Операция аппендэктомия. Оперативные доступы к червеобразному отростку и способы его выделения

 

Удаление червеобразного отростка впервые было выполнено в 1884 г. Кренляйном в Германии. В 1886 г. Фиц описал симптомы острого воспаления червеобразного отростка и рекомендовал срочную операцию; он же предложил термин «аппендицит».

 

Доступы при аппендэктомии

При аппендэктомии и операциях на слепой кишке чаще применяют косой переменный разрез Волковича-Дьяконова-Мак-Бурнея. Этот разрез, длиной 8–10 см, проводят через точку Мак-Бурнея, расположенную между наружной и средней третью линии, соединяющей пупок с правой передней верхней остью подвздошной кости, перпендикулярно этой линии. Одна треть разреза должна располагаться выше, две трети – ниже указанной линии. Длина разреза должна быть достаточна, чтобы обеспечить широкий доступ. Чрезмерное растягивание раны крючками травмирует ткани и способствует нагноению.

Этот доступ имеет следующие преимущества:

ü его проекция соответствует положению слепой кишки и червеобразного отростка;

ü мало повреждаются нервы брюшной стенки;

ü он даёт меньший процент послеоперационных грыж.

 

Параректальный разрез Леннандера проводят вертикально на 1 см кнутри от наружного края правой прямой мышцы живота в нижней трети, длиной 8–10 см, с таким расчетом, чтобы середина разреза соответствовала linеа biiliaca. После рассечения передней стенки влагалища прямой мышцы последнюю тупо выделяют и крючком оттягивают влево. Затем рассекают заднюю стенку влагалища прямой мышцы вместе с брюшиной. При выполнении этого разреза следует избегать ранения межреберных нервов и подвздошно-подчревного нерва. Если в нижнем углу раны обнажаются нижние надчревные сосуды, то их необходимо перевязать.

 

Нижняя поперечная лапаротомия по Пфаненштилю

Несколько изогнутый книзу поперечный разрез проводят по кожной складке на 2–3 поперечных пальца над симфизом лонной кости от наружного края одной прямой мышцы живота до наружного края другой мышцы. Затем рассекают передние листки влагалища мышцы с обеих сторон и тупо отпрепаровывают кверху и книзу и отсекают от белой линии. Обе прямые мышцы отодвигают в стороны. На этом уровне нет заднего листка влагалища прямой мышцы живота, так что для проникновения в брюшную полость остается продольно вскрыть только поперечную фасцию и париетальную брюшину. Разрезы в слоях перед и сзади прямой мышцы живота проходят перпендикулярно друг другу, в результате чего получается очень прочный рубец.

В неясных случаях, а также при клинической картине перитонита используют нижнююсрединную лапаротомию.

Вскрыв брюшную полость, приступают к поиску слепой кишки. Обычно положение слепой кишки соответствует подвздошной ямке. Червеобразный отросток находят у места схождения трех продольных лент.

Существует антеградный и ретроградный способы выделения червеобразного отростка.

Антеградный способ

Вблизи от верхушки червеобразного отростка на его брыжейку накладывают зажим и подтягивают его кверху. Брыжейку отростка перевязывают и рассекают между последовательно накладываемыми зажимами Кохера, начиная от верхушки к основанию. После этого вокруг основания культи отростка накладывают кисетный шов. Вслед за этим на основание отростка накладывают раздавливающий зажим и по образовавшейся борозде перевязывают его кетгутовой лигатурой и дистальнее места перевязки отросток вновь пережимают зажимом и пересекают между лигатурой и зажимом.

Культю смазывают йодом и погружают в просвет слепой кишки при одновременном затягивании кисетного шва. Для укрепления погруженной инфицированной культи аппендикулярного отростка поверх кисетного шва, как правило, накладывают ещё Z-образный шов. Убедившись в полной герметичности швов и отсутствии кровотечения из брыжейки, слепую кишку опускают в брюшную полость и рану брюшной стенки послойно ушивают.

Нередко верхушка червеобразного отростка фиксирована сращениями к задней брюшной стенке, что затрудняет его выведение в рану. B таком случае производят аппендэктомию ретроградным способом. Слепую кишку выводят в рану и находят основание червеобразного отростка. У основания отростка через его брыжейку проводят диссектор, которым заводят толстую нитку-держалку для извлечения отростка из глубины. На стенку слепой кишки накладывают кисетный шов, отросток, захваченный зажимом, пересекают, концы его смазывают йодом. Культю отростка погружают кисетным и Z-образными швами. После этого, подтягивая за зажим, наложенный на червеобразный отросток, находят брыжейку и поэтапно пересекают её. Для мобилизации отростка, расположенного ретроперитонеально, рассекают пристеночную брюшину кнаружи от слепой кишки, отводят её кнутри и обнажают червеобразный отросток.