стежком параллельно второму стежку в том же направлении.

 

Кисетный шов (шов Дуайена)

Шов накладывают против часовой стрелки из нескольких серозно-мышечных стежков длиной до 5 мм с малым расстоянием между стежками. Стежки располагают по окружности вокруг воображаемого центра. Первый вкол и последний выкол располагают поблизости один от другого. При затягивании шва центр окружности погружают в него.

 

Шов Шмидена

Непрерывный кишечный шов через все слои, каждый вкол которого начинают со слизистой оболочки: слизистая оболочка – серозная оболочка на одной стороне, слизистая оболочка – серозная оболочка на второй стороне.

 

Шов Мультановского

Непрерывный обвивной кишечный шов через все слои, наиболее часто применяемый для наложения первого ряда швов: серозная оболочка – слизистая оболочка на одной стороне кишки, слизистая оболочка – серозная оболочка – на второй стороне кишки.

 

Шов Пирогова-Матешука

Кишечный шов без захвата слизистой оболочки, узел которого завязывают в просвете кишки.

 

Техника операции

После вскрытия брюшной полости извлекают подвздошную кишку вместе с дивертикулом. Если диаметр дивертикула небольшой, то техника удаления его ничем не отличается от обычной аппендэктомии.

В тех случаях, когда дивертикул широкий и имеет брыжейку, последнюю перевязывают и пересекают, освобождая основание дивертикула.

Затем на кишку накладывают мягкий кишечный жом и производят отсечение дивертикула у его основания или клиновидно иссекают участок подвздошной кишки. Рану кишки ушивают в поперечном направлении к ее оси двухрядным швом. Брюшную полость зашивают наглухо.

 

Прохода

 

Показания:

ü различные заболевания прямой кишки и промежности (неоперабельный рак прямой кишки, травма, стриктура, ректовезикальные, ректовагинальные и ректоуретральные свищи и др.);

ü некроз или перфорация стенки толстой кишки в неподвижной её части, когда резекцию этого участка по каким-либо причинам выполнить невозможно;

ü повреждения или перфорации нисходящей ободочной кишки, когда первичную резекцию ободочной кишки с наложением анастомоза произвести невозможно;

ü кишечная непроходимость, вызванная опухолью левой половины толстой кишки, когда состояние больного не позволяет одномоментно произвести радикальную операцию.

Различают временный и постоянный противоестественный задний проход. Временный противоестественный задний проход накладывают при ранениях прямой кишки для отведения каловых масс с целью создания благоприятных условий для заживления раны. Постоянный противоестественный задний проход накладывают после радикальной операции (экстирпации прямой кишки) при раке и рубцовых сужениях кишки, когда невозможно удалить или реконструировать пораженную часть кишки или восстановить заднепроходное отверстие.

 

Операция Хартманна

Операция была предложена Хартманном в 1922 г. и показана у ослабленных и пожилых больных при раке сигмовидной ободочной кишки или ректосигмоидного её отдела. Суть операции заключается в одномоментной резекции поражённого участка сигмовидной и части прямой кишки с наложением одноствольного противоестественного заднего прохода. Доступ – нижняя срединная лапаротомия. После ревизии брюшной полости производят мобилизацию сигмовидной кишки, а при раке ректосигмоидального отдела мобилизуют и прямую кишку до среднеампулярного отдела. Ножницами рассекают наружный листок брюшины у корня брыжейки по всей длине подлежащей удалению поражённой петли сигмовидной ободочной кишки. Затем кишку отводят кнаружи и рассекают внутренний листок брюшины у корня брыжейки. Вторую и третью сигмовидные артерии пересекают у места отхождения от нижней брыжеечной артерии и перевязывают, при этом должны сохраниться левая ободочная артерия, верхняя ветвь сигмовидной артерии и верхняя прямокишечная артерия. При удалении верхнеампулярного отдела прямой кишки перевязывают и верхнюю прямокишечную артерию. Над поражённым участком сигмовидной кишки и в верхнеампулярном отрезке прямой кишки накладывают кишечные зажимы, между которыми поражённую кишку отсекают скальпелем в пределах здоровых участков и удаляют. Дистальный конец прямой кишки (в ректосигмоидальном отделе) зашивают наглухо непрерывным кетгутовым и одним-двумя рядами узловых шёлковых швов.

Восстанавливают целостность тазовой брюшины сшиванием краёв её над культей прямой кишки. Мобилизованную проксимальную петлю сигмовидной ободочной кишки выводят через отдельный разрез в левой подвздошной области и формируют одноствольный противоестественный задний проход. Париетальную брюшину подшивают к краям кожного разреза отдельными узловыми шёлковыми швами (нити не срезают). В рану проводят мобилизованную петлю сигмовидной ободочной кишки и проводят сигмопексию к париетальной брюшине передней брюшной стенки. Брюшной этап операции заканчивается подшиванием брыжейки сигмовидной кишки к париетальной брюшине узловым кетгутом вдоль бокового канала до места выведения кишки в левую подвздошную область. Лапаротомную рану зашивают послойно. Выведенную петлю ободочной кишки отсекают на расстоянии 2–3 см от уровня кожи. Края кишки через все оболочки подшивают к коже вокруг раны отдельными кетгутовыми швами, формируя противоестественный задний проход.

 

Операция Майдля

Разрез кожи проводят длиной 10–16 см слева, параллельно и на 2 поперечных пальца выше паховой связки. Рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота. По ходу волокон разделяют или рассекают внутреннюю косую и поперечную мышцы живота. Между двумя пинцетами рассекают брюшину. Рану брюшной стенки растягивают крючками и извлекают из брюшной полости петлю сигмовидной кишки. Под кишку через отверстие в ее брыжейке проводят марлевую держалку, которую фиксируют зажимом. Затем рядом узловых швов подшивают париетальную брюшину к коже по краям операционного разреза и приступают к образованию «шпоры». Для этого приводящее и отводящее колена петли на протяжении 4–5 см сшивают рядом узловых серозно-мышечных швов. Извлекают марлевую держалку и кишку подшивают узловыми серозно-мышечными швами к париетальной брюшине. Через несколько дней выведенную петлю кишки вскрывают.

 

Техника операции

Брюшную полость вскрывают верхним срединным разрезом. Излившееся желудочное содержимое удаляют марлевыми салфетками или аспиратором. Затем приступают к осмотру желудка и двенадцатиперстной кишки. Обнаружив место прободения, область расположения язвы ограничивают марлевыми салфетками. Перфорационное отверстие зашивают двумя рядами серозно-мышечных швов (или сначала накладывают шов Шмидена, поверх которого накладывают шов Ламбера).