Б. За динамікою розкриття шийки матки

	Гіподинаміка	Норма	Гіпердинаміка
1. Латентна фаза (тривалість)	>	7,5 годин (5)	<
(згладжування шийки матки, темпи розкриття до 3—4 см)	0,35 см/год
2. Активна фаза (тривалість)	>	2—3 годин (1—1,5)	<
(темпи розкриття від 4 до 8 см)	1,5 см/год (2)
3. Фаза уповільнення (тривалість)	>	1,5—2 годин (1—1,5)	<
(темпи розкриття від 8 до 10 см)	1,0 см/год (1,5)
Тривалість 1 періоду	>18(14)	10—12 (6—7)	<4

Примітка: У дужках надані цифри для повторнонароджуючих.

Прелімінарний період спостерігається в 33% вагітних при терміні вагітності 38—40 тижнів. Нормальний прелімінарний період характеризуєт­ься нечастими, слабкими переймоподібними болями в низу живота й у попе­реку, що виникають на тлі нормального тонусу матки. Тривалість його може досягати 6—8 годин. Зріла шийка матки діагностується в 87% жінок.

Патологічний прелімінарний період характеризується болісними, пере­міжними за силою і відчуттям переймами, що виникають на тлі підвищеного тонусу матки. Перейми по силі і частоті подібні пологовим, але не приводять до структурних змін і розкриття шийки матки. Перейми стомлюють вагітну, призводять до порушення добового ритму сну і загальної активності. Три­валість патологічного прелімінарного періоду складає більш 8—12 годин.

Для патологічного прелімінарного періоду характерна недостатня про­дукція гормонів фетоплацентарного комплексу, зниження активності симпа­тичної ланки симпатоадреналової системи, зменшення накопичення серо­тоніну в крові вагітної. Патологічна імпульсація з рецепторів статевих органів призводить до розвитку функціональних змін у ЦНС і порушення координації скорочень поздовжніх і циркулярних шарів міометрія.

Для корекції застосовують спазмолітики (но-дша, баралгін), аналгетики (промедол 2%—1,0 п/шк, трамал 15—20 мг на ніч), холінолітики (апрофен 25 мг, піпольфен), при стомленні вагітної — ГОМК 50—60 мг/кг. Для термінової підготовки шийки матки до пологів використовують препарати ПГ Ег (простенон, дінопрост, препиділ-гель) у шийку матки.

Препарати окситоцинового ряду протипоказані через небезпеку посилення спастичного скорочення циркулярних м'язів шийки і нижнього сегмента матки.

При патологічному прелімінарному періоді існує велика небезпека роз­витку дискоординованої пологової діяльності.

Слабкість пологової діяльності — це стан, при якому інтенсивність, три­валість і частота перейм недостатні, а тому згладжування, розкриття шийки

 

матки і просування плода при його відповідності з розмірами таза йде уповільненими темпами.

Етіологія СПД — як результат недостатності імпульсів, що викликають, підтримують і регулюють скоротливу діяльність матки, так і нездатність мат­ки сприймати ці імпульси.

Патогенетичні моменти:

1. Зниження рівня естрогенів і підвищення вмісту прогестерону;

2. Недостатня продукція окситоцину, простагландинів, серотоніну, аце­
тилхоліну та інших тономоторних медіаторів;

3. Висока активність ферментів окситоцинази, кінази, холінестерази, мо-
ноаміноксидази і т. п.;

4. Зниження інтенсивності окислювально-відновних процесів і порушен­
ня процесу споживання кисню в міометрії;

5. Недостатнє накопичення макроергів — актоміозину, фосфокреатиніиу,
глікогену;

6. Стомлення м'яза і перехід на анаеробний шлях окислювання
(глікогеноліз-лактат, піруват);

7. Зменшення концентрації окситоцинових та простагландинових рецеп­
торів.

Розрізняють первинну і вторинну слабкість пологової діяльності. Первин­ною — називають слабку родову діяльність, що виникає на самому початку пологів і триває протягом періоду розкриття, може продовжуватись і до кінця пологів. СПД, що виникає після періоду тривалої регулярної пологової діяль­ності і виявляється в характерних ознаках, зазначених вище, називають вто­ринною.

Слабкість потуг характеризується їхньою недостатністю внаслідок слаб­кості м'язів черевного преса і стомлення (інфантилізм, ожиріння, грижі, пе­реповнений сечовий міхур). У практичному акушерстві слабкість потуг відносять звичайно до вторинної слабкості пологової діяльності Дуже часто тривалі пологи, обумовлені іншими видами аномалій пологової діяльності, помилково відносять до слабкості.

Діагноз слабкості пологової діяльності можна поставити протягом 4—6 годин клінічного спостереження та протягом 2-х годин при можливості гісте-рографії.

Лікування

1. Історично: хінін, пахікарпін, серотонін, прозерин, ізоверин 5% — 1 мл
— гангліоблокатор. В наш час ці препарати вже не застосовуються.

Сьогодні:

2. Окситоцин (дезаміноокситоцин чи сандост, сандопард 25—50 ЕД)
(тільки в активній фазі) чи препарати, що містять оситоцин (пітуїтрин,
гіфотоцин, мамофізин);

 

3. Простагландин Р2 (ензапрост Р, дінопрост, простий Р2) 5 мг в/в на
глюкозі (після 4 см розкриття шийки матки);

4. Простагландин Е2 (дінопростон, простий Е2, простармон Е, ензапрост-І)
0,5 мг — таблетки, амп. 5 мл (до 4 см розкриття шийки матки);

5. В-адреноблокатори (обзидан, анаприлін) 5 мг/400 мл фіз. розчину;

6. Апрофен(1% — Імл) периферичний і центральний М- і Н-холінолітик
— розслаблює шийку матки, підсилює маткові скорочення;

7. Застосування озонованих трансфузійних середовищ.

8. Кесарів розтин при поєднанні слабкості пологової діяльності та гіпоксії
плода.

Дискоординована пологова діяльність. Частота 1—3%.

Спостерігається відсутність координованих скорочень між різними відділами матки (правої-лівої, верхніми і нижніми відділами, порушення ко­ординації між ділянками матки аж до фібріляції і тетанусу). Розвивається звичайно в 1 періоді пологів до розкриття 5—6 см.

Причини — аномалії розвитку, порушення іннервації внаслідок перенесе­них абортів, запалень, пухлини.

Несприятливе тло — відсутність підготовки всіх структур (незріла шийка, міграція "водія ритму").

В основі патогенезу лежить порушення функціональної рівноваги вегета­тивної нервової системи:

- зниження функції симпатоадреналової і перевага тонусу парасимпа­
тичної (холінергічної) підсистем;

- перезбудження обох відділів;

- перезбудження тільки холінергічної частини.

Але у всіх випадках порушується синхронізація скорочення і розслаблен­ня міометрія, причому має місце співпадання піків скорочення. Зникають періоди загальної релаксації матки, порушується правило потрійного низхідного градієнту.

У результаті — неадекватне підвищення тонусу, зміна ритму, частоти пе­рейм, укорочення діастоли, посилення болю за рахунок залишкового скуп­чення крові в міжворсинчатому просторі.

Основні клінічні симптоми:

1) болючі, нерегулярні перейми, що іноді мають постійний характер;

2) передлегла частина рухлива, але може бути і фіксованою;

3) плоский плодовий міхур;

4) передчасне чи раннє відходження вод;

5) симптом Шикеле (скорочення країв шийки матки під час перейми);

6) форма матки часто — вузький овоїд зі спастичним кільцем.
Результат неусунутої дискоординації пологової діяльності:

- розриви шийки матки і піхви;

 

- затяжний плин пологів при, здавалося б, сильній пологовій діяльності;

- порушення біомеханізму пологів;

- гіпоксія плода і пологова травма новонародженого.

І все це — при повній клінічній відповідності розмірів плода і таза матері.

Лікування

Родостимулююча терапія окситоцином, простагландинами й іншими уте-ротоніками при дискоординованій родовій діяльності категорично проти­показана, інакше можливе настання тетанусу матки.

Основними компонентами лікування ДРД є:

1. Спазмолітики(но-шпа, баралгін);

2. Холінолітики(діпрофен, ганглерон);

3. Анестетики (трамал, трамадол, промедол, морфіноподібні препарати);

4. В-адреноміметики (патусистен інтрапартал, алупент, рітодрин, бри-
каніл);

5. Вітаміни;

6. Психотерапія, електроаналгезія, епідуральна анестезія, седуксен, ре-
ланіум, наркоз;

7. Медикаментозний сон-відпочинок;

8. Перидуральна анестезія;

9. Амніотомія;

10. Кесарів розтин.

Надмірно сильна пологова діяльність (швидкі і стрімкі пологи) — гіпердинамічна дисфункція СДМ

Умовно до стрімких пологів відносять їхню тривалість до 3 годин, до швидких — А —6 годин.

Стрімкі пологи небезпечні для матері і плода не тільки через акушерсь­кий травматизм (розриви пологових шляхів, гіпоксично-травматичні ушкод­ження немовляти), але і тим, що їх дуже важко коригувати.

Виділяють три основні варіанти стрімких пологів:

1. "Вуличні пологи" (швидкі і безболісні);

2. При істміко-цервикальній недостатності;

3. Як варіант гіпертонічної дисфункції СДМ (частота перейм >5, трив.
120—150 сек до тетанусу).

Причини:

- надмірно сильний вплив на міометрій біологічно активних речовин (БАР)
— гіперрецепторні поля чи каскадний викид БАР при одномоментному
відходженні великої кількості навколоплідних вод при багатоводді

- переміщення водія ритму в центр дна чи середину тіла матки;

- надмірне виділення ендогенного окситоцину;

- ЩН (особливо після зняття циркулярного шва з шийки матки);

- ятрогенні причини (недотримання правил родостимуляції — великі до­зи утеротоників чи застосування препаратів, потенціюючих дію один одного).

Лікування: "гострий токоліз" (партусистен, гініпрал, фенотерол), ба­ралгін, но-шпа, папаверін, атропін, метацин, положення на боку, протилеж­ному позиції плода.

V. План організації заняття

 

Організаційний момент	2 % навчального часу
Мотивація теми	3 % " "
Контроль вихідного рівня знань	30 % " "
Самостійна робота студентів під контролем викладача	30 % " "
Контроль остаточного рівня знань	20 % " "
Оцінка знань студентів	10% " "
Узагальнення викладача, завдання додому	5 % " "

VI. Основні етапи заняття

А. Підготовчий — мотивація теми, контроль початкового рівня базових знань, завдання для самостійної роботи (СР).

Б. Основний — СР студентів під контролем викладача. Група поділяється на 2 частини, одна з них (А —5 студентів) отримує завдання до СР в передпо-логовій палаті і в пологовому залі. Студенти другої підгрупи в цей час розв'язують завдання (ситуаційні задачі, опрацьовують на фантомі моменти біомеханізму пологів). Далі підгрупи обмінюються завданнями, роботу кон­тролює викладач.

В. Заключний — контроль засвоєння матеріалу шляхом розв'язування за­дач, виступів студентів про виконану роботу. Викладач робить узагальнення, оцінює роботу кожного студента, робить зауваження з оцінкою знань сту­дентів, дає завдання додому.

VII. Методичне забезпечення

Місце проведення заняття: навчальна кімната (з аналізом історії пологів, які ускладнилися слабкістю пологової діяльності), пологовий зал (з діагнос­тикою слабкості пологової діяльності методом кардіотокографії). Ма­теріальне обладнання: історії пологів, роділлі в пологовому залі, медикамен­тозні засоби, кардіотокограф, акушерський стетоскоп.

Контрольні запитання та завдання

1. Класифікація аномалій пологової діяльності.

2. Етіологія аномалій пологової діяльності.

 

3. Основні методи діагностики слабкості пологової діяльності.

4. На яких принципах грунтується лікування слабкості пологової діяль­
ності?

5. Які основні причини вторинної слабкості пологової діяльності?

6. Чим зумовлена надмірна пологова діяльність?

7. Що таке дискоординована пологова діяльність?

8. Які ускладнення для матері можливі при слабкості пологової діяль­
ності?

9. Які ускладнення для матері можливі при надмірній пологовій діяль­
ності?

10. Які ускладнення можливі в пологах при дискоординованій пологовій
діяльності?

11. Які протипоказання для призначення тономоторних препаратів при
лікуванні первинної слабкості пологової діяльності?

12. Чим виключається надмірна пологова діяльність?

13. Профілактика аномалій пологової діяльності?

Завдання для самостійної роботи студентів

1. Розпишіть тактику лікування слабкості пологової діяльності при ба­
гатоводді.

2. Вкажіть темп розкриття шийки матки у вперше- та повторнонароджу-
ючих.

3. Поставте діагноз первинної і вторинної слабкості пологової діяль­
ності, складіть план подальшого розродження.

4. Робота з навчальною літературою при низькому вихідному рівні
знань.

5. Складіть ситуаційну задачу

Ситуаційні задачі для оцінки остаточного рівня знань студентів

1. Повторнонароджуюча, 30 р., пологи тривають 20 год. Останні 50 хв
голівка плода знаходиться в порожнині малого таза. Потуги слабкі, через 2—
4 хв. по 25—30 сек. Серцебиття плода приглушене, 160 уд/хв., ритмічне. Без­
водний період 2 години. При внутрішньому акушерському обстеженні:
відкриття вічка матки повне. Голівка плода у вузькій частині порожнини таза.
Стрілоподібний шов у правому косому розмірі. Мале тім'ячко біля лона зліва.
Діагноз. Що робити?

2. Пологи другі. Вагітність 40 тижнів. Перейми почались 18 годин тому,
тоді ж відійшли навколоплідні води. Розміри таза нормальні. Серцебиття
плода — 148 ударів за хвилину, передлежить голівка, притиснута до входу в
малий таз. Стан роділлі задовільний, але скаржиться на втому. При
внутрішньому дослідженні — відкриття шийки матки 5—6 см, плідний міхур
відсутній. Поступово перейми стають слабкими, короткими.

Діагноз. Яку патологію слід було передбачити через 8—10 годин перейм? Що робити?

Тести

1. Слабкість пологової діяльності характеризується: А. Порушенням ритму скорочень матки; В. Послабленням або надмірним посиленням перейм; С. Наявністю судомних скорочень матки;

Д. Відсутністю координації скорочень між правою та лівою полови­ною матки, верхніми та нижніми її відділами; Е. Нічим з перерахованого.

' 2. При дискоординованій пологовій діяльності спостерігається: А. Порушення ритму скорочень різних відділів матки; В. Дистоція шийки матки; С. Гіпертонус нижнього сегмента; Д. Усе перераховане; Е. Ніщо з вказаного.

3. Які можливі ускладнення ДПД:

А. Передчасне відходження навколоплідних вод;

В. Дистоція і набряк шийки матки;

С. Формування плоского плідного міхура;

Д. Зміна параметрів скоротливої діяльності матки; _х

Е. Усе перераховане.

4. Показаннями до кесаревого розтину при патологічному перебігу пре­
лімінарного періоду є:

А. Хронічна гіпоксія плода;

В. "Незрілість" шийки матки у жінки з переношеною вагітністю;

С. Переношування вагітності;

Д. Усе перераховане;

Е. Ніщо із перерахованого.

5. Особливості нормального прелімінарного періоду:

А. Нерегулярні, неболючі перейми протягом не більше 6 год, які пе­реходять у регулярну пологову діяльність; В. Режим сну не порушується; С. "Дозрівання" шийки матки; Д. Передчасний розрив плідного міхура.

6. Стимуляція пологової діяльності показана при:
А. Первинній слабкості пологової діяльності;
В. Дискоординована пологова діяльність;

С. Вторинній слабкості пологової діяльності;

Д. Патологічному перебігу прелімінарного періоду.

 

7. Лікування первинної слабкості пологової діяльності передбачає: А. Внутрішньовенне краплинне введення окситоцину; В. Застосування спазмолітиків; С. Внутрішньовенне краплинне введення простагландинів з оксито-

цином; Д. Створення глюкозо-вітаміно-гормонально-кальцієвого фону.

Завдання для позаауд шпорної роботи

1. Нові методи лікування аномалій пологової діяльності (реферат).

2. За матеріалами пологового будинку за рік вивчити види аномалій по­
логової діяльності.

3. За матеріалами пологового будинку вивчити частоту операції кесаре­
вого розтину з приводу аномалій пологової діяльності.

РЕКОМЕНДОВАНА ЛІТЕРАТУРА

Основна:

1. Степанківська Г.К., Мжайленко О. Т. Акушерство. — К., 2000.

Додаткова:

1. Ариас Ф. Беременность и родьі вьісокого риска: Пер. с англ. — М.: Медицина,
1989.

2. Аномалии родовой деятельности //Неотложньїе состояния в акушерстве и ги-
некологии/ Под ред. Г.К. Степанковской, Б.М. Венцковского. — К.: Здоров'я,
2000.

3. Дуда И.В. Нарушения сократительной деятельности матки. — Минск, Бела-
русь, 1989.

4. Сидорова И.С. Физиология и патология родовой деятельности. — М.: МЕД-
прес, 2000.

5. Карат Ю.М. Диагностика сократительной деятельности матки в родах. —
М.: Медицина, 1982.

ВУЗЬКИЙ ТАЗ