Операции при раке прямой кишки

Основной метод лечения рака прямой кишки – хирургический. Хирургическое вмешательство может быть радикальным или паллиативным. Объём и метод оперативного вмешательства в значительной мере зависят от гистологической структуры опухоли, её локализации в прямой кишке, наличия или отсутствия метастазов и осложнений, сопровождающих опухолевый процесс.

Паллиативные операции выполняют при наличии противопоказаний к радикальным операциям онкологического и неонкологического порядка. При наличии отдалённых метастазов и отсутствии противопоказаний, целесообразней выполнить паллиативную резекцию прямой кишки. При неудалимых опухолях прямой кишки более целесообразно наложить двуствольный противоестественный задний проход.

 

Радикальные операции

Выбор метода радикальной операции при раке прямой кишки определяется главным образом расстоянием опухоли от заднепроходного отверстия. При локализации опухоли на расстоянии менее 6–7 см от заднего прохода прибегают к брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки. Расположение опухоли на расстоянии более 6–7 см от заднего прохода делает возможным выполнение сфинктеросохраняющих операций (брюшно-анальная резекция с низведением сигмовидной кишки). При расположении опухоли выше 10–12 см от заднего прохода целесообразна передняя резекция прямой кишки. Операцию Хартманна (обструктивную резекцию прямой кишки) производят при расположении опухоли выше 10–12 см от заднего прохода и невозможности выполнения по тем или иным причинам передней резекции прямой кишки.

Т.о., при раке прямой кишки можно выделить два типа радикальных операций.

Сфинктеросохраняющие операции:

1. передняя резекция прямой кишки показана при раке верхнеампулярного и ректосигмоидного отделов (нижняя граница опухоли располагается на 10 см выше прямокишечно-заднепроходной линии);

2. брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной кишки - выполняют при раке средне- и верхнеампулярного отделов.

Сфинктеронесохраняющие операции:

1. брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки выполняется при раке нижнеампулярного отдела (нижняя граница опухоли располагается на расстоянии до 6 см от прямокишечно-заднепроходной линии);

2. обструктивная резекция прямой кишки (операция Хартманна) проводится при опухолевом поражении верхнеампулярного и ректосигмоидного отделов (нижняя граница опухоли находится на расстоянии 10–12 см выше прямокишечно-заднепроходной линии).

 

Операция Кеню-Майлса (брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки) заключается в удалении всей прямой кишки и части сигмовидной ободочной кишки с наложением одноствольного противоестественного заднего прохода в левой половине подвздошной области. Операция состоит из двух этапов – брюшного и промежностного. Брюшной этап операции выполняют из нижней срединной лапаротомии. Перевязывают и пересекают нижнюю брыжеечную артерию (и вену) ниже отхождения от нее левой ободочнокишечной артерии, рассекают брыжейку сигмовидной кишки, а саму кишку перевязывают. Мобилизуют сигмовидную и прямую кишки. Сигмовидную кишку перевязывают и выводят в левой подвздошной области на брюшную стенку, формируя противоестественный задний проход. Рану брюшной стенки зашивают. Переходят к промежностному этапу. Вокруг заднего прохода накладывают и затягивают кисетный шов. На расстоянии 2–3 см от заднего прохода окаймляющим разрезом рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, пересекают заднепроходно-копчиковую связку и мышцы, поднимающие задний проход. Завершив мобилизацию прямой кишки, ее удаляют. Промежностную рану зашивают, оставляя дренаж в пресакральном пространстве.

 

При брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением сигмовидной, нисходящей или поперечной ободочной кишки производят нижнюю срединную лапаротомию. Мобилизуют прямую, сигмовидную и нисходящую ободочную кишки. Рану брюшной стенки зашивают. После растяжения заднего прохода стенку кишки рассекают по прямокишечно-заднепроходной линии и отсепаровывают слизистую оболочку до верхнего края анального канала, перфорируют мышечную оболочку прямой кишки над анальным каналом и отсекают прямую кишку. Низводят прямую и сигмовидную ободочную кишки через задний проход и отсекают сигмовидную ободочную кишку на уровне, определенном при брюшном этапе операции. Края низведенной кишки фиксируют по окружности анального канала.

 

Переднюю резекцию прямой кишки выполняют из нижней срединной лапаротомии. После мобилизации прямой кишки ее пересекают на 4–5 см ниже опухоли. Пересекают сигмовидную ободочную кишку (удаляя тем самым подлежащий резекции участок кишки) и накладывают анастомоз между сигмовидной ободочной кишкой и культей прямой кишки.

Операцию Хартманна (Гартманна) выполняют из нижней срединной лапаротомии. Мобилизуют сигмовидную и прямую кишки. Пересекают прямую кишку ниже опухоли, культю кишки ушивают. Отсекают пораженный отдел кишки и накладывают одноствольный противоестественный задний проход в левой подвздошной области.